支艷玲 王 忠

（內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科，內(nèi)蒙古 呼和浩特， 010017）

1重度顱腦損傷（severe traumatic brain injury，sTBI）是創(chuàng)傷患者死亡和致殘的主要原因，因其可導(dǎo)致嚴(yán)重的繼發(fā)性顱腦損傷、腦缺血、腦缺氧、腦水腫，從而導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，盡管進(jìn)行了積極的治療，但有些患者的顱內(nèi)壓仍然居高不下，這種情況稱之為難治性顱內(nèi)高壓（refractory intracranial hypertension，RICH），它與腦血流損傷、腦氧合功能下降和腦細(xì)胞能量代謝障礙相關(guān)，繼而引發(fā)腦缺氧、腦細(xì)胞線粒體功能障礙和腦細(xì)胞死亡的惡性循環(huán)。目前，顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房（neurosurgical intensive care unit，NSICU）已被常規(guī)應(yīng)用，通過(guò)使用顱內(nèi)壓（intracranial pressure，ICP）監(jiān)測(cè)聯(lián)合近紅外組織血氧監(jiān)測(cè)（near infrared spectroscopy，NIRS）技術(shù)，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)ICP及局部腦氧飽和度（regional cerebral oxygen saturation，rScO）的變化，及時(shí)了解顱內(nèi)壓升高和腦組織缺氧情況。本研究探討sTBI患者在持續(xù)ICP及rScO監(jiān)測(cè)下，不同頭位下顱內(nèi)壓及腦氧飽和度的變化，顱內(nèi)壓及腦氧飽和度監(jiān)測(cè)的護(hù)理體會(huì)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年4月～2021年8月內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科NSICU收治的40例sTBI患者，給予顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)及腦氧飽和度監(jiān)測(cè)，觀察不同頭位時(shí)，顱內(nèi)壓及腦氧飽和度的變化。40例sTBI患者中，男26例，女14例；年齡14～80歲，平均年齡（53.2±11.4）歲；入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分（glasgow coma score，GCS ）4～8分，平均GCS（6.1±2.6）分；24例為腦挫裂傷合并腦內(nèi)血腫，9例為腦挫裂傷合并硬膜下血腫，7例為腦挫裂傷合并硬膜外血腫。本研究所有患者家屬均簽署知情同意書，本研究通過(guò)內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①有顱腦損傷病史和重度顱腦損傷的臨床癥狀、體征和影像學(xué)表現(xiàn)的完整資料；②首次因顱腦損傷事件使用rScO監(jiān)測(cè)；③患者家屬同意進(jìn)行rScO監(jiān)測(cè)；④年齡14～80歲，GCS評(píng)分4～8分的重度顱腦損傷患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙側(cè)瞳孔散大，固定，GCS評(píng)分3分；②休克或嚴(yán)重低氧血癥的多發(fā)創(chuàng)傷患者；③患有其他嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病，如尿毒癥、肝硬化、充血性心力衰竭和肺水腫等；④妊娠、哺乳期患者。

1.3 方法

1.3.1 ICP監(jiān)測(cè)及護(hù)理

本研究通過(guò)采用分為腦實(shí)質(zhì)內(nèi)型和腦室內(nèi)型兩種ICP監(jiān)測(cè)探頭的美國(guó)強(qiáng)生柯德曼（Codman）有創(chuàng)ICP監(jiān)護(hù)儀系統(tǒng)。腦實(shí)質(zhì)內(nèi)型一般將ICP監(jiān)測(cè)探頭置于腦組織內(nèi)3 cm；而腦室內(nèi)型則是將ICP監(jiān)測(cè)探頭通過(guò)額角體表切口穿刺置于側(cè)腦室內(nèi)，額部發(fā)際內(nèi)2.5 cm距中線旁2.5 cm處位置一般被選擇為切口穿刺點(diǎn)。兩種ICP監(jiān)測(cè)探頭均在手術(shù)后連續(xù)監(jiān)測(cè)7 d。因?yàn)椴煌幕颊哌M(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，共享一個(gè)主機(jī)，要求記錄每個(gè)患者的調(diào)零參考值，腦實(shí)質(zhì)內(nèi)型監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，連接導(dǎo)線穿出頭皮處，縫線縫合固定，其余部分要用貼膜固定在頭皮敷料上，切忌扭曲和打折。腦室內(nèi)型顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)系統(tǒng)除了監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓數(shù)值，還具有引流腦脊液的作用，要求保持整個(gè)引流系統(tǒng)的密閉性，檢查接口是否存在腦脊液滲漏現(xiàn)象，更換敷料及引流袋時(shí)，嚴(yán)格無(wú)菌操作，如果發(fā)現(xiàn)頭部切口愈合不良、滲液現(xiàn)象，及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行切口處理，必要時(shí)重新縫合。每日觀察記錄引流液顏色及量的變化，進(jìn)行腦脊液常規(guī)、生化化驗(yàn)及細(xì)菌培養(yǎng)。ICP主要維持在＜20 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），ICP值超過(guò)20 mm Hg，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，腦室內(nèi)型ICP監(jiān)測(cè)的患者若ICP值增高，則可通過(guò)開放腦脊液外引流來(lái)降低ICP；而腦實(shí)質(zhì)內(nèi)型ICP監(jiān)測(cè)的患者則可根據(jù)ICP數(shù)值的大小，通過(guò)甘露醇和高滲鹽水等脫水藥物來(lái)調(diào)節(jié)ICP；對(duì)于IC≥40 mm Hg的嚴(yán)重患者，其在進(jìn)行脫水治療后都需要立即進(jìn)行顱腦CT復(fù)查來(lái)判斷顱內(nèi)情況，有顱內(nèi)出血或者ICP居高不下等符合手術(shù)治療指征的患者需行顱內(nèi)血腫清除術(shù)或去骨瓣減壓術(shù)等二次手術(shù)治療。

1.3.2 rScO監(jiān)測(cè)及護(hù)理

本研究使用近紅外腦組織血氧監(jiān)測(cè)儀（生產(chǎn)企業(yè)：蘇州愛琴生物醫(yī)療電子有限公司，型號(hào)：EGOS-600）監(jiān)測(cè)rScO?；颊呷⊙雠P位，用75%酒精消毒皮膚后，在兩側(cè)前額部發(fā)際前緣并且距眉弓上1～2 cm處，將監(jiān)測(cè)探頭的電極片傳感器置入其中。紅外射線由這些電極片內(nèi)的傳感器發(fā)出并進(jìn)入顱骨，rScO則是通過(guò)計(jì)算反射紅外光的信號(hào)值間接得到的。

操作過(guò)程中要求與皮膚貼合嚴(yán)密，不留空氣，周圍用貼膜固定牢靠，避免脫落，傳導(dǎo)線容易損傷，尤其接頭處不能打折彎曲?；颊哳^部正中位，避免頸部彎曲或過(guò)伸，在監(jiān)測(cè)過(guò)程當(dāng)中，若患者出現(xiàn)rScO絕對(duì)值≤50%或rScO較基線水平降低≥15%等變化，首先檢查氣道通暢情況，有痰及時(shí)吸出，同時(shí)報(bào)告醫(yī)生，必要時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)[增加吸入氧濃度，一般對(duì)患者采取吸入100%純氧5 min的氧沖擊療法，并且同時(shí)觀察rScO變化。如果隨著吸入的氧流量增加，rScO也跟著增加，那么就可以在保持rScO不變的情況下逐漸緩慢減少患者吸入的氧流量。其他方法包括使患者的動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO）和患者的呼氣末正壓增加等]來(lái)提高動(dòng)脈氧飽和度。根據(jù)中心靜脈壓（central Venous Pressure，CVP）監(jiān)測(cè)，判斷是否出現(xiàn)血容量不足，若有則給予補(bǔ)液治療。如果檢驗(yàn)者發(fā)現(xiàn)患者血紅蛋白（hemoglobin，Hb）較低，即時(shí)報(bào)告給醫(yī)生，必要時(shí)通過(guò)給予患者輸血治療來(lái)提高Hb，從而改善患者的貧血癥狀；若患者出現(xiàn)體溫升高，可給予冰袋冷敷或酒精擦拭等物理降溫治療；同時(shí)對(duì)于煩躁不安無(wú)法平靜的患者可使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑（咪唑安定，右美托咪定，丙泊酚等），降低腦代謝。

1.4 觀察指標(biāo)

對(duì)患者進(jìn)行顱內(nèi)壓和腦氧飽和度監(jiān)測(cè)，將其床頭依次抬高0°、30°和60°，每種頭位均保持15 min，然后觀察記錄三種不同頭位下ICP，rScO數(shù)值，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 頭位抬高不同角度時(shí)ICP及rScO2比較

40例患者完成ICP及rScO監(jiān)測(cè)，其中僅1例出現(xiàn)顱內(nèi)穿刺道損傷并有出血發(fā)生，因?yàn)槌鲅枯^少，所以對(duì)其進(jìn)行保守治療后少量血腫都已被吸收。在腦室型ICP監(jiān)測(cè)中有2例出現(xiàn)顱內(nèi)感染，在對(duì)其進(jìn)行拔管并加強(qiáng)抗炎治療后緩解。床頭抬高不同度數(shù)時(shí)，顱內(nèi)壓及腦氧飽和度發(fā)生變化，其中頭位保持在0°時(shí)，其顱內(nèi)壓最高，腦氧飽和度最低。將患者的頭位抬高30°及60°時(shí)，其顱內(nèi)壓下降明顯，腦氧飽和度明顯升高。三組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。組間比較采用兩兩比較檢驗(yàn)，ICP平均值0°與30°比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=3.132，＜0.05）。0°與60°比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=5.552，＜0.05）。30°與60°比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=2.420，＞0.05）。rScO平均值0°與30°比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=3.381，＜0.05）。0°與60°比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=5.142，＜0.05）。30°與60°比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=1.761，＞0.05）。見表1。

2.2 頭位抬高度數(shù)與rScO2、ICP平均值的相關(guān)性分析

對(duì)40例患者頭位抬高度數(shù)與rScO、ICP平均值進(jìn)行相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，頭位抬高度數(shù)與ICP具有負(fù)相關(guān)關(guān)系，與rScO呈正相關(guān)關(guān)系，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。見表2。

3 討論

目前，國(guó)外NSICU對(duì)重度顱腦損傷患者采用的多模態(tài)腦功能監(jiān)測(cè)（multimodality monitoring，MMM）包括腦組織氧分壓（brain tissue oxygen partial pressure，PbtO）、ICP監(jiān)測(cè)、rScO監(jiān)測(cè)、腦灌注壓（cerebral perfusion pressure，CPP）和腦微量透析（cerebral microdialysis，CM）以及腦電監(jiān)測(cè)技術(shù)等等。而ICP監(jiān)測(cè)是MMM中最基礎(chǔ)并且是最主要的一種監(jiān)測(cè)方法，尤其是在sTBI患者中，ICP監(jiān)測(cè)的功能目前已經(jīng)得到大家的廣泛共識(shí)并且其應(yīng)用廣泛。在美國(guó)和中國(guó)的顱腦外傷救治指南以專家共識(shí)中，均明確表明將ICP監(jiān)測(cè)推薦用于指導(dǎo)sTBI患者的治療。目前普遍認(rèn)為，即使對(duì)患者進(jìn)行了ICP監(jiān)測(cè)控制，也應(yīng)繼續(xù)監(jiān)測(cè)患者的腦組織氧合情況，了解患者腦組織缺氧情況。rScO監(jiān)測(cè)就是一種方便實(shí)用并且能夠?qū)崟r(shí)、直接準(zhǔn)確地反映局部腦組織氧供與氧耗動(dòng)態(tài)平衡情況的一種無(wú)創(chuàng)、實(shí)時(shí)、連續(xù)監(jiān)測(cè)的手段，rScO監(jiān)測(cè)可以實(shí)時(shí)、直接準(zhǔn)確地提示sTBI患者繼發(fā)性腦損傷導(dǎo)致的腦組織缺氧的發(fā)生。當(dāng)對(duì)患者進(jìn)行rScO監(jiān)測(cè)時(shí)，有發(fā)生rScO的絕對(duì)值或相對(duì)值有下降的表現(xiàn)，則表明該監(jiān)測(cè)區(qū)域有腦組織缺氧或低CPP的發(fā)生，應(yīng)當(dāng)即時(shí)對(duì)患者采取積極的干預(yù)措施從而糾正患者腦組織缺氧或低CPP，同時(shí)減少患者繼發(fā)性腦損傷導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生，并且可有效改善sTBI患者的預(yù)后。二者的監(jiān)測(cè)過(guò)程中要注意一些并發(fā)癥及注意事項(xiàng)，尤其ICP監(jiān)測(cè)為有創(chuàng)性操作，其具有并發(fā)癥發(fā)生的可能，同時(shí)也存在穿刺點(diǎn)出血、穿刺失敗以及穿刺道周圍腦組織損傷及出血的風(fēng)險(xiǎn)，并且長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)可導(dǎo)致顱內(nèi)感染的概率顯著增加。腦室型ICP監(jiān)測(cè)中，腦室引流管阻塞或沖洗等相關(guān)操作不注意無(wú)菌操作以及腦脊液逆流是引起顱內(nèi)感染的重要原因。尤其在本研究中患者頭位抬高時(shí)，要及時(shí)提高引流管，防止引流過(guò)度；頭位降低時(shí)，及時(shí)降低引流管，防止腦脊液逆流。rScO監(jiān)測(cè)操作過(guò)程中要求電極片與皮膚貼合嚴(yán)密，不留空氣，周圍用貼膜固定牢靠，避免脫落，傳導(dǎo)線容易損傷，尤其接頭處不能打折彎曲。rScO監(jiān)測(cè)能敏感地反映腦組織供血供氧情況，有利于盡早發(fā)現(xiàn)機(jī)體腦缺血缺氧情況，及時(shí)采取措施改善腦缺氧，保持大腦氧耗量可以減少水腫引起的缺血，進(jìn)一步改善CPP，降低顱內(nèi)壓，減少神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。通過(guò)改變頭位來(lái)調(diào)節(jié)患者顱內(nèi)壓和腦血流量，是一種經(jīng)濟(jì)、有效、便捷的方法。既往研究頭位變化對(duì)顱內(nèi)壓和腦灌注壓的影響較多，但是對(duì)腦氧飽和度的變化相關(guān)報(bào)道較少。本研究監(jiān)測(cè)重度顱腦損傷患者的ICP及rScO，研究在不同頭位下二者的變化，發(fā)現(xiàn)患者頭部抬高0°、30°和60°時(shí)，其顱內(nèi)壓呈下降的趨勢(shì)，rScO呈上升趨勢(shì)，三者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），可能隨著床頭抬高后，腦組織血液回流加快，顱腔內(nèi)血流量減少，同時(shí)腦脊液加快向脊髓蛛網(wǎng)膜下腔流動(dòng)，使其腦脊液的容量減少，二者共同作用降低顱內(nèi)壓。顱內(nèi)壓下降，可以增加腦血流量，改善腦血供，糾正腦缺氧，導(dǎo)致rScO的升高。患者的頭位在60°時(shí)，其顱內(nèi)壓下降最為明顯，但與30°時(shí)的顱內(nèi)壓值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；同樣患者的頭位在60°時(shí)，其rScO升高最為明顯，但與30°時(shí)顱內(nèi)壓值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。而患者在60°時(shí)的體位，容易造成骶尾部與床面之間的壓力增大，易導(dǎo)致壓瘡。臨床上目前sTBI患者的頭位多采用30°左右，一般認(rèn)為可以增加靜脈回流，減輕腦水腫，但臨床應(yīng)用多為經(jīng)驗(yàn)操作，無(wú)理論支持，隨著顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)及腦氧飽和度監(jiān)測(cè)在臨床上的應(yīng)用，本研究從顱內(nèi)壓及腦氧飽和度監(jiān)測(cè)角度出發(fā)，進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，可能為重度顱腦損傷患者床頭抬高30°提供了理論依據(jù)。

綜上所述，本研究認(rèn)為，在sTBI患者中通過(guò)應(yīng)用ICP聯(lián)合rScO監(jiān)測(cè)腦組織氧代謝，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓及腦氧飽和度的變化，采取干預(yù)措施，患者頭部抬高30°左右時(shí)可以降低顱內(nèi)壓，提高腦灌注壓及提高腦氧飽和度。