祝煥蕊

（德州市中醫(yī)院婦產(chǎn)科，山東 德州， 253000）

1正常情況下，腹腔壓力會(huì)將女性子宮推向骶骨和尾骨，而妊娠期間隨胎兒體質(zhì)量增加、子宮增大，會(huì)導(dǎo)致腹腔壓力將子宮推向陰道，機(jī)械性壓迫盆底肌肉，導(dǎo)致盆底肌肉松弛。性激素水平的變化會(huì)對(duì)產(chǎn)婦膠原纖維代謝產(chǎn)生影響，促進(jìn)盆底承托、括約功能下降，故容易出現(xiàn)盆底障礙性疾病。分娩過(guò)程中盆底肌肉、筋膜等組織會(huì)出現(xiàn)直接機(jī)械損傷，還可能出現(xiàn)會(huì)陰部撕裂或部分神經(jīng)損傷情況，降低盆底肌力，對(duì)盆底肌肉的支持與性功能造成間接影響。妊娠、分娩均會(huì)過(guò)度牽拉盆腔肌肉，引起骨盆結(jié)構(gòu)變化、陰道拉伸撕裂，進(jìn)一步導(dǎo)致盆底功能障礙的發(fā)生，出現(xiàn)尿失禁、性功能障礙、盆腔器官脫垂等癥狀，嚴(yán)重影響產(chǎn)婦產(chǎn)后心理健康和生活質(zhì)量。因此需要積極防治產(chǎn)后盆底功能障礙性疾病的發(fā)生。以往臨床中僅對(duì)初產(chǎn)婦進(jìn)行孕期知識(shí)宣教，未能針對(duì)盆底功能予以相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練。本次研究就孕期開展盆底肌康復(fù)訓(xùn)練的效果進(jìn)行分析，選取2019年11月～2020年11月在德州市中醫(yī)院建檔的100名初產(chǎn)婦開展研究，報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選 取2019年11月～2020年11月 在 德 州 市 中 醫(yī) 院建檔的100名初產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組與觀察組，每組50名。對(duì)照組中，年齡22～34歲，平均年齡（28.46±2.01）歲；孕周17～24周，平均孕周（21.10±1.14）周；體質(zhì)量指數(shù)17.8～28.5 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（22.89±2.10）kg/m2。觀察組中，年齡23～35歲，平均年齡（28.53±2.06）歲；孕周19～25周，平均孕周（21.16±1.20）周；體質(zhì)量指數(shù)18.0～28.7 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（23.01±2.15）kg/m2。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。所有初產(chǎn)婦均對(duì)本研究知情同意，自愿簽署知情同意書。此次研究已通過(guò)德州市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕周在16周以上的初產(chǎn)婦；②既往經(jīng)期規(guī)律者；③單胎正常產(chǎn)婦；④基本資料、臨床檢查資料完整者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重內(nèi)外科疾病者；②存在認(rèn)知或精神障礙者；③文盲；④臟器功能障礙、血液系統(tǒng)疾病者。

1.3 方法

對(duì)照組予以孕期常規(guī)宣教。初產(chǎn)婦定期到德州市中醫(yī)院門診參加孕婦學(xué)校，了解孕期知識(shí)、分娩相關(guān)知識(shí)、產(chǎn)后保健知識(shí)、新生兒護(hù)理知識(shí)等內(nèi)容和注意事項(xiàng)，并對(duì)初產(chǎn)婦進(jìn)行飲食、作息、運(yùn)動(dòng)等方面的指導(dǎo)。孕期、產(chǎn)后均未進(jìn)行盆底功能康復(fù)訓(xùn)練。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上從孕期16周開始至產(chǎn)后42 d開展盆底肌康復(fù)訓(xùn)練。①孕期瑜伽：教材選用美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)（ACOG）推薦的孕期瑜伽26個(gè)體式，先向初產(chǎn)婦介紹孕期瑜伽的作用、益處，再告知其適應(yīng)證、禁忌證與注意事項(xiàng)。訓(xùn)練時(shí)間逐漸增加，直至30 min/次，每次訓(xùn)練時(shí)間控制在45 min內(nèi)，訓(xùn)練期間注意短暫休息3～5 min。叮囑初產(chǎn)婦在每次訓(xùn)練前排空大小便，護(hù)理人員借助視頻對(duì)孕期瑜伽26個(gè)體式進(jìn)行逐一講解和示范，確保初產(chǎn)婦的每個(gè)瑜伽動(dòng)作的標(biāo)準(zhǔn)性，提醒初產(chǎn)婦根據(jù)自體呼吸調(diào)節(jié)每個(gè)體式的持續(xù)時(shí)間，訓(xùn)練期間可少量飲水，若有不適感出現(xiàn)則立即停止訓(xùn)練。在孕期瑜伽訓(xùn)練結(jié)束后與初產(chǎn)婦進(jìn)行溝通交流，了解其對(duì)相關(guān)知識(shí)和動(dòng)作的掌握程度，叮囑初產(chǎn)婦回家后進(jìn)行訓(xùn)練3～5次/周，集體訓(xùn)練1次/月，便于現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)和糾正初產(chǎn)婦的瑜伽訓(xùn)練時(shí)的呼吸和動(dòng)作。課后由專人通過(guò)電話或微信進(jìn)行追蹤隨訪，了解初產(chǎn)婦在家中的訓(xùn)練情況。②提臀訓(xùn)練：指導(dǎo)初產(chǎn)婦先收縮盆底肌，再微微抬起臀部，根據(jù)呼吸頻率收縮腹部及臀部肌肉。③提肛訓(xùn)練：指導(dǎo)初產(chǎn)婦在站立位下收縮盆底肌并上提，維持5 s后放松肛門，重復(fù)進(jìn)行上述動(dòng)作12～15 min/次，2～3次/d。④肛提肌訓(xùn)練：訓(xùn)練前排空膀胱，在坐位或臥位下進(jìn)行縮緊肛門陰道動(dòng)作，對(duì)盆底肌肉力量及控尿能力進(jìn)行訓(xùn)練。⑤快、慢肌訓(xùn)練：交替收縮、放松盆底肌各持續(xù)10 s，連續(xù)10 min；再交替收縮、放松盆底肌持續(xù)各60 s，重復(fù)3次，2次/d。⑥糾正腹式呼吸：初產(chǎn)婦取去枕平臥位，雙手放于腹部，指導(dǎo)初產(chǎn)婦正確深吸氣，再經(jīng)口呼氣，在呼吸期間指導(dǎo)產(chǎn)婦注意腹部肌肉的收縮。⑦盆底康復(fù)儀：在產(chǎn)后7 d，利用神經(jīng)肌肉電生理刺激治療儀進(jìn)行電刺激治療，治療頻率、脈寬分別為50～80 Hz、200～320 μs，初始電流強(qiáng)度為0 mA，根據(jù)初產(chǎn)婦實(shí)際情況對(duì)電流進(jìn)行調(diào)節(jié)，直至60 mA。同時(shí)結(jié)合初產(chǎn)婦產(chǎn)后具體情況指導(dǎo)其進(jìn)行肌纖維強(qiáng)化訓(xùn)練等生物反饋治療。

1.4 觀察指標(biāo)

①觀察兩組初產(chǎn)婦的分娩方式[順產(chǎn)（胎兒經(jīng)陰道自然分娩）、剖宮產(chǎn)（在切開腹部的皮膚后，切開子宮，將胎兒取出的術(shù)式）]，順產(chǎn)率=順產(chǎn)例數(shù)/總例數(shù)×100%。記錄第二產(chǎn)程時(shí)間。

②應(yīng)用《手測(cè)會(huì)陰肌力收縮法（GRRUG）》對(duì)兩組初產(chǎn)婦孕期干預(yù)后、產(chǎn)后3個(gè)月時(shí)的盆底肌力分級(jí)情況進(jìn)行評(píng)估，將盆底肌力分為6個(gè)級(jí)別，即0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級(jí)，其中Ⅲ-Ⅴ級(jí)表示盆底肌力正常。正常率=Ⅲ-Ⅴ級(jí)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

③運(yùn)用Oxford肌力評(píng)分法評(píng)估兩組初產(chǎn)婦孕期干預(yù)后、產(chǎn)后3個(gè)月時(shí)的盆底肌肉張力。其中0分表示肌肉未收縮；1分表示肌肉輕微收縮；2分表示肌肉微弱收縮，但未上提；3分表示肌肉輕微上提或存在壓迫感；4分表示收縮正常；5分則為肌肉強(qiáng)烈收縮，壓迫感強(qiáng)烈。以分值高為優(yōu)勢(shì)。

④兩組初產(chǎn)婦產(chǎn)后隨訪3個(gè)月，計(jì)算盆底功能障礙性疾?。蚴Ы?、盆腔器官脫垂）發(fā)生情況，發(fā)生率=（尿失禁+盆腔器官脫垂）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組分娩情況比較

觀察組的順產(chǎn)率較對(duì)照組更高，第二產(chǎn)程時(shí)間比對(duì)照組短，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。見表1。

2.2 兩組的盆底肌力分級(jí)情況比較

孕期干預(yù)后、產(chǎn)后3個(gè)月，觀察組盆底肌力正常率以及盆底肌肉張力評(píng)分均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。見表2。

2.3 兩組盆底肌肉張力評(píng)分比較

孕期干預(yù)后、產(chǎn)后3個(gè)月，觀察組的盆底肌肉張力評(píng)分高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。見表3。

2.4 兩組盆底功能障礙性疾病發(fā)生情況比較

觀察組尿失禁、盆腔器官脫垂發(fā)生率低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。見表4。

3 討論

妊娠、分娩是女性盆底障礙性疾病發(fā)生的獨(dú)立影響因素，正常情況下，盆底肌肉能夠?qū)⑴璧灼鞴倬S持在正常高度，確保盆腔器官功能正常。妊娠、分娩過(guò)程中，為了適應(yīng)嬰兒的孕育、娩出、后期喂養(yǎng)，產(chǎn)婦體內(nèi)激素水平不斷提高，會(huì)改變盆底組織與骨關(guān)節(jié)，這種生理性的盆底重塑雖然能夠在一定程度維持盆底支持組織結(jié)構(gòu)的完整性及功能，減緩盆底結(jié)構(gòu)和功能的損害，但是盆底結(jié)構(gòu)重塑超過(guò)生理代償功能，仍會(huì)對(duì)盆底支持組織造成不同程度的損傷，引起盆腔臟器正常解剖位置改變，對(duì)臟器功能造成損害，進(jìn)而會(huì)導(dǎo)致盆底功能障礙性疾病的發(fā)生。同時(shí)妊娠、分娩不僅會(huì)影響盆底?、裥屠w維收縮功能，還會(huì)損害Ⅱ型肌纖維功能，減少Ⅱ型肌纖維的募集以及肌肉纖維化、退行性改變，導(dǎo)致在腹壓增高時(shí)無(wú)法產(chǎn)生有力的收縮，減弱盆底組織功能，且此種盆底功能的下降同分娩方式無(wú)較大關(guān)聯(lián)。

臨床中通常僅對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)前常規(guī)宣教，或是在產(chǎn)后42 d為產(chǎn)婦提供盆底康復(fù)訓(xùn)練的指導(dǎo)干預(yù)，不能有效預(yù)防盆底功能障礙性疾病的發(fā)生，不利于產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底功能的盡早恢復(fù)。此次研究中從初產(chǎn)婦孕期16周后開始進(jìn)行盆底肌康復(fù)訓(xùn)練直至產(chǎn)后42 d，能夠?yàn)槌醍a(chǎn)婦提供持續(xù)、全面的康復(fù)指導(dǎo)，有效改善孕期和產(chǎn)后的盆底功能。分析本次研究結(jié)果顯示，同對(duì)照組進(jìn)行比較，觀察組的順產(chǎn)率更高，第二產(chǎn)程時(shí)間更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），表明孕期盆底肌康復(fù)訓(xùn)練的實(shí)施能夠提高順產(chǎn)率，縮短產(chǎn)程時(shí)間。分析原因，孕期盆底肌康復(fù)訓(xùn)練能夠增強(qiáng)初產(chǎn)婦盆底肌耐力，對(duì)肌肉群進(jìn)行協(xié)調(diào)，因此可促進(jìn)初產(chǎn)婦順利分娩。觀察組孕期干預(yù)后、產(chǎn)后3個(gè)月的盆底肌力分級(jí)情況、盆底肌肉張力評(píng)分均高于對(duì)照組，而尿失禁、盆腔器官脫垂發(fā)生率較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），提示孕期盆底肌康復(fù)訓(xùn)練能夠減緩妊娠、分娩時(shí)的盆底功能損傷，提高肛提肌功能、盆底肌肉力量和張力，因此能夠減少盆底功能障礙性疾病的發(fā)生。在孕期盆底肌康復(fù)訓(xùn)練中，孕期瑜伽能提高初產(chǎn)婦的盆底肌神經(jīng)敏感性，提高其自主控制形成盆底肌收縮的條件，對(duì)肛周肌肉進(jìn)行鍛煉，促進(jìn)肌肉柔韌性和收縮性增強(qiáng)，因此可恢復(fù)盆底肌張力。提臀訓(xùn)練、提肛訓(xùn)練、快慢肌訓(xùn)練可鍛煉產(chǎn)婦盆底肌肉能力，提升初產(chǎn)婦的控尿能力，有助于括約肌功能的改善。糾正腹式呼吸有助于初產(chǎn)婦控制腹部壓力，預(yù)防尿失禁的發(fā)生。利用盆底康復(fù)儀進(jìn)行電生理刺激能夠提升初產(chǎn)婦局部興奮性，強(qiáng)化盆底肌群，恢復(fù)部分因受壓所致的神經(jīng)和相關(guān)肌肉功能障礙的盆底，且電刺激可促進(jìn)尿道外括約肌收縮，有利于增強(qiáng)膀胱儲(chǔ)尿功能以及控尿功能，還可增加膀胱容量。通過(guò)生物反饋治療可使初產(chǎn)婦形成條件反射，良好地控制盆底肌肉收縮，因此有利于產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)。但是在臨床實(shí)際工作中，開展盆底肌康復(fù)訓(xùn)練時(shí)還應(yīng)注意初產(chǎn)婦的身體狀況，合理控制訓(xùn)練頻率、強(qiáng)度。

綜上所述，孕期盆底肌康復(fù)訓(xùn)練對(duì)于產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底功能恢復(fù)具有良好的促進(jìn)作用，可起到預(yù)防盆底功能障礙性疾病的作用。