張俊華

（桓臺(tái)縣中醫(yī)院血液透析室，山東 淄博， 256400）

血液透析是當(dāng)前臨床中一項(xiàng)重要的治療方案，能夠?qū)⒒颊唧w內(nèi)的血液引流至體外，并經(jīng)過(guò)透析器的作用，將血液與電解質(zhì)溶液（透析液）在彌散、超濾、吸附等一系列反應(yīng)中實(shí)現(xiàn)物質(zhì)交換，進(jìn)而有效清除患者血液循環(huán)中的代謝廢物，維持電解質(zhì)、酸堿平衡，去除機(jī)體內(nèi)的多于水分，實(shí)現(xiàn)凈化血液的治療目的。血液透析治療的前提是要求患者具備穩(wěn)定的血管通路。如患者血管條件較差、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺分流術(shù)效果較差，通常將留置導(dǎo)管作為血管通路。臨床實(shí)踐表明，中心靜脈導(dǎo)管留置可減少穿刺次數(shù)，減少患者痛苦。中心靜脈導(dǎo)管對(duì)護(hù)理人員操作提出較高要求，如處理不當(dāng)，可能導(dǎo)致發(fā)生導(dǎo)管不良事件，對(duì)治療結(jié)果造成嚴(yán)重影響。為避免出現(xiàn)血栓、纖維鞘及堵管、血流不足等不良事件，需配合規(guī)范的護(hù)理干預(yù)，以便為血液透析治療提供保障。常規(guī)的護(hù)理干預(yù)往往只關(guān)注生命體征的變化，而忽略了患者的心理維度、生活維度等方面的照護(hù)，本研究旨在分析同質(zhì)化管理對(duì)中心靜脈長(zhǎng)期留置導(dǎo)管患者的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年10月～2021年5月于桓臺(tái)縣中醫(yī)院接受血液透析治療的100例中心靜脈長(zhǎng)期留置導(dǎo)管患者為研究對(duì)象。按隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和研究組，每組50例。對(duì)照組中，男27例，女23例；年齡33～69歲，平均年齡（52.36±2.14）歲；慢性腎功能不全病程2～19年，平均病程（9.04±1.23）年；血液透析時(shí)間1～7年，平均血液透析時(shí)間（4.01±0.56）年。研究組中，男25例，女25例；年齡34～70歲，平均年齡（52.38±2.15）歲；慢性腎功能不全病程1～17年，平均病程（9.08±1.25）年；血液透析時(shí)間1～8年，平均血液透析時(shí)間（4.08±0.58）年。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。本研究所納入患者均對(duì)研究?jī)?nèi)容知曉并簽署知情同意書(shū)；本研究經(jīng)桓臺(tái)縣中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①中心靜脈長(zhǎng)期留置導(dǎo)管者；②血液透析時(shí)間＞3個(gè)月者；③意識(shí)清楚者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①?lài)?yán)重心、肝功能障礙者；②合并其他嚴(yán)重并發(fā)癥者。

1.3 方法

對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理干預(yù)。每次血液透析時(shí)進(jìn)行常規(guī)消毒，觀察導(dǎo)管狀態(tài)，遵醫(yī)囑實(shí)施導(dǎo)管護(hù)理，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)并發(fā)癥發(fā)生情況。透析前管路需要在無(wú)菌的環(huán)境下打開(kāi)中心靜脈導(dǎo)管（CVC）外層輔料，采用螺旋式消毒，順利建立體外循環(huán)，觀察導(dǎo)管周?chē)つw狀態(tài)及導(dǎo)管是否阻塞，如發(fā)現(xiàn)阻塞，立即采用尿激酶處理。透析過(guò)程中定時(shí)監(jiān)測(cè)患者生命體征，確定是否在正常范圍，檢查患者皮膚、黏膜處出血情況，及時(shí)處理出血，避免形成血栓。透析后，使用0.9%氯化鈉溶液徹底沖洗導(dǎo)管中血液。當(dāng)透析結(jié)束時(shí)，回血完畢后，夾閉導(dǎo)管夾子，消毒，斷開(kāi)循環(huán)管路，采用彈丸式方法推注10 mL 0.9%氯化鈉溶液沖洗導(dǎo)管，注入抗凝劑封管液，雙層無(wú)菌紗布包扎，膠布固定。對(duì)CVC換藥時(shí)，檢查敷料是否干燥、干凈，正確消毒。如果患者一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，要及時(shí)的處理。

研究組采取同質(zhì)化管理。①成立專(zhuān)業(yè)的護(hù)理小組，由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，護(hù)理人員的從業(yè)時(shí)間均在5年以上，共同為患者提供同質(zhì)化管理的護(hù)理措施。小組內(nèi)的成員要定期進(jìn)行培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，定期進(jìn)行考核，考核合格后，才能夠進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，如果不合格，需要再次進(jìn)行考核，直到合格后才能上崗。護(hù)理人員的操作，要有監(jiān)督小組進(jìn)行工作質(zhì)量的審查，可以采用視頻監(jiān)控、現(xiàn)場(chǎng)查看、床旁查房、傾聽(tīng)、詢(xún)問(wèn)的方式進(jìn)行，收集患者及其家屬的意見(jiàn)和建議，并且提出改進(jìn)措施，不斷的優(yōu)化和完善護(hù)理措施。②小組共同制訂同質(zhì)化管理的相關(guān)措施。對(duì)護(hù)理操作的每一步在次序、方法、時(shí)間上進(jìn)行規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、制度化的規(guī)定。消毒透析導(dǎo)管管口的方法，可以進(jìn)化為先用碘伏紗布對(duì)管口螺旋紋進(jìn)行擦拭，再用碘伏棉簽由管口消毒至螺旋紋處，之后抽取封管液，在透析的過(guò)程當(dāng)中，要多次對(duì)導(dǎo)管隧道處進(jìn)行消毒，消毒的時(shí)間要大于5 min，如果患者該處伴有血痂、分泌物，那么導(dǎo)管的處理時(shí)間要更長(zhǎng)一些。③透析結(jié)束時(shí)，尤其是脈沖式推注0.9%氯化鈉溶液時(shí)，要先沖動(dòng)脈端，再?zèng)_靜脈端。如果流量不佳，那么可以在遵醫(yī)囑的情況下，采用尿激酶溶栓，下機(jī)時(shí)用尿激酶封管。選取敷料時(shí)，要讓其位于敷貼中央，全部覆蓋導(dǎo)管。最后膠布固定。④以上所有的措施要在《2011年血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防指南》的基礎(chǔ)上進(jìn)行，嚴(yán)格遵守操作進(jìn)行護(hù)理，避免或者減少感染的發(fā)生；如果出現(xiàn)感染等，要及時(shí)處理，加強(qiáng)局部換藥護(hù)理；如果導(dǎo)管感染依舊無(wú)好轉(zhuǎn)，那么要重新置管。⑤健康宣教。在患者住院期間，叮囑患者注意保持日常衛(wèi)生，定期更換衣物，做好個(gè)人衛(wèi)生，清洗后及時(shí)擦干，保證導(dǎo)管周?chē)つw清潔、干燥。鼓勵(lì)患者適當(dāng)運(yùn)動(dòng)促進(jìn)血液循環(huán)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗能力。對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，通過(guò)健康教育改善患者的營(yíng)養(yǎng)觀念，并強(qiáng)調(diào)在血液透析治療過(guò)程中積極給予營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的有效性和必要性；定期開(kāi)展健康講座，并通過(guò)病友交流等方法，以提高患者對(duì)于營(yíng)養(yǎng)支持的認(rèn)可度和依從性；同時(shí)優(yōu)化患者飲食結(jié)構(gòu)，并給予患者各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入，包括氨基酸、維生素及微量元素，耐心叮囑患者多吃新鮮的蔬菜和瓜果，叮囑患者降低飲食中的鈉、鉀、磷等攝入，并對(duì)患者尿量和血壓等生命體征給予監(jiān)測(cè)和準(zhǔn)確記錄，一旦出現(xiàn)異常，要及時(shí)處理。指導(dǎo)患者掌握自我管理導(dǎo)管的方法。在健康宣教的過(guò)程中要重視對(duì)患者家屬的健康指導(dǎo)，使患者家屬能夠與護(hù)士協(xié)同，積極護(hù)理患者，更好地照護(hù)患者的生活。⑥心理疏導(dǎo)。在患者術(shù)前應(yīng)用心理支持方法可使其盡快熟悉醫(yī)院環(huán)境、提前了解手術(shù)過(guò)程等，可提高患者治療信心，消除其負(fù)性情緒。在溝通過(guò)程中，護(hù)士需巧用交流技巧，讓患者明白保持平和心態(tài)的重要價(jià)值。為患者選擇合適的手術(shù)體位，在手術(shù)前指導(dǎo)患者放松，保持呼吸平穩(wěn)、關(guān)節(jié)和肌肉放松等，便于穿刺股動(dòng)脈。手術(shù)過(guò)程中及時(shí)做好解釋和鼓勵(lì)工作，不斷安慰患者，使患者感受到醫(yī)護(hù)人員的關(guān)心，分散手術(shù)注意力，提高耐受度。術(shù)后指導(dǎo)患者一旦有壓力時(shí)，可主動(dòng)向護(hù)士?jī)A訴以及采用音樂(lè)療法等發(fā)泄內(nèi)心不快。⑦其他。對(duì)于不同部位插管患者，應(yīng)當(dāng)對(duì)應(yīng)插管位置，對(duì)患者體位也進(jìn)行針對(duì)性調(diào)整，例如針對(duì)頸內(nèi)、鎖骨下靜脈置管患者，在護(hù)理過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)保持患者頭部偏向?qū)?cè)；針對(duì)股靜脈置管患者，在護(hù)理過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)保持患者保持仰臥位，并且禁止患者采取站立、坐位或是置管側(cè)臥位，期間對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，叮囑患者注意個(gè)人衛(wèi)生；注意禁止在中心靜脈置管留置導(dǎo)管區(qū)域進(jìn)行抽血、輸液以及輸血等相關(guān)操作；在整個(gè)醫(yī)護(hù)操作過(guò)程中，需佩戴口罩，嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則，注意手衛(wèi)生及空氣消毒、皮膚消毒等，有效預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生。嚴(yán)格按無(wú)菌操作規(guī)范執(zhí)行以有效預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生，并且護(hù)理人員對(duì)患者的血管通暢性要加強(qiáng)關(guān)注與密切觀察，通過(guò)一系列手段，對(duì)患者術(shù)肢進(jìn)行對(duì)癥處理，有效預(yù)防血栓、閉塞的形成，促進(jìn)了血液透析治療的順利完成，盡可能減少各類(lèi)并發(fā)癥以及不良反應(yīng)的發(fā)生。

1.4 觀察指標(biāo)

①生化指標(biāo)。檢測(cè)血清肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、白蛋白（ALB）、β微球蛋白（β2-MG），取患者空腹靜脈血5 mL，離心，取上層血清，采用血液細(xì)胞分析儀檢測(cè)。

②導(dǎo)管感染率、導(dǎo)管失功率。導(dǎo)管失功包括發(fā)生導(dǎo)管血栓形成、栓塞等情況，評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)血流量不足低于180 mL/min。導(dǎo)管感染率=發(fā)生導(dǎo)管感染例數(shù)/總例數(shù)×100%；導(dǎo)管失功率=（導(dǎo)管血栓形成+導(dǎo)管栓塞）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

③護(hù)理滿(mǎn)意度。由桓臺(tái)縣中醫(yī)院自制護(hù)理滿(mǎn)意度調(diào)查表，調(diào)查表內(nèi)容包含護(hù)理人員的基礎(chǔ)護(hù)理、并發(fā)癥預(yù)防性護(hù)理、護(hù)理服務(wù)、溶栓護(hù)理等4項(xiàng)，每項(xiàng)0～25分，滿(mǎn)分100分，＜70分為不滿(mǎn)意。評(píng)分越高，護(hù)理滿(mǎn)意度越高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的生化指標(biāo)比較

護(hù)理后，兩組患者的Cr、BUN、β-MG均低于護(hù)理前，且研究組低于對(duì)照組，兩組患者的ALB均高于護(hù)理前，且研究組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者導(dǎo)管感染、導(dǎo)管失功情況比較

研究組導(dǎo)管感染率、導(dǎo)管失功率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者護(hù)理滿(mǎn)意度比較

研究組基礎(chǔ)護(hù)理、并發(fā)癥預(yù)防性護(hù)理、護(hù)理服務(wù)、溶栓護(hù)理等滿(mǎn)意度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

近年來(lái)，由于腎源缺乏，以及多方面因素的影響，針對(duì)腎臟替代治療，臨床主要通過(guò)血液透析技術(shù)來(lái)實(shí)現(xiàn)。在血液透析技術(shù)中，有效建立并維持患者的血管通路是保證血液透析技術(shù)順利進(jìn)行、實(shí)現(xiàn)治療效果的基礎(chǔ)。其中，中心靜脈導(dǎo)管插管是最常用的血管通路技術(shù)。但是對(duì)于腎病患者而言，由于病情影響，身體機(jī)能的退化，機(jī)體免疫能力的下降，體內(nèi)長(zhǎng)期慢性炎性反應(yīng)的侵襲，導(dǎo)致此類(lèi)患者的感染風(fēng)險(xiǎn)增加。

近年來(lái)血液透析的護(hù)理引發(fā)學(xué)術(shù)界的關(guān)注，越來(lái)越多的學(xué)者通過(guò)實(shí)踐研究以試圖解決中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理問(wèn)題。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，護(hù)理后，兩組患者的Cr、BUN、β-MG均低于治療前，且研究組低于對(duì)照組，兩組患者的ALB均高于護(hù)理前，且研究組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）；研究組患者的導(dǎo)管感染率、導(dǎo)管失功率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）；研究組基礎(chǔ)護(hù)理、并發(fā)癥預(yù)防性護(hù)理、護(hù)理服務(wù)、溶栓護(hù)理等滿(mǎn)意度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。該結(jié)果提示同質(zhì)化管理可減少不良事件的發(fā)生率，提高護(hù)理滿(mǎn)意度。加強(qiáng)臨床護(hù)理，可促進(jìn)患者對(duì)中心靜脈導(dǎo)管的日常護(hù)理，做好個(gè)人衛(wèi)生工作，鼓勵(lì)患者適當(dāng)運(yùn)動(dòng)促進(jìn)血液循環(huán)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。于透析前、中、后實(shí)施針對(duì)性護(hù)理干預(yù)，完善患者血液透析治療。根據(jù)患者血紅蛋白檢測(cè)結(jié)果及血液黏稠度檢查水平動(dòng)態(tài)調(diào)整促紅素量，對(duì)于預(yù)防血紅蛋白過(guò)高引發(fā)血栓具有積極意義。在章姝萍等的研究結(jié)果中也顯示，以25例血液透析治療留置中心靜脈導(dǎo)管患者作為觀察對(duì)象，在實(shí)施加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)后，其血栓及纖維鞘一次發(fā)生率為8%，再次發(fā)生率為4%，均低于常規(guī)護(hù)理的對(duì)照組患者，也說(shuō)明了加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)方案的積極意義。

綜上，針對(duì)接受血液透析治療的腎病患者，展開(kāi)同質(zhì)化管理，可有效降低不良事件的發(fā)生率，提高患者的護(hù)理滿(mǎn)意度，臨床可行性高。