趙艷慧（天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院,天津 301800）

產(chǎn)后出血（Postpartum hemorrhage，PPH）大多是指產(chǎn)后24h出血量＞500ml、剖宮產(chǎn)后出血量＞1000ml[1]。產(chǎn)婦分娩后一旦發(fā)生產(chǎn)后出血，若不能及時(shí)控制出血量，盡快止血，則可能因短時(shí)間內(nèi)失血過多導(dǎo)致循環(huán)不穩(wěn)定從而危及患者生命[2]。目前，子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)仍是控制剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的主要技術(shù)，但從整體上看，不同人群的臨床療效也有所差異，為提高止血效果，一般建議聯(lián)合其他技術(shù)共同止血。Bakri球囊填塞是一種常用的壓迫性止血技術(shù)，不僅操作簡(jiǎn)單，且止血見效快[3-5]。宮內(nèi)Bakri球囊填塞術(shù)已被廣泛應(yīng)用于臨床產(chǎn)后子宮出血。根據(jù)產(chǎn)后子宮腔的生理特點(diǎn)，球囊經(jīng)過特殊的設(shè)計(jì)與產(chǎn)后子宮的形態(tài)學(xué)契合較好。宮內(nèi)填塞后，注入生理鹽水通過增加子宮螺旋動(dòng)脈的宮內(nèi)壓力，阻斷子宮的血液供應(yīng)，從而達(dá)到止血的目的。雖然Bakri球囊易于操作，具有令人滿意的止血效果，但因不適當(dāng)?shù)膽?yīng)用球囊填塞止血失敗率高達(dá)2.2%-20.0%[6]，球囊脫落是止血失敗的主要原因。Peng[6]等人研究認(rèn)為患者接受宮內(nèi)Bakri球囊填塞以及宮頸環(huán)扎術(shù)，可有效控制術(shù)中和術(shù)后出血。對(duì)于術(shù)后子宮切口出血，可以通過調(diào)節(jié)球囊中的液體體積來很好地控制球囊壓力，顯著減少出血量和子宮切除風(fēng)險(xiǎn)。宮頸環(huán)扎可對(duì)Bakri球囊進(jìn)行有效的固定，可防止球囊脫落，且操作簡(jiǎn)單無需特殊耗材。該技術(shù)不增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的同時(shí)產(chǎn)生有效的止血效果。但也有研究發(fā)現(xiàn)，在Bakri球囊填塞止血后，撤出球囊時(shí)可能再次出血[7]。因此，本文采用前瞻性研究策略，探討B(tài)akri球囊填塞、子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)聯(lián)合治療剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月-2021年1月天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院產(chǎn)科治療的102例剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血患者。按照隨機(jī)分組的原則，將其分為兩組。觀察組51例，平均年齡（29.19±5.26）歲，平均孕周（38.57±1.65）周；經(jīng)產(chǎn)婦34例，初產(chǎn)婦17例。對(duì)照組51例，平均年齡（29.08±5.56）歲，平均孕周（38.38±1.72）周；經(jīng)產(chǎn)婦32例，初產(chǎn)婦19例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 方法 對(duì)照組患者應(yīng)用子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)，觀察組患者在此基礎(chǔ)上，聯(lián)合Bakri球囊填塞。子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)：在完成分娩后，向一側(cè)牽拉、拖出子宮，避開圓韌帶，使子宮動(dòng)脈上行支顯露，使用圓針穿過子宮肌層，從后向前，經(jīng)側(cè)緣靜脈叢打結(jié)。Bakri球囊填塞：進(jìn)行常規(guī)消毒后，在宮腔內(nèi)置入球囊子宮支架，注入生理鹽水200-250ml至球囊內(nèi)，應(yīng)用彩超檢查，評(píng)價(jià)子宮壓迫情況。若宮腔分離明顯，則停止注射。向外牽拉導(dǎo)管，壓迫出血?jiǎng)?chuàng)面，連接引流袋、排出口，計(jì)算出血量。若繼續(xù)出血，則繼續(xù)注射生理鹽水，直至500ml。球囊放置時(shí)間為2-48h，根據(jù)其出血情況，可使用縮宮素分次減壓，若無明顯出血，則完全撤出球囊[8]。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①對(duì)比兩組患者的止血效果及恢復(fù)情況，包括出血量、輸血量、住院時(shí)間、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間等。②對(duì)比兩組患者的并發(fā)癥情況，包括撤囊出血、再發(fā)產(chǎn)后出血、失血性休克、子宮切除等[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)數(shù)資料、計(jì)量資料分別以(%)和(±s)表示，數(shù)據(jù)使用SPSS22.0軟件處理，采取χ2、t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 止血效果及恢復(fù)情況對(duì)比 觀察組患者的出血量、輸血量明顯低于對(duì)照組，住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者止血效果及恢復(fù)情況對(duì)比[n(%)]

2.2 月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間比較 對(duì)照組和觀察組中位月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間分別為123天和98天，觀察組明顯短于對(duì)照組（HR=0.40，95%CI：0.26-0.63，P＜0.05），見圖1。

圖1 兩組患者月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間優(yōu)勢(shì)比

2.3 并發(fā)癥情況對(duì)比 觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為1.96%，明顯低于對(duì)照組的13.73%，差異明顯（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥情況對(duì)比[n(%)]

3 討論

產(chǎn)后出血（Postpartum hemorrhage，PPH）是指分娩后24小時(shí)內(nèi)出血量超過500毫升，出血量超過80%集中在分娩后2小時(shí)內(nèi)，PPH是產(chǎn)婦死亡的主要原因[10]。產(chǎn)后出血的原因包括宮縮乏力、軟產(chǎn)道損傷、胎盤因素和凝血功能障礙。其中，宮縮乏力是主要誘發(fā)因素，70%以上的產(chǎn)后出血是由宮縮乏力引起的[11]。同時(shí)值得注意的是，由于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮乏力，PPH患者大多采用保守治療。如保守治療無效，通常進(jìn)行宮內(nèi)Bakri球囊填塞（IBBT）。IBBT具有操作方便、止血效果好、留置時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[12]。然而，長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐表明，部分患者在拔出Bakri球囊填塞物后仍有PPH，影響了治療效果影響[13-14]。因此，如何有效地治療剖宮產(chǎn)術(shù)后宮縮乏力引起的產(chǎn)后出血是目前臨床婦科醫(yī)生面臨的難題。據(jù)調(diào)查顯示，我國(guó)每年因產(chǎn)后出血死亡病例約為13200例，在分娩孕婦中占比約為2%-3%[15]。研究認(rèn)為[16]，產(chǎn)后出血的發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，主要與胎盤胎膜分娩異常、產(chǎn)道裂傷、子宮收縮乏力、凝血功能異常等因素有關(guān)。近年來，由于剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血發(fā)生率明顯升高，如何采取恰當(dāng)?shù)姆绞接行е寡彩艿脚R床上的廣泛關(guān)注。

子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)是最常用的手術(shù)止血方式，通過結(jié)扎出血部位，可快速降低出血量。同時(shí)，通過結(jié)扎子宮動(dòng)脈上行支，可達(dá)到血流阻滯的效果，同時(shí)不影響卵巢組織供血，能夠保留子宮，對(duì)患者生育功能的保護(hù)具有重要意義。同時(shí)，配合Bakri球囊填塞，可利用其物理壓迫作用，抑制局部出血病灶，提高止血效果。以往有研究顯示，對(duì)患者聯(lián)用以上兩種止血方式后，止血成功率可達(dá)到100%，明顯高于單獨(dú)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎的88.3%[17]。在本次研究中，觀察組患者的出血量、輸血量明顯低于對(duì)照組，住院時(shí)間、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間明顯短于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為1.96%，明顯低于對(duì)照組的13.73%，差異明顯（P＜0.05），也證實(shí)了應(yīng)用效果良好，能夠取得更為理想的止血效果，同時(shí)可縮短患者的術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。

綜上所述，對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血患者聯(lián)合應(yīng)用子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)+Bakri球囊填塞可達(dá)到更為理想的止血效果，且術(shù)后恢復(fù)更快，并發(fā)癥更少，值得推廣。