陳 偉，劉 芳，馮曉川（通信作者）

（1 中山大學(xué)附屬中山市人民醫(yī)院小兒外科 廣東 中山 528400）

（2 中山市港口醫(yī)院麻醉科 廣東 中山 528400）

小兒闌尾炎進(jìn)展快、發(fā)病隱匿，易發(fā)展至壞疽、穿孔、膿腫等復(fù)雜性闌尾炎，傳統(tǒng)三孔法腹腔鏡手術(shù)治療小兒復(fù)雜性闌尾炎優(yōu)勢明顯，是治療小兒闌尾炎首選方式。隨著技術(shù)的進(jìn)步，越來越多的學(xué)者開始嘗試經(jīng)臍部單孔腹腔鏡治療復(fù)雜性闌尾炎，結(jié)果表明，相較于傳統(tǒng)三孔法，單孔法美容效果突顯、手術(shù)安全；但單孔法手術(shù)時(shí)間延長，對術(shù)者腔鏡操作要求高，容易導(dǎo)致腹腔感染、膿腫形成，且術(shù)后腹腔引流困難，臨床爭議較多，指南未作常規(guī)推薦?；诖耍狙芯渴褂枚追ㄖ委熜簭?fù)雜性闌尾炎，臨床效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年6 月—2020 年6 月中山市人民醫(yī)院小兒外科手術(shù)治療復(fù)雜性闌尾炎患兒90 例，隨機(jī)分為二孔組（= 42）和傳統(tǒng)組（= 48）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為闌尾炎患兒；②出現(xiàn)壞疽性闌尾炎、闌尾穿孔、闌尾周圍膿腫、腹腔廣泛積膿、闌尾區(qū)粘連、闌尾根部糜爛中一種或一種以上情況；③患兒一般資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①依從性差者；②精神障礙、意識障礙患兒。兩組患兒間一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），具有可比性，見表1。符合《赫爾辛基宣言》要求。

表1 90 例復(fù)雜性闌尾炎患兒一般資料比較

表1（續(xù)）

1.2 方法

傳統(tǒng)三孔法：所有患者進(jìn)行全身麻醉。分別于臍上、臍-恥骨聯(lián)合中下1/3 偏左、臍-左/右鎖骨中線交點(diǎn)布孔（10 mm、5 mm、5 mm）做切口并放入腔鏡器械，建立切口的同時(shí)需要建立人工CO氣腹。沿著結(jié)腸帶探查腹腔，找到闌尾，用電凝術(shù)燒灼游離的闌尾動(dòng)脈，從闌尾根部0.5 cm 處斷開，用4 號絲線結(jié)扎，切除闌尾，電灼殘余黏膜，取出闌尾，探查術(shù)野后縫合切口。二孔法：所有患者進(jìn)行全身麻醉。分別于臍上、臍-恥骨聯(lián)合中下1/3 偏左布孔，其中臍上同時(shí)置入10 mm 觀察孔和5 mm 輔助抓鉗，同時(shí)建立人工CO氣腹，氣腹壓力設(shè)定在6 ～10 mmHg（1 mmHg ≈0.133 kPa）。腹腔鏡內(nèi)操作遵循逆行闌尾切除術(shù)，斷端不常規(guī)包埋，闌尾根部壞疽穿孔及處理不理想情況下，常規(guī)根部8 字縫扎，網(wǎng)膜覆蓋。根據(jù)腹腔感染情況適當(dāng)沖洗，必要時(shí)留置腹腔引流管于恥骨聯(lián)合上穿刺孔引流。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組患兒圍手術(shù)期指標(biāo)、臨床療效、并發(fā)癥發(fā)生情況。（2）比較兩組患兒圍手術(shù)期指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、排氣排便時(shí)間、住院時(shí)間、止痛藥使用次數(shù)進(jìn)行評估。（3）比較兩組患兒臨床療效。①有效：術(shù)后未發(fā)生大出血，無闌尾殘端瘺，未發(fā)生感染；②無效：術(shù)后有大出血現(xiàn)象，有闌尾殘端瘺，發(fā)生感染。臨床有效率=[（有效）/總例數(shù)]×100%。（4）比較兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥情況。包括傷口感染、腹腔感染及腹腔膿腫、麻痹性腸梗阻。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

二孔組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、排氣排便時(shí)間、住院時(shí)間、止痛藥使用次數(shù)均少于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表2。

表2 兩組復(fù)雜性闌尾炎患兒圍手術(shù)期指標(biāo)比較（± s）

2.2 兩組臨床效果比較

二孔組臨床有效率（90.48%）高于傳統(tǒng)組（72.92%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表3。

表3 兩組復(fù)雜性闌尾炎患兒臨床效果比較[n（%）]

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

二孔組并發(fā)癥總發(fā)生率（9.52%）低于傳統(tǒng)組（27.08%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表4。

表4 兩組復(fù)雜性闌尾炎患兒并發(fā)癥總發(fā)生率比較[n（%）]

3.討論

復(fù)雜性闌尾炎指患兒闌尾炎合并腸梗阻或者是患兒闌尾周圍存在膿腫，既往治療方式多是先控制炎癥，待炎癥消除之后行常規(guī)的手術(shù)切除闌尾，主要目的是為了防止闌尾切除之后引發(fā)的感染、腸漏、出血等術(shù)后并發(fā)癥。相關(guān)研究表明，手術(shù)治療是急性闌尾炎急性發(fā)作期最有效的治療方式。隨著腔鏡技術(shù)的進(jìn)步，腹腔鏡治療兒童復(fù)雜性闌尾炎成為主流。腹腔鏡治療微創(chuàng)優(yōu)勢明顯，可提供更直觀的病灶及腹腔感染情況，對盆腔、肝周、腸間膿液處理更方便，沖洗更確切。膿腫、闌尾根部縫扎的腹腔鏡操作是技術(shù)的難點(diǎn)，需有經(jīng)驗(yàn)的腔鏡醫(yī)生執(zhí)行，這些在傳統(tǒng)三孔法下都可完成。而由于筷子效應(yīng)，單孔法治療兒童復(fù)雜性闌尾炎時(shí)操作更加困難。研究表明，單孔法治療非復(fù)雜性闌尾炎，效果較好、術(shù)后疼痛少、美觀度較好；但對于復(fù)雜性闌尾炎，采用單孔法治療手術(shù)時(shí)間長、手術(shù)難度大，甚至?xí)?dǎo)致治療失敗需增加穿刺孔才可完成手術(shù)。有學(xué)者嘗試經(jīng)臍部單切口腹腔鏡輔助治療小兒復(fù)雜性闌尾炎，此法需使用帶操作通道的0 度腹腔鏡器械，將游離闌尾拉出體外處理，切口感染率6.81%，由于腹壁牽拉困難，闌尾殘株炎需重點(diǎn)關(guān)注的問題。二孔法減少一個(gè)穿刺孔，將操作孔隱蔽于觀察孔旁，腔鏡下操作順利，陰阜操作孔同時(shí)解決術(shù)后引流管放置問題。

兒童復(fù)雜性闌尾中，闌尾膿腫及闌尾根部處理是難點(diǎn)。兒童腹腔網(wǎng)膜組織發(fā)育不完全，周圍脂肪組織少，多形成腸間包裹性膿腫；且兒童闌尾壁薄，易發(fā)生穿孔而至腹腔廣泛感染。臨床多通過吸引管分離處理闌尾膿腫，邊吸引邊鈍性剝離，注意邊界，避免損傷腸管。常規(guī)腹腔沖洗存在爭議，可能會(huì)增加術(shù)后腹腔膿腫形成，我們只對腹腔鏡廣泛感染情況行沖洗，并留置盆腔引流管。一項(xiàng)針對傳統(tǒng)與單孔腹腔鏡LA 研究分析表明，單孔LA 術(shù)后腹腔膿腫發(fā)生率較高。本文兩組腹腔感染及腹腔膿腫發(fā)生率分別為4.76%、2.38%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。這可能得益于腹腔引流，二孔法將陰阜上方穿刺孔預(yù)留引流出口，解決了單孔引流困難的問題，術(shù)后傷口隱蔽，美容效果突出。

針對復(fù)雜性闌尾炎，闌尾根部處理應(yīng)非常慎重，闌尾根部處置不當(dāng)可能導(dǎo)致腹腔殘余感染、闌尾殘端瘺等并發(fā)癥，不僅增加了醫(yī)療費(fèi)用，更增加了患者的痛苦。根部處理主要采用單純結(jié)扎和根部荷包包埋。國外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，闌尾殘端單純結(jié)扎的臨床效果等同甚至優(yōu)于殘端荷包包埋。當(dāng)壞疽、穿孔部位于闌尾根部時(shí)，闌尾斷端套扎困難，臨床常規(guī)荷包縫合包埋。研究表明，單孔腹腔鏡闌尾根部包埋手術(shù)要求高、手術(shù)時(shí)間長，可能造成誤損傷，且術(shù)后腹腔感染及傷口感染概率更大?；诖吮狙芯坎捎枚追?，結(jié)果顯示，二孔組并發(fā)癥總發(fā)生率（9.52%）低于傳統(tǒng)組（27.08%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。提示采用二孔法顯著減少了筷子效應(yīng)，降低了手術(shù)難度。

無疤痕手術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)的目標(biāo)之一，在不增加手術(shù)難度和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的情況下減少疤痕，達(dá)到美容的效果。兒童術(shù)后疤痕是小兒外科醫(yī)生重要考慮的方面，因?yàn)殡S著兒童的成長，他們的疤痕可能會(huì)變得扭曲，影響他們的社會(huì)心理發(fā)展。本文結(jié)果顯示，二孔組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、排氣排便時(shí)間、住院時(shí)間、止痛藥使用次數(shù)低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。二孔組臨床有效率（90.48%）高于傳統(tǒng)組（72.92%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。二孔組術(shù)后傷口感染（4.76%）低于傳統(tǒng)組（20.83%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。此外，二孔組患者傷口被隱蔽于臍部和陰阜上方皮膚，患者美容滿意度更高。提示采用二孔法治療可以有效縮短患兒手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量、住院時(shí)間等，且具有顯而易見的美容優(yōu)勢。

綜上所述，相較于傳統(tǒng)腹腔鏡，二孔法治療兒童復(fù)雜性闌尾炎更加安全有效，值得臨床應(yīng)用。