梁康林

（廣東省中醫(yī)院大學城重癥醫(yī)學科 廣東 廣州 510006）

呼吸機相關性肺炎（ventilator associated pneumonia,VAP）是臨床較為常見的機械通氣并發(fā)癥之一。研究表明，VAP 的患病率為38.9%，病死率為28.0%。由于VAP 易造成脫機困難，一定程度上延長患者的住院時間，影響患者康復進程，故在臨床中尋找及時有效的護理方式對VAP 患者進行預防意義重大。集束化護理是美國健康促進研究所首先提出的，主要指在臨床中采取一系列有循證基礎的治療及護理措施，來集中護理某項疾病，在臨床中的應用廣泛。王曉瑩等學者在將集束化護理應用于重癥肺炎患者的護理中，結果顯示，集束化護理可顯著減少重癥肺炎患者并發(fā)癥的發(fā)生率，護理效果顯著。當前臨床關于集束化護理對呼吸機相關性肺炎的預防效果的相關研究較少。本文旨在探討集束化護理對呼吸機相關性肺炎患者的預防效果，為臨床預防呼吸機相關性肺炎提供相應的經驗，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年6 月—2020 年9 月廣東省中醫(yī)院大學城重癥醫(yī)學科收治的120 例符合條件的ICU 住院患者，采用隨機數(shù)字表法將患者分成對照組和集束化護理組各60 例。

納入標準：①患者存在機械通氣指征；②機械通氣時間≥48 h；③急性生理與慢性健康評分10 分以上的患者。排除標準：①患者在交流、溝通方面有明顯的障礙；②嚴重肝臟、腎功能不健全患者；③合并其他系統(tǒng)感染，自身免疫性疾病或血液系統(tǒng)疾病。對照組男43 例，女17 例；年齡33 ～92 歲，平均年齡為（63.25±7.86）歲；肺部感染25 例，呼吸衰竭6 例，慢性阻塞性肺疾病6 例，膿毒癥5 例，腦出血5 例，腦梗塞4 例，心肺復蘇術后3 例，常規(guī)術后6 例。集束化護理組男47 例，女13 例；年齡29 ～89 歲，平均年齡為（61.23±8.69）歲；肺部感染24 例，呼吸衰竭6 例，慢性阻塞性肺疾病5 例，膿毒癥6 例，腦出血5 例，腦梗塞5 例，心肺復蘇術后2 例，常規(guī)術后7 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05），具有可比性。符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法

對照組患者采用常規(guī)護理方式：（1）加強皮膚基礎護理，避免長期臥床誘發(fā)壓瘡，提升患者舒適度。（2）通過心理干預，減輕患者的絕望、恐懼心理。（3）保證ICU 環(huán)境良好，溫度與濕度適宜，房間舒適溫暖，為患者創(chuàng)造良好的康復環(huán)境。（4）針對無意識異常者，應予以健康教育，提升患者的依從性。（5）密切監(jiān)控患者的臨床體征，對于患者使用的呼吸機定期消毒，采取嚴格無菌操作，限時窺探等護理措施。集束化護理組患者在對照組患者護理的基礎上增加集束化護理：（1）氣道、管道護理干預。護士應嚴密監(jiān)測氣道情況，定期檢查插管深度與氣囊壓力，預防漏氣，降低誤吸率，實現(xiàn)對呼吸機相關性肺炎的預防。定期更換一次性呼吸機管道，及時清理冷凝水，護士可按需吸痰，吸痰期間，應嚴格在無菌的狀態(tài)下進行操作，執(zhí)行消毒隔離，遵循七步洗手法，配備抗菌洗手液，嚴防感染，避免痰液堵塞呼吸道，誘發(fā)肺炎。針對建立人工氣道者，可考慮氣道濕化，稀釋痰液，為患者定期翻身及叩背引流痰液，促進排出，同時預防氣道損傷，提升患者舒適度。（2）體位護理干預。在患者身體狀態(tài)允許的狀況下采用半臥位，將床頭抬高30°～45°,以防患者發(fā)生誤吸。（3）給予患者鼻飼及口腔護理。鼻飼護理過程中采用半臥位避免胃內容物反流，誤吸，鼻飼護理后患者應堅持采用半臥位30 min 以上。根據(jù)患者口腔PH 值選擇合適的漱口液，護理人員應每日沖洗、擦拭口腔，保證患者口腔衛(wèi)生。（4）每日定時喚醒患者，做好拔管評估。機械通氣時間與患者感染VAP 的概率呈正比，應盡量縮短機械通氣時間。當患者病情穩(wěn)定，能夠自主呼吸后可以拔管。（5）機械通氣＞48 h 需進行持續(xù)聲門下吸引，降低感染率。（6）每日評估患者急性生理與慢性健康（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation,APACHE-Ⅱ ）評分，APACHE-Ⅱ反映患者的生理和健康狀態(tài)，APACHE-Ⅱ評分越高表示患者身體狀態(tài)越危險，根據(jù)患者APACHE-Ⅱ評分進行嚴密護理。（7）健康教育。護士應就呼吸機相關性肺炎的病因、危害，以及相關因素對患者進行健康教育，鼓勵早期活動，盡早開展康復訓練，加強自我干預，與護士配合，對并發(fā)癥進行預防，從而及早撤機，縮短ICU 住院時間與總住院時間。

1.3 觀察指標

（1）VAP 發(fā)生率：根據(jù)呼吸機相關性肺炎診斷、預防和治療指南（2013）判別，觀察比較兩組患者的VAP 發(fā)生率。（2）患者的一般臨床指標：對比觀察兩組患者的機械通氣時間、ICU 住院時間，單位（天）。（3）護理滿意度：采用研究者自擬的滿意度調查表比較兩組患者的護理滿意度，主要包括不滿意、基本滿意、很滿意3 個等級。滿意率=（基本滿意+很滿意）例數(shù)/本組總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

2.結果

2.1 兩組患者的VAP 發(fā)生率對比

護理后，集束化護理組患者的VAP 發(fā)生率（6.67%）低于對照組（21.67%），差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05），見表1。

表1 兩組患者的VAP 發(fā)生率對比[n（%）]

2.2 兩組患者的一般臨床指標對比

護理后，集束化護理組的機械通氣時間、ICU 住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05），見表2。

表2 兩組呼吸機相關性肺炎患者的一般臨床指標對比（± s）

2.3 兩組患者的護理滿意度對比

護理后，集束化護理組患者的護理滿意度（93.33%）高于對照組患者（76.60%），差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05），見表3。

表3 兩組呼吸機相關性肺炎患者的護理滿意度對比（± s）

3.討論

VAP 為臨床較為常見的機械通氣患者的并發(fā)癥，能夠嚴重影響患者的預后，導致患者的出院時間延長，生存質量低下，因此預防和護理VAP 是當前臨床護理領域研究的重要課題。VAP的產生原因較多，主要包括高齡、機械通氣時間過長、腸道營養(yǎng)不足、APACHE-Ⅱ評分過高等，機械通氣患者通常合并多種基礎疾病，且機械通氣時患者口腔產生的分泌物誤入氣道也易導致VAP 的發(fā)生。以往研究多采用單一的護理措施，但因VAP 發(fā)病因素較為復雜，單一的護理措施效果并不顯著。

集束化護理是以循證醫(yī)學為指導依據(jù)的新型護理干預手段，與以往的單一護理方式不同，其護理措施更加綜合性、專業(yè)性。本文結果顯示，集束化護理組患者的VAP 發(fā)生率（6.67%）顯著低于對照組（21.67%），差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05）。與國內學者王魏等研究結果一致。分析原因為：（1）集束化護理中給予患者適當?shù)捏w位護理干預。（2）呼吸機管道及冷凝水中細菌的濃度極高，集束化護理中，護理人員定期更換冷凝水，清潔呼吸機管道。（3）集束化護理中根據(jù)患者自身的狀況給予患者個性化口腔護理，選取不同的口腔護理液，能夠使患者的口腔更加清潔。（4）集束化護理中給予患者持續(xù)聲門下吸引，每日評估患者APACHE Ⅱ評分，根據(jù)APACHE Ⅱ評分加強嚴密護理。故集束化護理有利于降低VAP 發(fā)生率。

KALIL 等學者研究表明，機械通氣時間與其發(fā)生VAP 的危險性呈正相關，故在臨床中減少機械通氣時間能夠在一定程度上減少VAP 的發(fā)生。本文結果顯示，集束化護理組的機械通氣時間、ICU住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05）。分析原因為：（1）每日定時喚醒患者，做好拔管評估，可進一步縮短機械通氣時間。（2）健康教育，使患者配合呼吸機，可縮短住ICU 住院時間。（3）集束化護理綜合性及針對性較強，能夠在臨床中減少周圍環(huán)境中細菌及微生物對患者呼吸道的污染，能夠預防交叉感染，縮短了機械通氣時間及ICU 住院時間。

因此，集束化護理對于呼吸機相關性肺炎的護理效果更好，集束化護理組患者的VAP 的發(fā)生率更低。此外，集束化護理組患者的護理滿意度（93.33%）高于對照組患者（76.60%），差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05）。提示集束化護理能夠在一定程度上為提升患者的護理滿意度。

綜上所述，集束化護理能夠在一定程度上降低VAP的發(fā)生率，減少患者機械通氣時間及ICU 住院時間，患者滿意度較高，值得臨床應用。