孫 燕，劉晶晶（通信作者），陳正香

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院脊柱外科 江蘇 南京 210008）

脊髓損傷（spinal cord injury, SCI）表現(xiàn)為不同程度的脊髓神經(jīng)受損，輕者影響患者的行為和功能，重者可導(dǎo)致癱瘓，甚至死亡。SCI 患者生活難以自理，常給社會(huì)和家庭帶來極大負(fù)擔(dān)。既往研究表明，青壯年SCI 的發(fā)病率呈明顯上升的趨勢(shì)。SCI 患者會(huì)出現(xiàn)感覺障礙，胃腸道植物神經(jīng)控制紊亂，導(dǎo)致腸蠕動(dòng)差，腸道轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間增加；同時(shí)消化吸收功能下降、食欲減退、營(yíng)養(yǎng)攝入不足等營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)問題顯著；此外，SCI 還可導(dǎo)致患者能量、葡萄糖、脂肪和碳水化合物等代謝改變，加上患者需要早期康復(fù)治療，可能出現(xiàn)能量失衡，增加其營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。有調(diào)查結(jié)果顯示，營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)影響患者預(yù)后，甚至導(dǎo)致外科患者死亡。營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)使患者免疫力下降，需關(guān)注SCI 患者的全身營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，保證患者正氮平衡及水電解質(zhì)平衡，維持胃腸道功能，提高患者自身抵抗力，繼而促進(jìn)患者機(jī)體恢復(fù)。因此，在圍手術(shù)期給予患者科學(xué)的營(yíng)養(yǎng)管理及干預(yù)對(duì)改善SCI 患者結(jié)局尤為重要。本文旨在探討脊髓損傷患者圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)管理及干預(yù)效果。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月—12 月南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院脊柱外科收治的脊髓損傷患者30 例為對(duì)照組，采用常規(guī)飲食管理。給予飲食指導(dǎo)，發(fā)放飲食指導(dǎo)手冊(cè)；2019 年1 月—12 月收治的30 例脊髓損傷患者為干預(yù)組，干預(yù)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)管理模式。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18 ～80 歲；②臨床診斷是脊髓損傷患者；③營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（Nutrition Risk Screening,NRS）評(píng)分≥3 分；④非人工氣道患者；⑤患者及家屬配合程度好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重心肺等疾病患者；②嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良患者；③合并精神障礙患者。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），具有可比性，患者及家屬同意，并簽署知情同意書。見表1?，F(xiàn)將具體內(nèi)容報(bào)道如下。符合《赫爾辛基宣言》要求。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

所有患者均采用歐洲腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦使用的NRS-2002 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分量表，對(duì)住院患者定期進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，制訂營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃。不限制自主進(jìn)食，保證每日供應(yīng)量83.68 ～125.5 kJ/（kg·d）。對(duì)照組采用常規(guī)飲食管理。定期予患者及家屬營(yíng)養(yǎng)知識(shí)宣教，并配合飲食宣教手冊(cè)做好飲食指導(dǎo)。干預(yù)組在對(duì)照組常規(guī)飲食管理基礎(chǔ)上采用圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)管理模式。方法為：（1）成立營(yíng)養(yǎng)管理小組。結(jié)合本科室條件，質(zhì)量管理小組醫(yī)護(hù)成員討論。參與營(yíng)養(yǎng)管理小組醫(yī)護(hù)人員必須具備以下條件。①脊柱外科工作5 年以上；②本科及以上學(xué)歷；③語言溝通及組織協(xié)調(diào)能力強(qiáng)，為病區(qū)的骨干醫(yī)生或護(hù)士。醫(yī)生制訂營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃，護(hù)士落實(shí)，記錄臨床資料，制定醫(yī)護(hù)一體化的管理模式。制作營(yíng)養(yǎng)PPT 課件，全科人員培訓(xùn)，更新相關(guān)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)，培訓(xùn)后進(jìn)行理論及模擬病例考核。臨床營(yíng)養(yǎng)師對(duì)SCI 患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，保證其準(zhǔn)確性。（2）飲食管理。根據(jù)患者的飲食習(xí)慣及個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差異，責(zé)任醫(yī)生協(xié)同臨床營(yíng)養(yǎng)師，計(jì)算出患者每日能量需要量?；颊呋A(chǔ)能量計(jì)算公式：男性基礎(chǔ)能量 = 66.47+13.7×W（kg）+5.0×H（cm）-6.8×A；女性基礎(chǔ)能量 = 65.51+9.56×W（kg）+1.85×H（cm）-4.68×A?；顒?dòng)系數(shù)：臥床1.2，輕度活動(dòng)1.3。營(yíng)養(yǎng)膳食科每日根據(jù)患者飲食醫(yī)囑發(fā)放飲食，少量多餐，易消化，高蛋白飲食。護(hù)士按照能量需求制訂每日進(jìn)餐計(jì)劃，指導(dǎo)患者多飲淡鹽水和新鮮果汁，并攝入豐富新鮮蔬菜、水果、谷物，以確保足夠的纖維攝入量，推薦15 ～20 g/d。（3）飲用益生菌，如養(yǎng)樂多、冠益乳等。既往文獻(xiàn)報(bào)道，脊髓損傷患者腸道微生物的種類和結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，這些微生物的改變導(dǎo)致其脊髓損傷程度加重，對(duì)其愈后不利。因此，使用益生菌可在一定程度上促進(jìn)脊髓功能恢復(fù)。（4）口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能保護(hù)腸道黏膜屏障，符合人體生理狀態(tài)，促進(jìn)腸功能恢復(fù)的作用。指導(dǎo)患者口服康全甘，能夠滿足機(jī)體能量需求。此外，康全甘富含w-3 不飽和脂肪酸，能夠降低機(jī)體炎癥反應(yīng)，促進(jìn)康復(fù)。患者入院第1 天給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，遵醫(yī)囑發(fā)放口服營(yíng)養(yǎng)液（口服康全甘，康全力，能全素），原則上避開三餐時(shí)間，制定科室每日口服營(yíng)養(yǎng)液指引：上午08:00-10:00，口服200 ～300 mL 營(yíng)養(yǎng)液，下午13:00-16:00，口服300 ～400 mL 營(yíng)養(yǎng)液，晚上18:30-20:30口服200 ～300 mL 營(yíng)養(yǎng)液，根據(jù)患者口服情況，適當(dāng)增減。（5）功能鍛煉。指導(dǎo)患者及家屬餐后30 min 腹部環(huán)形按摩，按摩手法是患者取仰臥位，雙膝屈曲，腹部放松，操作者雙手重疊置于右下腹部（右盲腸部）開始，經(jīng)升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸做環(huán)形按摩，使腹部下陷1 ～2 cm，每次10 min，2 次/d，可加快胃腸蠕動(dòng)的速度，鼓勵(lì)患者及家屬由被動(dòng)轉(zhuǎn)向主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，鍛煉方法包括功能體位的擺放和維持、關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練、肌肉靜態(tài)鍛煉等，在排便過程中，腹肌和骨盆肌肉的力量很重要，應(yīng)該指導(dǎo)患者進(jìn)行吸氣和腹肌訓(xùn)練，如腹式深呼吸和提肛運(yùn)動(dòng)等。（6）預(yù)防用藥，提前干預(yù)。遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充鈉鹽，若患者出現(xiàn)麻痹性腸梗阻時(shí)，給予禁食、胃腸減壓及靜脈營(yíng)養(yǎng)；需要手術(shù)的患者，按手術(shù)要求管理飲食。當(dāng)患者白蛋白小于35 g/L，遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充白蛋白，白蛋白可以增加血容量和維持血漿膠體滲透壓，提供患者營(yíng)養(yǎng)供給，必要時(shí)遵醫(yī)囑靜脈滴注卡文，監(jiān)測(cè)四點(diǎn)血糖。（7）定期復(fù)查血液檢查結(jié)果。脊髓損傷患者易發(fā)生電解質(zhì)紊亂和多尿，低鈉嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生不可逆的神經(jīng)系統(tǒng)損害、呼吸停止、死亡，因此要準(zhǔn)確記錄患者出入量，關(guān)注患者尿量和神志。（8）心理護(hù)理。SCI 患者多絕對(duì)臥床，生活自理能力下降或完全不能自理，易出現(xiàn)焦慮和抑郁，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)與患者及家屬多溝通，向其介紹成功案例，樹立其信心。（9）排泄護(hù)理?；颊吲P床排便時(shí)用床簾遮擋，保護(hù)其隱私，同時(shí)關(guān)注患者排便情況，必要時(shí)行肛門指檢及開塞露深部灌腸，保證每3 d大便1 次。

1.3 觀察指標(biāo)

于入院時(shí)及術(shù)前1 d 比較兩組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、總蛋白、白蛋白、血紅蛋白、低鈉血癥等并發(fā)癥（包括腹脹、惡心嘔吐等）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 兩組患者總蛋白，白蛋白，血紅蛋白指標(biāo)比較

入院時(shí)，兩組患者總蛋白、白蛋白、血紅蛋白指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；術(shù)前1 d，干預(yù)組患者總蛋白、白蛋白、血紅蛋白指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表2。

表2 兩組脊髓損傷患者總蛋白，白蛋白，血紅蛋白指標(biāo)比較（± s）

2.2 兩組患者低鈉血癥等并發(fā)癥發(fā)生情況比較

干預(yù)組并發(fā)癥總發(fā)生率（13.33%）低于對(duì)照組（36.67%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表3。

表3 兩組脊髓損傷患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3.討論

脊髓損傷患者圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)管理及干預(yù)的重要性。SCI 使患者機(jī)體代謝率高，能量消耗大，容易出現(xiàn)負(fù)氮平衡，蛋白質(zhì)分解大于合成，易出現(xiàn)低蛋白血癥以及免疫功能低下。正常的排便反射是糞便進(jìn)入直腸后刺激腸壁的壓力感受器，刺激信號(hào)傳導(dǎo)至脊髓骶段的低級(jí)排便中樞，并上傳至大腦皮層，產(chǎn)生排便沖動(dòng)。大部分脊髓損傷患者由于支配腸道運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)受損，腸道蠕動(dòng)、腸道反射等功能紊亂，出現(xiàn)便秘、大便失禁、腹痛等不適。早期腸內(nèi)外綜合營(yíng)養(yǎng)干預(yù)有利于改善患者營(yíng)養(yǎng)及免疫狀態(tài)，促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)，維持腸黏膜屏障結(jié)構(gòu)。

脊髓損傷患者圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)管理及干預(yù)的實(shí)效性。本文根據(jù)患者的胃腸蠕動(dòng)減慢、機(jī)體處于高分解狀態(tài)的特征，采用全程、全面、聯(lián)合的綜合營(yíng)養(yǎng)管理方法。入院時(shí)，責(zé)任護(hù)士評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，責(zé)任醫(yī)生開具個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)需求的飲食醫(yī)囑，聯(lián)系臨床營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生，結(jié)合患者病情，醫(yī)、護(hù)、營(yíng)養(yǎng)師共同制定“個(gè)體化”營(yíng)養(yǎng)支持方案，有效改善了SCI 患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。護(hù)士每周對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)估，保證患者安全、合理、有效的營(yíng)養(yǎng)支持。結(jié)果顯示，兩組患者圍術(shù)期的總蛋白、白蛋白、血紅蛋白比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）；干預(yù)組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）；說明綜合營(yíng)養(yǎng)管理利于促進(jìn)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)恢復(fù)，可提高手術(shù)效果，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

實(shí)施營(yíng)養(yǎng)管理及干預(yù)的注意事項(xiàng)及存在問題。采用NRS-2002 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分量表，簡(jiǎn)單、易于掌握，但難以對(duì)一些特殊患者進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)價(jià)，例如年齡＞90 歲高齡患者、神志不清的重癥患者等，本文未評(píng)估此類患者。此外，SCI 患者大多生活不能自理，照顧者和患者均需要幫助和支持，而本文對(duì)照顧者的健康宣教不足。

綜上所述，圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)管理可改善SCI 患者圍手術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)狀況，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)患者的康復(fù)，效果顯著，值得臨床應(yīng)用。