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        圍手術(shù)期營養(yǎng)管理在脊髓損傷患者中的應(yīng)用效果分析

        2022-09-17 07:12:52劉晶晶通信作者陳正香
        醫(yī)藥前沿 2022年20期
        關(guān)鍵詞:白蛋白脊髓口服

        孫 燕,劉晶晶(通信作者),陳正香

        (南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院脊柱外科 江蘇 南京 210008)

        脊髓損傷(spinal cord injury, SCI)表現(xiàn)為不同程度的脊髓神經(jīng)受損,輕者影響患者的行為和功能,重者可導(dǎo)致癱瘓,甚至死亡。SCI 患者生活難以自理,常給社會和家庭帶來極大負擔(dān)。既往研究表明,青壯年SCI 的發(fā)病率呈明顯上升的趨勢。SCI 患者會出現(xiàn)感覺障礙,胃腸道植物神經(jīng)控制紊亂,導(dǎo)致腸蠕動差,腸道轉(zhuǎn)運時間增加;同時消化吸收功能下降、食欲減退、營養(yǎng)攝入不足等營養(yǎng)風(fēng)險問題顯著;此外,SCI 還可導(dǎo)致患者能量、葡萄糖、脂肪和碳水化合物等代謝改變,加上患者需要早期康復(fù)治療,可能出現(xiàn)能量失衡,增加其營養(yǎng)不良風(fēng)險。有調(diào)查結(jié)果顯示,營養(yǎng)不良會影響患者預(yù)后,甚至導(dǎo)致外科患者死亡。營養(yǎng)不良會使患者免疫力下降,需關(guān)注SCI 患者的全身營養(yǎng)狀態(tài),保證患者正氮平衡及水電解質(zhì)平衡,維持胃腸道功能,提高患者自身抵抗力,繼而促進患者機體恢復(fù)。因此,在圍手術(shù)期給予患者科學(xué)的營養(yǎng)管理及干預(yù)對改善SCI 患者結(jié)局尤為重要。本文旨在探討脊髓損傷患者圍手術(shù)期營養(yǎng)管理及干預(yù)效果。

        1.資料與方法

        1.1 一般資料

        選取2019 年1 月—12 月南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院脊柱外科收治的脊髓損傷患者30 例為對照組,采用常規(guī)飲食管理。給予飲食指導(dǎo),發(fā)放飲食指導(dǎo)手冊;2019 年1 月—12 月收治的30 例脊髓損傷患者為干預(yù)組,干預(yù)組在對照組的基礎(chǔ)上采用圍手術(shù)期營養(yǎng)管理模式。

        納入標(biāo)準:①年齡18 ~80 歲;②臨床診斷是脊髓損傷患者;③營養(yǎng)風(fēng)險篩查(Nutrition Risk Screening,NRS)評分≥3 分;④非人工氣道患者;⑤患者及家屬配合程度好。排除標(biāo)準:①合并其他嚴重心肺等疾病患者;②嚴重營養(yǎng)不良患者;③合并精神障礙患者。兩組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(>0.05),具有可比性,患者及家屬同意,并簽署知情同意書。見表1?,F(xiàn)將具體內(nèi)容報道如下。符合《赫爾辛基宣言》要求。

        表1 兩組患者一般資料比較

        1.2 方法

        所有患者均采用歐洲腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會推薦使用的NRS-2002 營養(yǎng)風(fēng)險篩查評分量表,對住院患者定期進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查,制訂營養(yǎng)計劃。不限制自主進食,保證每日供應(yīng)量83.68 ~125.5 kJ/(kg·d)。對照組采用常規(guī)飲食管理。定期予患者及家屬營養(yǎng)知識宣教,并配合飲食宣教手冊做好飲食指導(dǎo)。干預(yù)組在對照組常規(guī)飲食管理基礎(chǔ)上采用圍手術(shù)期營養(yǎng)管理模式。方法為:(1)成立營養(yǎng)管理小組。結(jié)合本科室條件,質(zhì)量管理小組醫(yī)護成員討論。參與營養(yǎng)管理小組醫(yī)護人員必須具備以下條件。①脊柱外科工作5 年以上;②本科及以上學(xué)歷;③語言溝通及組織協(xié)調(diào)能力強,為病區(qū)的骨干醫(yī)生或護士。醫(yī)生制訂營養(yǎng)計劃,護士落實,記錄臨床資料,制定醫(yī)護一體化的管理模式。制作營養(yǎng)PPT 課件,全科人員培訓(xùn),更新相關(guān)營養(yǎng)知識,培訓(xùn)后進行理論及模擬病例考核。臨床營養(yǎng)師對SCI 患者進行營養(yǎng)評估,保證其準確性。(2)飲食管理。根據(jù)患者的飲食習(xí)慣及個體化的營養(yǎng)狀態(tài)差異,責(zé)任醫(yī)生協(xié)同臨床營養(yǎng)師,計算出患者每日能量需要量?;颊呋A(chǔ)能量計算公式:男性基礎(chǔ)能量 = 66.47+13.7×W(kg)+5.0×H(cm)-6.8×A;女性基礎(chǔ)能量 = 65.51+9.56×W(kg)+1.85×H(cm)-4.68×A?;顒酉禂?shù):臥床1.2,輕度活動1.3。營養(yǎng)膳食科每日根據(jù)患者飲食醫(yī)囑發(fā)放飲食,少量多餐,易消化,高蛋白飲食。護士按照能量需求制訂每日進餐計劃,指導(dǎo)患者多飲淡鹽水和新鮮果汁,并攝入豐富新鮮蔬菜、水果、谷物,以確保足夠的纖維攝入量,推薦15 ~20 g/d。(3)飲用益生菌,如養(yǎng)樂多、冠益乳等。既往文獻報道,脊髓損傷患者腸道微生物的種類和結(jié)構(gòu)發(fā)生變化,這些微生物的改變導(dǎo)致其脊髓損傷程度加重,對其愈后不利。因此,使用益生菌可在一定程度上促進脊髓功能恢復(fù)。(4)口服腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液。腸內(nèi)營養(yǎng)能保護腸道黏膜屏障,符合人體生理狀態(tài),促進腸功能恢復(fù)的作用。指導(dǎo)患者口服康全甘,能夠滿足機體能量需求。此外,康全甘富含w-3 不飽和脂肪酸,能夠降低機體炎癥反應(yīng),促進康復(fù)。患者入院第1 天給予腸內(nèi)營養(yǎng),遵醫(yī)囑發(fā)放口服營養(yǎng)液(口服康全甘,康全力,能全素),原則上避開三餐時間,制定科室每日口服營養(yǎng)液指引:上午08:00-10:00,口服200 ~300 mL 營養(yǎng)液,下午13:00-16:00,口服300 ~400 mL 營養(yǎng)液,晚上18:30-20:30口服200 ~300 mL 營養(yǎng)液,根據(jù)患者口服情況,適當(dāng)增減。(5)功能鍛煉。指導(dǎo)患者及家屬餐后30 min 腹部環(huán)形按摩,按摩手法是患者取仰臥位,雙膝屈曲,腹部放松,操作者雙手重疊置于右下腹部(右盲腸部)開始,經(jīng)升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸做環(huán)形按摩,使腹部下陷1 ~2 cm,每次10 min,2 次/d,可加快胃腸蠕動的速度,鼓勵患者及家屬由被動轉(zhuǎn)向主動運動,鍛煉方法包括功能體位的擺放和維持、關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練、肌肉靜態(tài)鍛煉等,在排便過程中,腹肌和骨盆肌肉的力量很重要,應(yīng)該指導(dǎo)患者進行吸氣和腹肌訓(xùn)練,如腹式深呼吸和提肛運動等。(6)預(yù)防用藥,提前干預(yù)。遵醫(yī)囑靜脈補充鈉鹽,若患者出現(xiàn)麻痹性腸梗阻時,給予禁食、胃腸減壓及靜脈營養(yǎng);需要手術(shù)的患者,按手術(shù)要求管理飲食。當(dāng)患者白蛋白小于35 g/L,遵醫(yī)囑靜脈補充白蛋白,白蛋白可以增加血容量和維持血漿膠體滲透壓,提供患者營養(yǎng)供給,必要時遵醫(yī)囑靜脈滴注卡文,監(jiān)測四點血糖。(7)定期復(fù)查血液檢查結(jié)果。脊髓損傷患者易發(fā)生電解質(zhì)紊亂和多尿,低鈉嚴重時可發(fā)生不可逆的神經(jīng)系統(tǒng)損害、呼吸停止、死亡,因此要準確記錄患者出入量,關(guān)注患者尿量和神志。(8)心理護理。SCI 患者多絕對臥床,生活自理能力下降或完全不能自理,易出現(xiàn)焦慮和抑郁,醫(yī)護人員應(yīng)與患者及家屬多溝通,向其介紹成功案例,樹立其信心。(9)排泄護理?;颊吲P床排便時用床簾遮擋,保護其隱私,同時關(guān)注患者排便情況,必要時行肛門指檢及開塞露深部灌腸,保證每3 d大便1 次。

        1.3 觀察指標(biāo)

        于入院時及術(shù)前1 d 比較兩組患者營養(yǎng)指標(biāo)、總蛋白、白蛋白、血紅蛋白、低鈉血癥等并發(fā)癥(包括腹脹、惡心嘔吐等)發(fā)生情況。

        1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

        2.結(jié)果

        2.1 兩組患者總蛋白,白蛋白,血紅蛋白指標(biāo)比較

        入院時,兩組患者總蛋白、白蛋白、血紅蛋白指標(biāo)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(>0.05);術(shù)前1 d,干預(yù)組患者總蛋白、白蛋白、血紅蛋白指標(biāo)優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(<0.05),見表2。

        表2 兩組脊髓損傷患者總蛋白,白蛋白,血紅蛋白指標(biāo)比較(± s)

        2.2 兩組患者低鈉血癥等并發(fā)癥發(fā)生情況比較

        干預(yù)組并發(fā)癥總發(fā)生率(13.33%)低于對照組(36.67%),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(<0.05),見表3。

        表3 兩組脊髓損傷患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

        3.討論

        脊髓損傷患者圍手術(shù)期營養(yǎng)管理及干預(yù)的重要性。SCI 使患者機體代謝率高,能量消耗大,容易出現(xiàn)負氮平衡,蛋白質(zhì)分解大于合成,易出現(xiàn)低蛋白血癥以及免疫功能低下。正常的排便反射是糞便進入直腸后刺激腸壁的壓力感受器,刺激信號傳導(dǎo)至脊髓骶段的低級排便中樞,并上傳至大腦皮層,產(chǎn)生排便沖動。大部分脊髓損傷患者由于支配腸道運動的神經(jīng)受損,腸道蠕動、腸道反射等功能紊亂,出現(xiàn)便秘、大便失禁、腹痛等不適。早期腸內(nèi)外綜合營養(yǎng)干預(yù)有利于改善患者營養(yǎng)及免疫狀態(tài),促進胃腸道功能恢復(fù),維持腸黏膜屏障結(jié)構(gòu)。

        脊髓損傷患者圍手術(shù)期營養(yǎng)管理及干預(yù)的實效性。本文根據(jù)患者的胃腸蠕動減慢、機體處于高分解狀態(tài)的特征,采用全程、全面、聯(lián)合的綜合營養(yǎng)管理方法。入院時,責(zé)任護士評估患者的營養(yǎng)狀態(tài),責(zé)任醫(yī)生開具個體化營養(yǎng)需求的飲食醫(yī)囑,聯(lián)系臨床營養(yǎng)科醫(yī)生,結(jié)合患者病情,醫(yī)、護、營養(yǎng)師共同制定“個體化”營養(yǎng)支持方案,有效改善了SCI 患者營養(yǎng)狀態(tài)。護士每周對患者進行動態(tài)營養(yǎng)風(fēng)險篩查評估,保證患者安全、合理、有效的營養(yǎng)支持。結(jié)果顯示,兩組患者圍術(shù)期的總蛋白、白蛋白、血紅蛋白比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(<0.05);干預(yù)組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(<0.05);說明綜合營養(yǎng)管理利于促進患者營養(yǎng)狀態(tài)恢復(fù),可提高手術(shù)效果,降低并發(fā)癥發(fā)生率。

        實施營養(yǎng)管理及干預(yù)的注意事項及存在問題。采用NRS-2002 營養(yǎng)風(fēng)險篩查評分量表,簡單、易于掌握,但難以對一些特殊患者進行準確評價,例如年齡>90 歲高齡患者、神志不清的重癥患者等,本文未評估此類患者。此外,SCI 患者大多生活不能自理,照顧者和患者均需要幫助和支持,而本文對照顧者的健康宣教不足。

        綜上所述,圍手術(shù)期營養(yǎng)管理可改善SCI 患者圍手術(shù)期的營養(yǎng)狀況,降低并發(fā)癥的發(fā)生率,促進患者的康復(fù),效果顯著,值得臨床應(yīng)用。

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