周玉龍，智 星

（電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬綿陽醫(yī)院<綿陽市中心醫(yī)院>普通外科 四川 綿陽 621000）

胃癌作為臨床常見的消化道腫瘤，早期表現(xiàn)以惡心嘔吐為主，并無典型癥狀，易被忽視，隨著疾病持續(xù)加重，患者可出現(xiàn)體重降低、疼痛等癥狀，嚴重者可出現(xiàn)胃穿孔、賁門或者幽門梗阻等嚴重并發(fā)癥，危及患者生命安全。手術(shù)是胃癌的主要治療方法，但開腹手術(shù)創(chuàng)傷較大，易導(dǎo)致出血量增多，延長術(shù)后康復(fù)時間，不適用于身體狀態(tài)較差的患者。近幾年，隨著微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用，腹腔鏡手術(shù)因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢被廣泛應(yīng)用于臨床。其中，腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術(shù)容易受到空間限制，在腹部小切口下開展消化道重建的困難程度較大；而全腹腔鏡遠端胃癌根治術(shù)中所有步驟均在腹腔鏡下實施，可保證視野清晰，擴大胃腸道重建空間，為手術(shù)順利完成提供保障。但兩種手術(shù)的效果存在較大爭議，本文旨在比較腹腔鏡輔助和全腹腔鏡遠端胃癌根治術(shù)的治療價值，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選 取2020 年3 月—2021 年9 月 綿 陽 市 中 心 醫(yī) 院收治的305 例胃癌患者，隨機數(shù)字表法分為研究組（= 155）與對照組（= 150）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①與《胃癌規(guī)范化診療指南》中標(biāo)準(zhǔn)相符，經(jīng)病理檢驗確診；②根據(jù)NCCN 指南適合使用腹腔鏡手術(shù)；③無意識障礙、精神障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在手術(shù)或者麻醉禁忌證；②出現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移；③存在其他惡性腫瘤者。研究組男79 例，女76 例；年齡49 ～70 歲，平均年齡（61.48±2.32）歲；體質(zhì)指數(shù)20 ～26 kg/m，平均體質(zhì)指數(shù)（23.51±0.79）kg/m；對照組男77 例，女73 例，年齡50 ～72 歲，平均年齡（61.61±2.17）歲；體質(zhì)指數(shù)20 ～25 kg/m，平均體質(zhì)指數(shù)（23.09±0.66）kg/m。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），具有可比性?；颊呒凹覍偻?，并簽署知情同意書。符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法

兩組均采取頭高腳低位，給予全麻，提前做好腸道準(zhǔn)備，放入胃管與導(dǎo)尿管，在臍部下端放置氣腹針，創(chuàng)建氣腹，作5 個操作孔，臍下為觀察孔，左側(cè)腋前線肋緣下方2 cm 位置作主操作孔，雙側(cè)鎖骨中線平臍上方2 cm 作兩個Trocar，嚴格按照手術(shù)原則進行周圍淋巴結(jié)清掃。對照組開展腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術(shù)：（1）選擇超聲刀沿著橫結(jié)腸將大網(wǎng)膜游離至十二指腸球部以及脾下極，打開胰包膜與結(jié)腸系膜前葉，向上抬起胃大彎，切斷胃短血管，使胃大彎側(cè)游離。（2）解剖胃結(jié)腸的靜脈干，利用鈦夾將網(wǎng)膜右側(cè)靜脈夾閉并切斷。清掃根部淋巴結(jié)，解剖胃網(wǎng)膜右動脈，使用鈦夾將夾閉并切斷，同時解剖胃十二指腸動脈，清掃周圍淋巴結(jié)。利用鈦夾將根部夾閉，并切開胃右血管，沿著肝總動脈向左解剖胃左動靜脈，利用鈦夾夾閉并切斷胃左側(cè)血管。（3）下拉胃部，順著左肝打開肝胃韌帶，進入小網(wǎng)膜囊，將肝十二指腸韌帶游離，沿著胃小彎清除胃周網(wǎng)膜組織。在患者劍突下進行縱向切口，放入切口保護膜，游離胃體至腹腔外，切除胃部，并實施Bilkoth I/II 式或Rouxen-Y 式吻合，放入引流管，逐層關(guān)腹，結(jié)束手術(shù)。研究組開展全腹腔鏡遠端胃癌根治術(shù)：（1）游離胃體以及清掃淋巴結(jié)操作與上述相同，清掃后游離十二指腸降部，在距離幽門3 cm 處利用直線切割器切開十二指腸，另在病灶5 cm 之內(nèi)位置夾閉并切斷胃體，選擇無菌袋封閉標(biāo)本。（2）對患者十二指腸以及胃殘端實施戳孔，在下端放入直線切割閉合器，將胃與十二指腸吻合或是腔鏡下胃腸Roux-en-Y 式吻合，關(guān)閉切口，檢查吻合口情況，在臍部下端Trocar 切口位置延長作橫切口，取出標(biāo)本，關(guān)腹并縫合切口，結(jié)束手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）統(tǒng)計兩組淋巴清掃數(shù)量、失血量、切口長度以及手術(shù)、下床、排氣、住院時間。（2）術(shù)后隨訪3 個月，統(tǒng)計兩組并發(fā)癥情況，包括吻合口瘺、切口感染、胃癱。（3）手術(shù)前后采用健康調(diào)查簡表（the MOS Item Short From Health Survey, SF-36）評分比較兩組患者生活質(zhì)量，包含健康狀況、生理機能、軀體疼痛、精力四大項，各項滿分100 分，得分越低生活質(zhì)量越差。（4）測定兩組手術(shù)前后的白介素-6（interleukin 6, IL-6）、白介素-8（interleukin 8, IL-8）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α, TNF-α）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較

兩組淋巴清掃數(shù)量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）；研究組手術(shù)時長長于對照組，失血量少于對照組，切口長度、下床、排氣及住院時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表1。

表1 兩組胃癌患者手術(shù)情況比較（± s）

2.2 兩組并發(fā)癥比較

手術(shù)后，研究組并發(fā)癥總發(fā)生率（7.10%）低于對照組（15.33%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表2。

表2 兩組胃癌患者并發(fā)癥比較[n（%）]

2.3 兩組SF-36 評分變化比較

手術(shù)前，兩組SF-36 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）；手術(shù)后，研究組SF-36 評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表3。

表3 兩組胃癌患者SF-36 評分比較（± s，分）

2.4 兩組炎性反應(yīng)的變化比較

手術(shù)前，兩組炎性反應(yīng)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）；手術(shù)后，研究組IL-6、IL-8、TNF-α均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表4。

表4 兩組胃癌患者炎性反應(yīng)變化比較（± s）

3.討論

胃癌作為全世界范圍內(nèi)患病率極高的癌癥，主要源自胃黏膜上皮細胞，其5 年生存率僅20%左右，嚴重危害患者機體健康與生活質(zhì)量。手術(shù)是胃癌的主要治療方式，但隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進步，人們對術(shù)后生活質(zhì)量提出更高要求，期望不僅能夠維持消化道連續(xù)性，還可最大程度保存其生理功能，臨床治療難度也隨之提高。

目前治療胃癌的術(shù)式較多，與以往常見的開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢較大，有利于患者獲得較好的近期療效，符合無瘤原則，手術(shù)期間未對腫瘤組織進行擠壓，能夠達到規(guī)避醫(yī)源性播散的目的。腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術(shù)中，主要利用腹腔內(nèi)的放大功能清掃淋巴結(jié)，并輔助切口開展消化道重建，其操作簡便，手術(shù)時長較短，但術(shù)中視野存在一定局限性，使得組織過度牽扯的概率較高，會延長術(shù)后康復(fù)時間，不利于病情快速穩(wěn)定。隨著臨床不斷深入分析，發(fā)現(xiàn)全腹腔遠端根治術(shù)效果更好，可有效彌補上述缺點，不僅能夠在腹腔鏡下切除病灶，還有利于開展消化道重建操作，使吻合過程中視野清楚，防止?fàn)坷呛峡?，促進術(shù)后病情康復(fù)，減少住院天數(shù)。

本文結(jié)果顯示，兩組淋巴清掃數(shù)量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）；研究組手術(shù)時長長于對照組，失血量少于對照組，切口長度、下床、排氣及住院時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。研究組并發(fā)癥總發(fā)生率（7.10%）低于對照組（15.33%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。手術(shù)前，兩組SF-36評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）；手術(shù)后，研究組SF-36 評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。手術(shù)前，兩組炎性反應(yīng)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）；手術(shù)后，研究組IL-6、IL-8、TNF-α 均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。說明全腹腔鏡遠端胃癌根治術(shù)可縮短下床及排氣時間，減少失血量，降低患者痛苦，降低并發(fā)癥發(fā)生率，減輕炎性反應(yīng)，促進術(shù)后生活質(zhì)量改善。分析原因，腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術(shù)清掃淋巴結(jié)后，在腹部進行輔助切口，利用該切口將病灶切除，同時重建消化道，整個手術(shù)過程及操作難度較低，手術(shù)時間較短。而全腹腔鏡遠端胃癌根治術(shù)期間，需要游離、切除病灶，同時重建消化道，各步驟均利用腹腔鏡實施，手術(shù)難度較高，延長了手術(shù)時間。但腹腔鏡遠端胃癌根治術(shù)全程在腹腔鏡下操作，使得手術(shù)視野更加清楚，操作區(qū)域更為寬廣，進一步減小了手術(shù)創(chuàng)傷，降低了手術(shù)對患者的炎性應(yīng)激反應(yīng)，有助于消化道重建，促進食物吸收消化，為術(shù)后快速康復(fù)提供保障。

綜上所述，全腹腔鏡遠端胃癌根治術(shù)療效更突出，患者住院天數(shù)更少，能夠減少并發(fā)癥，促進炎性反應(yīng)消失，改善患者生活質(zhì)量。