謝軍誼，黃海娥，孫 康，嚴(yán)若華

作者單位：1(517000)中國廣東省河源市，河源愛爾眼科醫(yī)院；2(516003)中國廣東省惠州市，惠州愛爾眼科醫(yī)院；3(514021)中國廣東省梅州市，梅州愛爾眼科醫(yī)院

0引言

目前，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，屈光手術(shù)方式也逐步實(shí)現(xiàn)個(gè)體化和多元化。對于近視合并中高度散光的患者，許多臨床醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的情況選用角膜地形圖引導(dǎo)的飛秒激光制瓣的準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(femtosecond laserinsitukeratomileusis，F(xiàn)S-LASIK)的個(gè)性化切削術(shù)[1-2]或有晶狀體眼后房型環(huán)曲面人工晶狀體(Toric implantable collamer lens，TICL)植入術(shù)[3]。因此，有必要對兩種屈光手術(shù)治療近視合并中高度散光的臨床效果進(jìn)行對比，以分析兩者的安全性、有效性及對散光矯正的效果。

1對象和方法

1.1對象回顧性研究。選取2019-06/2021-06在河源愛爾眼科醫(yī)院屈光中心就診的近視合并中高度散光患者60例115眼，按手術(shù)方式分組，接受角膜地形圖引導(dǎo)的FS-LASIK患者32例62眼納入A組，其中男14例26眼，女18例36眼，年齡20～38(平均25.88±5.18)歲，術(shù)前球鏡度數(shù)-3.00～-9.00(平均-5.27±1.57)D，術(shù)前柱鏡度數(shù)-1.00～-6.00(平均-2.47±1.07)D；接受TICL植入術(shù)的患者28例53眼納入B組，其中男12例20眼，女16例33眼，年齡21～40(平均26.97±4.80)歲，術(shù)前球鏡度數(shù)-3.00～9.00(平均-5.91±1.58)D，術(shù)前柱鏡度數(shù)-1.00～-6.00(平均-2.41±1.16)D。兩組患者性別構(gòu)成(χ2=0.210，P=0.647)、年齡(t=-0.733，P=0.467)、術(shù)前球鏡度數(shù)(t=1.896，P=0.061)、柱鏡度數(shù)(t=0.268，P=0.790)等一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲河源愛爾眼科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對象均對治療方案知情同意并簽署知情同意書。

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)(1)年齡20～45歲；(2)屈光度相對穩(wěn)定(連續(xù)2a每年屈光度變化≤0.50D)；(3)球鏡度數(shù)-3.00～-9.00D，散光度-1.00～-6.00D；(4)行角膜地形圖引導(dǎo)的FS-LASIK患者術(shù)前角膜厚度≥500μm，切削后角膜基質(zhì)床厚度≥280μm；(5)行TICL植入術(shù)的患者，術(shù)前前房深度≥2.80mm，角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)≥2000/mm2，房角開放；(6)術(shù)前軟性角膜接觸鏡停戴2wk，硬性角膜接觸鏡停戴4wk。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)(1)圓錐角膜或其他角膜擴(kuò)張性疾病且角膜情況不穩(wěn)定者；(2)存在眼部活動(dòng)性病變或感染、嚴(yán)重的眼附屬器病變、未控制的青光眼、嚴(yán)重影響視力的白內(nèi)障、嚴(yán)重眼底疾病、重度干眼、存在全身結(jié)締組織疾病或自身免疫性疾病及存在焦慮、抑郁等嚴(yán)重心理、精神疾病者；(3)術(shù)前最佳矯正視力(BCVA)<0.8。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法術(shù)前采用0.5%左氧氟沙星滴眼液點(diǎn)眼3d，每日3次。(1)角膜地形圖引導(dǎo)的FS-LASIK：在ATLAS9000角膜地形圖系統(tǒng)選取重復(fù)性好、數(shù)據(jù)完整的角膜地形圖，通過CRS-Master平臺(tái)設(shè)定合適的參數(shù)，根據(jù)患者角膜地形圖的情況形成切削方案，然后將切削方案傳輸?shù)組EL-90準(zhǔn)分子激光治療儀進(jìn)行角膜地形圖引導(dǎo)的個(gè)性化切削。(2)TICL植入術(shù)：術(shù)前囑患者取坐位，在裂隙燈顯微鏡下標(biāo)記術(shù)眼的水平軸。術(shù)中患者取仰臥頭平位，術(shù)眼常規(guī)消毒、鋪無菌手術(shù)巾，進(jìn)行表面麻醉。于顳側(cè)角膜緣作透明角膜切口，右眼切口位于9∶00位，左眼切口位于3∶00位，隧道切口寬約2.8mm，將晶狀體注入前房后，根據(jù)TICL上面的標(biāo)記，將其轉(zhuǎn)至術(shù)前的標(biāo)記位置，眼內(nèi)黏彈劑沖洗干凈，水密切口。結(jié)膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏包眼。

1.2.2術(shù)后用藥及隨訪術(shù)后采用0.5%左氧氟沙星滴眼液點(diǎn)眼1wk，每日4次；采用0.5%氯替潑諾混懸滴眼液點(diǎn)眼，術(shù)后第1wk每天4次，以后每7d遞減1次，4wk后停用；采用0.3%透明質(zhì)酸鈉滴眼液點(diǎn)眼，術(shù)后3mo內(nèi)每天4次。囑患者術(shù)后1d，1wk，1、3、6mo復(fù)查視力、屈光狀態(tài)、眼前段及角膜地形圖檢查。

1.2.3觀察指標(biāo)記錄術(shù)前、術(shù)后3mo的裸眼視力(UCVA)、BCVA、球鏡度、殘余散光度，評估手術(shù)安全性和有效性，并利用Alpins矢量分析方法評估散光的矯正效果。(1)手術(shù)安全性及有效性：安全性指數(shù)=術(shù)后BCVA/術(shù)前BCVA，有效性指數(shù)=術(shù)后UCVA/術(shù)后BCVA[4]。(2)散光矯正效果評估：成功指數(shù)(index of success，IS)、變平指數(shù)(flattening index，F(xiàn)I)、矯正指數(shù)(correction index，CI)是綜合評價(jià)散光手術(shù)療效的最重要的三個(gè)指標(biāo)[5]，本研究選取這三個(gè)指標(biāo)評估散光的矯正效果。根據(jù)Alpins矢量分析評價(jià)指標(biāo)[6]：成功指數(shù)(index of success，IS)指差異矢量與預(yù)期矯正的散光的比值，其中差異矢量(difference vector，DV)即術(shù)中實(shí)際矯正的散光與預(yù)期矯正的散光的矢量差；變平指數(shù)(flattening index，F(xiàn)I)指在預(yù)期矯正的散光方向上，手術(shù)實(shí)際矯正的散光大小與預(yù)期矯正散光大小的比值；矯正指數(shù)(correction index，CI)指手術(shù)實(shí)際矯正的散光與預(yù)期矯正的散光的比值。

2結(jié)果

2.1手術(shù)安全性及有效性術(shù)后兩組患者術(shù)眼均未出現(xiàn)BCVA下降，術(shù)后UCVA均在20/25以上，且術(shù)中及術(shù)后均未發(fā)生感染、上皮植入、碎瓣、白內(nèi)障等并發(fā)癥。A組患者安全性指數(shù)為1.163±0.167，B組患者安全性指數(shù)為1.136±0.194，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.062，P=0.290)；A組患者有效性指數(shù)為1.145±0.159，B組患者有效性指數(shù)為1.123±0.196，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.849，P=0.397)。

2.2散光矯正效果兩組患者成功指數(shù)均接近0，矯正指數(shù)和變平指數(shù)均接近1，表明兩種手術(shù)方式均能很好地矯正散光，且兩組間成功指數(shù)、矯正指數(shù)和變平指數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

表1 兩組患者術(shù)后散光矯正效果比較 M(P25，P75)

3討論

散光是一個(gè)非常重要的影響視覺質(zhì)量的因素，也是屈光手術(shù)設(shè)計(jì)不可忽視的因素，同時(shí)術(shù)后殘余散光是評估屈光手術(shù)效果的重要指標(biāo)之一。隨著屈光手術(shù)的不斷發(fā)展、完善，目前治療近視合并中高度散光的手術(shù)方法有角膜地形圖引導(dǎo)的FS-LASIK及TICL植入術(shù)。角膜地形圖引導(dǎo)的FS-LASIK個(gè)性化切削是應(yīng)用角膜地形圖儀測量結(jié)果引導(dǎo)的準(zhǔn)分子激光進(jìn)行手術(shù)，通過不均勻消融矯正局部不規(guī)則形態(tài)，使角膜平滑，散光更小，從而提高視覺質(zhì)量[7-8]；TICL植入術(shù)通過在虹膜及晶狀體之間植入具有矯正散光功能的晶狀體矯正散光，不受角膜厚度的限制，矯正范圍廣，TICL植入術(shù)的明顯優(yōu)勢在于可逆性，既保持了角膜的結(jié)構(gòu)，也具有較好的視覺質(zhì)量[9-10]。

本研究中術(shù)前兩組患者一般資料包括年齡、性別、球鏡、柱鏡差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后3mo，兩組患者均未出現(xiàn)BCVA下降，UCVA均在20/25以上，且無一例發(fā)生并發(fā)癥，兩組間手術(shù)安全性及有效性差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，顯示出較好的安全性和有效性，與李紅惠等[4]、高萌蔓等[11]研究結(jié)果一致。

散光矯正的矢量分析中，成功指數(shù)是術(shù)后殘留散光占術(shù)前散光的比例，理想值為0，成功指數(shù)越接近0，表示實(shí)際矯正的散光越徹底；而理想的矯正指數(shù)和變平指數(shù)值為1，矯正指數(shù)大于1為過矯，小于1為欠矯，變平指數(shù)代表的是在預(yù)期矯正的散光軸向上實(shí)際矯正的散光，變平指數(shù)為1時(shí)表示在該方向上的散光達(dá)到全矯。本研究中，兩組患者矢量參數(shù)計(jì)算結(jié)果呈偏態(tài)分布，數(shù)據(jù)以中位數(shù)表示，兩組的成功指數(shù)值均接近0，變平指數(shù)和矯正指數(shù)均接近1，說明兩種術(shù)式均能較好地矯正散光。此外，A組患者成功指數(shù)較B組更接近0，A組患者矯正指數(shù)和變平指數(shù)較B組更接近1，且兩組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，提示角膜地形圖引導(dǎo)的FS-LASIK散光矯正效果優(yōu)于TICL植入術(shù)。分析主要原因有兩方面：(1)在矯正精度方面，角膜地形圖引導(dǎo)的FS-LASIK矯正散光以0.25D為一個(gè)梯度，而TICL植入術(shù)矯正散光以0.5D為一個(gè)梯度，因此前者散光矯正精準(zhǔn)度優(yōu)于后者；(2)散光為矢量，有軸向性，角膜地形圖引導(dǎo)的FS-LAIK可以通過虹膜、瞳孔及角膜頂點(diǎn)定位和追蹤消除術(shù)中眼球運(yùn)動(dòng)和旋轉(zhuǎn)帶來的影響，且可以通過角膜地形圖的信息對度數(shù)及廣區(qū)進(jìn)行微調(diào)，在散光軸位上的矯正較為精準(zhǔn)；而TICL植入術(shù)雖然術(shù)前標(biāo)識(shí)了軸位作為參考，但做標(biāo)識(shí)及晶狀體調(diào)位這些人工操作會(huì)存在一定誤差，且晶狀體植入后尚有發(fā)生軸位旋轉(zhuǎn)的可能[12]及手術(shù)切口產(chǎn)生醫(yī)源性散光等情況，這些均會(huì)影響散光矯正的精準(zhǔn)度。

由于角膜地形圖引導(dǎo)的FS-LASIK手術(shù)需要切削角膜組織，減弱了原有的角膜生物力學(xué)，同時(shí)因?yàn)楦淖兞嗽薪悄ば螒B(tài)也會(huì)引入高階像差[13]，這使得該術(shù)式在一些超高度近視或角膜較薄患者中的應(yīng)用受到限制。而TICL植入術(shù)不用切削角膜，其植入晶狀體位置較角膜激光手術(shù)切削面更接近視網(wǎng)膜，術(shù)后視力恢復(fù)快、成像更清晰、眼部像差影響小，矯正屈光度范圍更廣[14]。兩種術(shù)式都有其各自的優(yōu)、缺點(diǎn)，可以根據(jù)患者的具體情況選擇。