方琦琦，吳婷婷，邢健強

作者單位：(571100)中國海南省?？谑?，海南愛爾新希望眼科醫(yī)院

0引言

老年性瞼內翻為老年群體高發(fā)眼部疾病之一，其主要發(fā)生在下眼瞼，其主要是由下瞼皮膚松弛與肌無力、眶隔皮膚松弛對于輪匝肌牽引收縮作用欠佳、眼瞼后支撐不足以及眶脂肪不足等原因導致[1-2]。老年性下瞼內翻患者較易出現(xiàn)眼瞼痙攣、流淚、眼睛畏光以及刺痛等相關感受，不僅會導致患者視力不佳，還會影響面部美觀，若不及時接受對癥處理，會導致角膜進一步損傷[3-4]。目前臨床上主要采用手術治療老年性下瞼內翻，常用術式包括縫線矯正術、皮膚瞼板固定術、眼輪匝肌切除術、眼輪匝肌折疊術等，由于導致下瞼內翻原因多樣，其手術治療方案相對較多，單一治療方案難以達到高效治療方案[5-6]。近期生活水平變化使人們對于面部美學要求越來越高，因此老年性下瞼內翻手術治療不僅需要保證治療效果，還需要滿足患者對于面部美學要求，導致臨床工作者們需要不斷探究更為優(yōu)異手術方式[7]。本研究選擇醫(yī)院收治老年性下瞼內翻相關資料進行分析，探究眼輪匝肌切除聯(lián)合眼輪匝肌縮短下瞼縮肌復位術用于治療老年性下瞼內翻療效，為老年性下瞼內翻手術治療方案選擇提供參考依據(jù)。

1對象和方法

1.1對象回顧性分析。選取2019-06/2021-06我院收治老年性下瞼內翻患者97例175眼。納入標準：(1)患者存在角膜刺激癥狀如異物感、流淚、畏光甚至疼痛感受，檢查可見下眼瞼瞼緣內卷、睫毛倒向且貼向眼球表面，患者存在角膜上皮細胞損傷，球結膜充血[8]；(2)年齡≥60歲；(3)患者各項資料完整。排除標準：(1)存在嚴重眼瞼閉合；(2)伴心臟功能不全者；(3)合并血液系統(tǒng)、感染性疾病或者免疫系統(tǒng)疾病者；(4)伴慢性淚囊炎、青光眼發(fā)作期或者急性結膜炎等疾病者。所有患者及家屬對治療方案均知曉同意，并簽署知情同意書，本研究通過醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2方法

1.2.1對照組手術方法對照組接受眼輪匝肌切除術進行治療，手術前按照患者下瞼內翻情況設計手術切口，手術切口采用亞甲藍進行標記(圖1A)，患者手術選擇平臥位，在手術前設計切口部位予以消毒鋪巾，局部浸潤麻醉應用濃度為20g/L鹽酸利多卡因以及濃度為7.5g/L鹽酸布比卡因，按照手術切口標記線將皮膚逐層切開，對皮下組織進行分離處理，使眼輪匝肌完全暴露(圖1B)，在外眥位置分離寬度為5mm瞼板前輪匝肌，分離至近內眥位置以便形成眼輪匝肌條，使眶隔以及瞼板下緣暴露。其后繼續(xù)分離眼輪匝肌瓣，分離至下眶緣結束，將眶隔橫行剪開，使3塊內、中、外脂肪墊暴露，對前方眶隔與脂肪墊予以分離，脫出眶脂肪應用血管鉗夾住，其后應用剪刀剪除，創(chuàng)面予以灼燒止血處理。

圖1 手術方法 A：手術線標記；B：眼輪匝肌分離；C：下瞼肌腱膜縮短；D：下瞼縮肌縫合。

1.2.2聯(lián)合組手術方法聯(lián)合組接受眼輪匝肌切除聯(lián)合眼輪匝肌縮短下瞼縮肌復位術進行治療，聯(lián)合組眼輪匝肌切除操作同對照組，在將眶脂肪切除后在其后方找到離斷或者松弛下瞼縮肌(圖1C)，下瞼縮肌邊緣選擇6-0可吸收線縫合至瞼板下緣，縫合針數(shù)為3～4針(圖1D)。按照眼瞼松弛程度進行瞼板前眼輪匝肌縮短，在顳側眼輪匝肌斷端剪掉3～5mm，顳側眼輪匝肌應用6-0可吸收線在外側眶骨膜位置予以褥式縫合。叮囑患者張口后注視頭頂方向。肌皮瓣向上牽引并放置在皮膚切口，按照手術切口線位置將多余皮膚去除，皮膚切口選擇6-0可吸收線予以連續(xù)縫合。將角膜保護器取出后確定患眼下瞼緣處于角膜下緣，同時睫毛外翹。手術完成后在結膜囊內涂抹抗生素眼膏，應用眼墊予以覆蓋后選擇繃帶進行加壓包扎24h。手術后進行冷敷，第2d進行換藥，對傷口進行清潔處理，術后7d后將皮膚縫線拆除。

1.2.3觀察指標

1.2.3.1圍手術期相關指標主要包括切除皮膚寬度、手術出血量、手術時間、住院時間。切除皮膚寬度：在患者進行手術前，測量亞甲藍標記手術切口，以切口寬度最寬位置為準；術中出血量采用堿羥高鐵血紅素發(fā)育異測定，手術前需要在沖洗液收集桶中加入5U肝素液，充分攪拌后取5mL樣本，分光光度計測定吸光度值，依據(jù)測定吸光度計算血紅蛋白濃度，計算公式為349.7×吸光度值×收集沖洗液量(mL)/術前血紅蛋白濃度(g/L)[9]。

1.2.3.2手術前后癥狀與體征評分術前與術后3mo評估患者瞼裂寬度、睫毛朝向、淚阜顯露率。依據(jù)眼表疾病指數(shù)量表(OSDI)[10]予以評估，主要包括流淚、異物感、畏光以及刺激感等相關癥狀，各項癥狀依據(jù)癥狀嚴重程度評分為0、1、2、3、4分，分數(shù)越高顯示癥狀越重?；颊邼M意度評分：術后3mo應用醫(yī)院自制量表評估患者對于手術美容滿意度，醫(yī)院自制量表參照文獻[11]編制主要包含術后舒適度、倒睫矯正、瘢痕外觀、雙眼對稱以及外形美觀5個方面美容滿意度，按照Linkert 5級評分原則予以計分，其中滿意度為很好、較好、好、一般以及差分別計分10、8、6、4、2分。

1.2.3.3并發(fā)癥統(tǒng)計患者術后眼球出血、眼瞼外翻、眼瞼位置不當?shù)炔l(fā)癥。

療效評價[9]：術后3mo依據(jù)復查結果評估患者療效，顯效為眼部相關癥狀消失，下瞼與眼球緊貼，眼瞼形態(tài)優(yōu)異，眼瞼緣弧度良好，下瞼牽拉試驗顯示眼球與眼瞼緣中點距離不足8mm；有效為眼部癥狀顯著改善，下瞼與眼球緊貼，眼瞼形態(tài)與眼瞼緣弧度優(yōu)異，睜眼情況下下瞼輕度外翻；無效為眼部癥狀未見好轉，眼瞼緣出現(xiàn)角狀畸形，下瞼睫毛可以觸及眼球?？傆行?(顯效+有效)眼數(shù)/總眼數(shù)×100%。

統(tǒng)計學分析：采用SPSS 20.0軟件進行處理，計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較應用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料以例(%)表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組患者術前一般資料比較本研究收治老年性下瞼內翻患者97例175眼，依據(jù)治療方式分兩組：對照組47例82眼接受眼輪匝肌切除術進行治療，聯(lián)合組50例93眼接受眼輪匝肌切除聯(lián)合眼輪匝肌縮短下瞼縮肌復位術進行治療。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表1)，具有可比性。

表1 兩組患者術前一般資料比較

2.2兩組患者療效比較術后3mo聯(lián)合組患者總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=8.246，P=0.004)，見表2。

表2 兩組患者療效比較 眼(%)

2.3兩組患者圍手術期相關指標比較兩組患者切除皮膚寬度比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，聯(lián)合組患者手術出血量、手術時間以及住院時間均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，見表3。

表3 兩組患者圍手術期相關指標比較

2.4兩組患者手術前后癥狀與體征評分比較兩組患者術后流淚、異物感、畏光以及刺激感評分較術前顯著改善，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，聯(lián)合組患者術后流淚、異物感、畏光以及刺激感評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，見表4。

表4 兩組患者手術前后癥狀與體征評分比較 分)

2.5兩組患者手術前后眼部瞼板腺指標比較兩組患者手術后瞼裂寬度、睫毛朝向、淚阜顯露率較手術前明顯改善，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，聯(lián)合組患者手術后瞼裂寬度、睫毛朝向、淚阜顯露率高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，見表5～7。

表5 兩組患者手術前后瞼裂寬度比較

表6 兩組患者手術前后睫毛朝向比較

表7 兩組患者手術前后淚阜顯露率比較

2.6兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較術后3mo聯(lián)合組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.595，P=0.032)，見表8。

表8 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較 眼(%)

2.7兩組患者術后滿意度比較術后3mo聯(lián)合組患者術后舒適度、倒睫矯正、瘢痕外觀、雙眼對稱以及外形美觀滿意度評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，見表9。

表9 兩組患者術后滿意度比較 分)

3討論

下瞼內翻矯正是臨床常見術式，其旨在改善下瞼內翻，糾正眼部不適癥狀，進而保護角膜功能[12]。下瞼內翻選擇何種手術進行治療與其眼瞼解剖結構異常以及退行性病變關系密切，目前研究顯示下瞼內翻發(fā)生主要與眼瞼松弛、輪匝肌力量強等有關[13]，因此選擇合適手術改善眼瞼皮膚松弛以及輪匝肌力量對于改善患者手術治療效果，提高患者生活質量意義重大。

眼輪匝肌切除經(jīng)由將下瞼松弛皮膚切除，有效改善了眼瞼皮膚張力，下瞼緣眼輪匝肌切除后可以有效下調痙攣以及瞼板上緣張力，盡可能預防瞼板上緣內傾，保證下瞼緣恢復至正常生理位置[14-15]。由于眼輪匝肌切除手術方案相對簡單，可以明顯矯正先天性下瞼內翻，但是由于老年性下瞼內翻患者存在眼眶、眶隔、眼輪匝肌等松弛，導致其在手術后復發(fā)風險相對較高，由于手術切口相對較大，導致患者術后眼部美容美觀度不佳，臨床上治療需要與其他術式聯(lián)用[16-17]。王俊芳等[18]研究中退行性下瞼內翻患者采用皮膚-眼輪匝肌切除術+睫毛翻轉縫合術以及眶脂肪重置術等三種術式進行治療，治療遠期復發(fā)率低，是治療有美容需求或者存在明顯眼袋下瞼內翻合適術式。本研究在應用眼輪匝肌切除基礎上加用眼輪匝肌縮短下瞼縮肌復位術，手術后聯(lián)合組患者療效相對較好，癥狀體征評分、瞼裂寬度、睫毛朝向、淚阜顯露率均明顯優(yōu)于對照組，顯示出聯(lián)合組治療療效優(yōu)異，分析認為眼輪匝肌切除可以將痙攣瞼板前眼輪匝肌分離并切除，降低收縮輪匝肌對于瞼緣壓力，改善下瞼內翻；眼瞼輪匝肌縮短可以有效改善瞼板前輪匝肌肌力，進而使瞼板下端產(chǎn)生一定壓力，促進瞼緣恢復至正常，同時縮短輪匝肌存在一定寬度，進而可以黏連眶隔，改善眼瞼垂直方向張力；下瞼縮肌復位術則經(jīng)由對松弛下瞼縮肌進行分離以及復位，將下瞼縮肌固定在瞼板下緣，進而改善下瞼縮肌肌力，保證瞼板支撐穩(wěn)定，進而矯正眼瞼松弛，因此聯(lián)合組治療效果相對較好[19-21]。袁瑋等[22]研究顯示眼輪匝肌切除基礎上加用眼輪匝肌縮短下瞼縮肌復位術用于治療退行性下瞼內翻手術成功率以及復發(fā)率優(yōu)異，可以保證良好持久下瞼穩(wěn)定性。聯(lián)合組患者術后舒適度、倒睫矯正、瘢痕外觀、雙眼對稱以及外形美觀滿意度評分高于對照組，表明聯(lián)合手術可以有效提高手術美容度，分析認為眼輪匝肌切除能夠改善輪匝肌力量，眼輪匝肌縮短下瞼縮肌復位術可以有效糾正患者皮膚松弛現(xiàn)狀，從患者發(fā)病原因以及解剖結構方面改善治療效果，并保證患者對于美容要求。聯(lián)合組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(8%vs23%)，顯示聯(lián)合手術方案安全性優(yōu)異。但是本研究中聯(lián)合組患者手術出血量、手術時間以及住院時間均顯著高于對照組，分析認為其可能是由于眼輪匝肌切除聯(lián)合眼輪匝肌縮短下瞼縮肌復位術增加了手術難度，導致術中出血量、手術時間增加。手術期間我們發(fā)現(xiàn)：患者主要為老年群體，多存在心血管疾病、高血壓等疾病，手術前需要接受檢查，積極進行基礎疾病治療，手術后接受針對性護理；手術應該在距離下瞼緣1.5mm位置作切口，同時需要在近外眥位置120°方向向外下方延長，其有助于切除多余皮膚，促進了手術傷口愈合，有助于減輕術后瘢痕發(fā)生；手術期間將眶隔打開后可以將眶脂肪部分切除，其有助于暴露下瞼縮肌，但是眶脂肪切除要適量，以避免發(fā)生下瞼退縮；手術期間需要完全游離眼輪匝肌，按照患者眼瞼松弛程度確定輪匝肌縮短長度，縮短長度應為3～5mm，手術期間需要仔細觀察瞼緣位置，保證其處于輕度外翻或者正常狀態(tài)，睫毛遠離角膜，保證瞼緣弧度流暢。

綜上，老年性下瞼內翻采用眼輪匝肌切除聯(lián)合眼輪匝肌縮短下瞼縮肌復位術治療療效優(yōu)異，可以有效改善患者下瞼內翻現(xiàn)狀，減輕患者手術后并發(fā)癥發(fā)生，可以保證患者治療效果以及美容效果，臨床應用優(yōu)異。但是由于隨訪時間相對較短，本研究僅評估了患者手術后3mo療效，聯(lián)合術式用于老年性下瞼內翻遠期療效尚不明確，需要進一步研究，其將是后續(xù)研究重點。