申海翠，李 佳，張雪彤，夏 鑫，王繼紅

作者單位：(214000)中國江蘇省無錫市，江南大學(xué)附屬醫(yī)院眼科

0引言

糖尿病是常見慢性代謝性疾病之一，其中糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy, DR)和糖尿病角膜神經(jīng)損傷是該病患者眼部常見并發(fā)癥[1]；但受限于受活體角膜共焦顯微鏡視野及定位功能不佳等因素，有關(guān)DR和糖尿病角膜神經(jīng)損傷間相互影響及相關(guān)性報道較少[2]。近年來有研究顯示[3-4]，通過后臺處理軟件將角膜共焦顯微鏡采集圖像整合形成大范圍拼圖后可量化計算角膜神經(jīng)長度，可在擴(kuò)大觀察視野同時，幫助臨床醫(yī)師獲得角膜區(qū)域更多形態(tài)學(xué)信息，為后續(xù)神經(jīng)結(jié)構(gòu)分布及變化建立良好基礎(chǔ)?；谝陨献C據(jù)，本文回顧性納入我院2018-01/2021-05收治的T2DM患者132例132眼和年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者80例80眼，通過分析一般資料和角膜激光掃描共焦顯微鏡檢查資料，旨在探討DR病情嚴(yán)重程度與角膜上皮基底神經(jīng)叢(SNP)變化間相關(guān)性，現(xiàn)報道如下。

1對象和方法

1.1對象納入我院2018-01/2021-05收治的T2DM患者132例132眼，均以右眼為受檢眼，包括非DR(NDR)患者52例52眼，非增生性DR(NPDR)患者40例40眼及增生性DR(PDR)患者40例40眼。納入標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病診斷符合WHO 1999年診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；DR分期由2位中級及以上職稱眼底專科醫(yī)師完成，其中NDR指確診糖尿病但無DR表現(xiàn)，NPDR指存在微動脈瘤、點(diǎn)狀出血、硬/軟性滲出但未見PDR體征；PDR指存在視網(wǎng)膜新生血管、玻璃體積血、視網(wǎng)膜前出血、視網(wǎng)膜纖維血管增生或視網(wǎng)膜脫離中任一項[6]。排除角膜接觸鏡配戴史、眼部外傷、眼部手術(shù)或激光治療史、合并其他眼部疾病、眼部持續(xù)用藥史或其他影響神經(jīng)功能系統(tǒng)性疾病者。選取同期經(jīng)年齡和性別匹配且無糖尿病的年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者80例80眼作為對照組。本研究設(shè)計符合《赫爾辛基宣言》要求并通過醫(yī)院倫理委員會審核，患者知情并簽訂知情同意書。

1.2方法眼科檢查均由同一位高年資眼科醫(yī)生完成；入選患者均給予復(fù)方托吡卡胺(5g/L)滴眼，擴(kuò)瞳后完成眼底照相，確定是否發(fā)生DR及具體病變嚴(yán)重程度，必要時行眼底熒光素血管造影檢查明確診斷。采用HRT-Ⅱ型激光斷層掃描系統(tǒng)完成角膜激光掃描，激光波長、放大倍率及圖像大小分別為680nm，800倍，384像素×384像素；選擇Section模式采集渦狀區(qū)外擴(kuò)直徑2mm區(qū)域內(nèi)SNP圖像；原始圖像經(jīng)PS-CC軟件處理后拼接形成局部神經(jīng)形態(tài)圖，再將渦狀區(qū)地理中心作為原點(diǎn)裁剪圖片，圖片大小限制在700μm×700μm區(qū)域；根據(jù)圖像大小和像素轉(zhuǎn)換單位計算出單位面積神經(jīng)纖維長度。

2結(jié)果

2.1一般資料分析四組性別和年齡比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。PDR組糖尿病病程顯著長于NPDR組、NDR組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.824，P=0.006；t=5.578，P<0.001)；NPDR組糖尿病病程顯著長于NDR組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.562，P=0.012)。年齡相關(guān)性白內(nèi)障組空腹血糖和糖化血紅蛋白水平均顯著差于其他三組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(空腹血糖：t=22.237、21.320、24.684，均P<0.001；糖化血紅蛋白：t=29.109、29.637、29.100，均P<0.001)。PDR組最佳矯正視力顯著差于NPDR組、NDR組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=18.791、15.890，均P<0.001)；NPDR組最佳矯正視力顯著差于NDR組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=7.829，P<0.001)，見表1。

表1 一般資料分析

2.2角膜SNP形態(tài)學(xué)分析納入患者均在角膜中央偏鼻下方觀察到渦狀結(jié)構(gòu)；年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者渦狀結(jié)構(gòu)完整60眼，渦狀中心缺失20眼，且合并程度不一渦狀結(jié)構(gòu)缺失。NDR組和NPDR組各出現(xiàn)渦狀中心缺失且伴高反光顆粒物沉積22眼，而合并渦狀中心下方結(jié)構(gòu)缺失分別為2、12眼；PDR患者出現(xiàn)渦狀中心缺失30眼，其中合并渦狀中心下方/顳側(cè)結(jié)構(gòu)缺失20眼。

2.3神經(jīng)纖維長度分析年齡相關(guān)性白內(nèi)障組、NDR組、NPDR組及PDR組神經(jīng)纖維長度值分別為20.87±4.20、16.51±3.17、14.70±3.55、11.38±3.02mm/mm2，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=20.321，P<0.001)；年齡相關(guān)性白內(nèi)障組神經(jīng)纖維長度值均顯著大于NDR組、NPDR組、PDR組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.514、4.214、5.632，均P<0.001)；PDR組神經(jīng)纖維長度值顯著小于NPDR組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=6.012，P<0.001)。

2.4DR臨床分期與神經(jīng)纖維長度間相關(guān)性分析Spearman秩相關(guān)分析結(jié)果顯示，DR分期與神經(jīng)纖維長度呈負(fù)相關(guān)(rs=-0.347，P<0.001)。

中國的錢幣歷史悠久，經(jīng)過春秋戰(zhàn)國貝、刀、布、圜流通，到秦始皇統(tǒng)一六國后，錢幣的形式統(tǒng)一為方孔圓形，而且對錢文有了統(tǒng)一的規(guī)定，這樣的錢幣在中國一直延續(xù)到20世紀(jì)初葉的清末民國初年。秦以后的中國貨幣通常具有以下幾個特點(diǎn)：幣材多用銅、鐵等賤金屬；錢幣圖飾不用人物或動物圖案而用文字；技術(shù)上采用范鑄或翻砂澆鑄制成；形式為圓形方孔；錢幣上的文字字體變化多，有楷、行、草等不同書體，因字體的不同，而形成對錢；銘文多記幣值、年號及地點(diǎn)等。

3討論

已有研究顯示，微血管障礙是導(dǎo)致糖尿病周圍神經(jīng)病變重要機(jī)制之一，機(jī)體持續(xù)高血糖狀態(tài)能夠?qū)е挛⒀芑啄ねㄍ感栽黾?、血管舒張功能障礙及血液黏稠度出現(xiàn)異常，進(jìn)而導(dǎo)致血-神經(jīng)屏障障礙，從而誘發(fā)糖尿病周圍神經(jīng)病變發(fā)生[7-8]。角膜神經(jīng)損傷屬于糖尿病周圍神經(jīng)病變的一種，其出現(xiàn)是否與DR有關(guān)已成為醫(yī)學(xué)界關(guān)注的熱點(diǎn)問題。

既往研究認(rèn)為人體角膜神經(jīng)營養(yǎng)主要由房水供應(yīng)，故微血管病變對于角膜神經(jīng)損傷無明顯影響[9]。但有學(xué)者報道證實，DR患者可見角膜上皮基底膜明顯增厚，提示微血管損害發(fā)生，推測糖尿病微血管病變可能與角膜神經(jīng)損傷發(fā)生有關(guān)；但需要注意上述研究主要依靠離體角膜神經(jīng)檢測方法，無法實現(xiàn)對神經(jīng)纖維結(jié)構(gòu)及功能準(zhǔn)確評估[10]。活體角膜共焦顯微鏡可實現(xiàn)對角膜神經(jīng)分布及形態(tài)學(xué)改變的實時動態(tài)觀察，但其觀察視野較小，同時單張圖片僅能覆蓋全角膜1/50區(qū)域，且無法定位，難以保證對統(tǒng)一部位重復(fù)測量準(zhǔn)確性，對圖像評估可靠性帶來極大影響[11-12]。針對這一問題，國內(nèi)外學(xué)者嘗試將活體角膜共焦顯微鏡中單張圖片匯總拼接而形成更大區(qū)域角膜神經(jīng)形態(tài)圖，并據(jù)此完成定量分析，在提高測量穩(wěn)定性和準(zhǔn)確性的同時，獲得神經(jīng)結(jié)構(gòu)變化方面資料，本次研究采用的即為這一技術(shù)。

目前對于角膜神經(jīng)結(jié)構(gòu)研究多集中于SNP，其具有固定走行、神經(jīng)分布密集及厚度均一等優(yōu)勢，成像難度較低；同時其分支垂直分布于上皮細(xì)胞間，這對于保證角膜敏感性及保護(hù)上皮完整性具有重要意義[3]。有報道顯示糖尿病周圍神經(jīng)病變患者角膜下方/顳側(cè)神經(jīng)纖維缺失嚴(yán)重，尤以SNP渦狀區(qū)缺失最為顯著，即渦狀區(qū)可能更易出現(xiàn)角膜神經(jīng)損傷[13]。根據(jù)以上證據(jù)，本次研究選擇渦狀區(qū)及其周圍SNP作為觀察對象，并針對渦狀結(jié)構(gòu)中心700μm×700μm大小區(qū)域完成裁剪及定量分析，保證覆蓋中心區(qū)最大面積以提高研究結(jié)果準(zhǔn)確性。

本次研究中觀察到NDR患者已出現(xiàn)神經(jīng)形態(tài)異常，推測糖尿病患者角膜神經(jīng)損傷較DR更早出現(xiàn)；同時NPDR和PDR患者SNP區(qū)域神經(jīng)纖維明顯變細(xì)且密度降低，同時合并程度不一的神經(jīng)結(jié)構(gòu)缺失；此外DR病情越嚴(yán)重則神經(jīng)形態(tài)結(jié)構(gòu)的缺失越明顯，與以往報道結(jié)果相符[14]。需要注意本次研究納入年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者80例80眼中發(fā)生渦狀中心缺失20眼，且合并程度不一渦狀結(jié)構(gòu)缺失，這可能與年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者術(shù)后繼發(fā)角膜損傷風(fēng)險較高有關(guān)[15]，而上述20眼均接受相關(guān)手術(shù)治療。

本次研究結(jié)果中，年齡相關(guān)性白內(nèi)障組神經(jīng)纖維長度值均顯著大于NDR組、NPDR組及PDR組(P<0.05)；PDR組神經(jīng)纖維長度值顯著小于NPDR組(P<0.05)，證實糖尿病患者神經(jīng)纖維長度均明顯減少，且降低程度隨DR病情加重而顯著升高，我們推測DR患者隨病變進(jìn)展角膜神經(jīng)損傷加重。進(jìn)一步Spearman秩相關(guān)分析結(jié)果顯示，DR分期與神經(jīng)纖維長度間呈負(fù)相關(guān)(rs=-0.347，P<0.01)，說明角膜神經(jīng)損傷與DR患者病程及病情間具有相關(guān)性。角膜神經(jīng)損傷可導(dǎo)致患者角膜敏感性下降，誘發(fā)局部營養(yǎng)及代謝障礙，更易出現(xiàn)干眼及角膜潰瘍等[16-17]。但在臨床實踐中角膜敏感性下降患者多因缺乏明確主觀癥狀而導(dǎo)致病情延誤，故DR患者在接受視網(wǎng)膜激光光凝或其他手術(shù)治療時應(yīng)加強(qiáng)對角膜神經(jīng)損傷監(jiān)測，以最大限度降低嚴(yán)重角膜并發(fā)癥出現(xiàn)?；谝陨献C據(jù)，我們認(rèn)為糖尿病SNP損傷較DR發(fā)病更早，缺失首先自渦狀中心開始向下方及顳側(cè)逐漸發(fā)，同時糖尿病患者角膜神經(jīng)損傷亦隨DR病情進(jìn)展而不斷加重。

綜上所述，DR病情嚴(yán)重程度與角膜SNP變化間具有相關(guān)性，PDR患者神經(jīng)纖維長度較NPDR顯著縮短；PDR和NPDR均存在神經(jīng)結(jié)構(gòu)缺失，T2DM眼底病變治療時注意對眼表病變情況評估及處理。