秦力維，王鳳翔，曹利群，田春雨，于 潔，曹衛(wèi)華，溫琪彤

作者單位：1(100039)中國北京市，解放軍總醫(yī)院眼科醫(yī)學(xué)部；2(100048)中國北京市，解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心眼科

0引言

角膜屈光術(shù)后視覺質(zhì)量的優(yōu)劣已經(jīng)越來越受到眼視光界的關(guān)注。手術(shù)后不僅要使患者能達(dá)到順利摘鏡的視力，同時還要注重雙眼視物清晰、持久、舒適度的獲得。本研究對準(zhǔn)分子激光屈光性角膜切削術(shù)(excimer laser photorefractive keratectomy, PRK)角膜屈光手術(shù)患者術(shù)前術(shù)后裸眼遠(yuǎn)視力(uncorrected distance visual acuity,UCDVA)及眼調(diào)節(jié)參數(shù)進(jìn)行分析，旨在對手術(shù)前后調(diào)節(jié)功能的變化進(jìn)行評估，為預(yù)防和診治屈光術(shù)后視疲勞的原因及其調(diào)節(jié)功能的恢復(fù)提供理論依據(jù)。

1對象和方法

1.1對象選取我中心2017-12/2019-12行準(zhǔn)分子激光屈光性角膜切削術(shù)(photorefractive keratectomy，PRK)的患者120例240眼的病歷進(jìn)行回顧性研究，按等效球鏡(SE)分為兩組：低中度近視組(SE≤-6.00D) 70例，男25例，女45例，年齡17～42(平均26.8±13.4)歲；高度近視組(-6.00D

1.2方法

1.2.1治療方法所有患者按照《準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)質(zhì)量控制》的規(guī)范，排除手術(shù)禁忌，所有患者及監(jiān)護(hù)人均被告知并簽署書面手術(shù)知情同意書后，均由同一名醫(yī)生行PRK手術(shù)治療。治療經(jīng)過：眼瞼皮膚及結(jié)膜囊生理鹽水沖洗后，消毒、鋪巾，表面麻醉2次后，開瞼器撐開眼瞼，囑患者注視綠燈，調(diào)整激光瞄準(zhǔn)紅點(diǎn)至視軸角膜映光點(diǎn)處，核對數(shù)據(jù)后，角膜上皮鏟刮除中央圓形8mm范圍的角膜上皮，冷平衡鹽液沖洗表面，聚焦激光后，棉簽擦拭角膜表面水分，啟動激發(fā)ALLEGRETTO準(zhǔn)分子激光,在X,Y,Z軸眼球跟蹤系統(tǒng)作用下實(shí)施激光消融，隨后沖洗角膜后將水分擦拭凈后，以0.02%絲裂霉素液局部浸潤切削面12～30s后，冷平衡鹽液沖洗角膜后表面覆蓋角膜繃帶鏡，局部點(diǎn)一滴妥布霉素地塞米松眼液后術(shù)畢。術(shù)后給予左氧氟沙星眼液4次/日；溴芬酸鈉2次/日，1wk后停藥；0.1%氟米龍眼液4次/日，逐月遞減至術(shù)后4mo；玻璃酸鈉眼液4次/日，直至術(shù)后4～6mo。

1.2.2觀察指標(biāo)觀察不同屈光組患者術(shù)前及術(shù)后1wk，1、3mo的裸眼遠(yuǎn)視力(UCDVA，LogMAR)、單眼的調(diào)節(jié)幅度(accommodative amplitude, AMP)、負(fù)相對性調(diào)節(jié)(negative relative accommodation, NRA)、正相對性調(diào)節(jié)(positive relative accommodation, PRA)及單眼的調(diào)節(jié)靈敏度(accommodative flipper, AF)。

2結(jié)果

2.1兩組UCDVA比較術(shù)前，術(shù)后1wk，1、3mo，低中度近視組及高度近視組UCDVA比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=418.90，F(xiàn)時間=5767.90，F(xiàn)時間×組間=115.30，均P<0.01)。兩組PRK術(shù)后1wk，1、3mo UCDVA較術(shù)前改善，術(shù)后3mo低中度組提高的幅度較高度組大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。高度組術(shù)后1、3mo UCDVA較術(shù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但術(shù)后1mo與術(shù)后3mo之間差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.227)，見表1。UCDVA均能達(dá)到并優(yōu)于術(shù)前最佳矯正視力。

表1 兩組屈光度組術(shù)前術(shù)后不同時間UCDVA的變化

2.2兩組單眼AMP比較術(shù)前，術(shù)后1wk，1、3mo，低中度近視組及高度近視組單眼AMP比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=12462，F(xiàn)時間=8811，F(xiàn)時間×組間=789，均P<0.01)。兩組患者組內(nèi)兩兩比較發(fā)現(xiàn)，術(shù)后AMP都呈先下降后上升的趨勢，術(shù)后1wk，1mo較術(shù)前明顯下降，到術(shù)后3mo達(dá)到并優(yōu)于術(shù)前水平(均P<0.05)，見表2。高度組AMP較低中度組提高的幅度小、提升的速度慢。

表2 兩組屈光度組術(shù)前術(shù)后不同時間AMP的變化

2.3兩組PRA比較術(shù)前，術(shù)后1wk，1、3mo，低中度近視組及高度近視組PRA比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=1489.53，F(xiàn)時間=2581.70，F(xiàn)時間×組間=62.46，均P<0.01)。低中度近視組患者PRA術(shù)后1wk較術(shù)前下降(P<0.05),術(shù)后1mo恢復(fù)至術(shù)前水平(P=0.479),術(shù)后3mo優(yōu)于術(shù)前(P<0.05)。高度近視組患者術(shù)后1wk，1mo與術(shù)前無明顯變化(P=0.112、0.092)，術(shù)后1wk與術(shù)后1mo相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.620)，但術(shù)后3mo優(yōu)于術(shù)前水平(P<0.01)，見表3。說明兩組患者手術(shù)后早期，PRA在短期內(nèi)表現(xiàn)為調(diào)節(jié)儲備不足，至術(shù)后3mo可恢復(fù)并優(yōu)于術(shù)前。

表3 兩組屈光度組術(shù)前術(shù)后不同時間PRA的變化

2.4兩組NRA比較術(shù)前，術(shù)后1wk，1、3mo，低中度近視組及高度近視組NRA比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=4935，F(xiàn)時間=11211，F(xiàn)時間×組間=1465，均P<0.01)。低中度組術(shù)前術(shù)后變化均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。高度組術(shù)后1wk發(fā)現(xiàn)NRA有短暫的增加(P<0.01)，術(shù)后1mo恢復(fù)至術(shù)前水平(P=0.573)，術(shù)后3mo較術(shù)前明顯增加(P<0.05)，見表4。說明兩組患者術(shù)后NRA的變化，在高度組表現(xiàn)得更加明顯。

表4 兩組屈光度組術(shù)前術(shù)后不同時間NRA的變化

2.5兩組單眼AF比較術(shù)前，術(shù)后1wk，1、3mo，低中度近視組及高度近視組AF比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=335.65，F(xiàn)時間=5734.51，F(xiàn)時間×組間=14.96，均P<0.01)。兩組患者術(shù)后1wk均明顯下降(均P<0.01)，術(shù)后1mo恢復(fù)并優(yōu)于術(shù)前(均P<0.01)，術(shù)后3mo提升得更加明顯(均P<0.01)，見表5。高度組較低度組提升幅度小。說明兩組近視患者AF在術(shù)后較術(shù)前先下降后提升。

表5 兩組屈光度組術(shù)前術(shù)后不同時間AF的變化

3討論

PRK是角膜表層屈光手術(shù)最有代表性的經(jīng)典術(shù)式，具有對角膜生物力學(xué)改變小，干眼發(fā)生率低的優(yōu)點(diǎn)。我們通過回顧性研究，發(fā)現(xiàn)低中度及高度近視組患者，PRK術(shù)后1wk，1、3mo的UCDVA與術(shù)前相比都有顯著的提高(均P<0.01)。術(shù)后3mo低中度組提高的幅度大，但兩組均能達(dá)到并優(yōu)于術(shù)前最佳矯正視力。這表明PRK手術(shù)對-9.00D以下的近視患者的UCDVA矯正效果良好，矯正效果低中度近視組優(yōu)于高度近視組。

角膜屈光手術(shù)不僅要提高患者的裸眼視力，同時還要注重術(shù)后患者視疲勞及視覺質(zhì)量的問題。手術(shù)后短時間內(nèi)提高了患者的裸眼視力，改變了患者的屈光狀態(tài)，這就不可避免地改變了眼調(diào)節(jié)和雙眼視狀態(tài)，發(fā)生調(diào)節(jié)功能與雙眼融像功能平衡狀態(tài)失衡。與配戴框架眼鏡不同，術(shù)后視近所需要的調(diào)節(jié)力會增加，所以術(shù)后患者早期會有視近困難、遠(yuǎn)近交替注視不穩(wěn)定、視力波動等視疲勞癥狀，影響術(shù)后的視覺質(zhì)量及舒適度，嚴(yán)重者會導(dǎo)致屈光回退等后果[1-2]。研究表明，角膜屈光術(shù)后患者遠(yuǎn)近視力的恢復(fù)均需要一段的時間，特別是近視力在遠(yuǎn)視力恢復(fù)后幾周內(nèi)仍存在問題[3-4]。AMP是指人眼對持續(xù)移近的視標(biāo)的最大反應(yīng)，AMP越小，調(diào)節(jié)近點(diǎn)就會越遠(yuǎn)，就易出現(xiàn)視近模糊和視疲勞癥狀[5]。在觀察調(diào)節(jié)參數(shù)前，因考慮低中度近視和高度近視在術(shù)前調(diào)節(jié)就有差異，所以為減少干擾，我們將患者依照屈光度不同分為兩組，分別進(jìn)行組內(nèi)觀察比較。通過回顧性研究，我們發(fā)現(xiàn)無論是低中度還是高度近視組單眼AMP在術(shù)后1wk，1mo均明顯下降，與術(shù)前相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，至術(shù)后3mo兩組患者AMP均達(dá)到并優(yōu)于術(shù)前水平(均P<0.01)。這與以往的研究報(bào)道，不同類型的角膜屈光手術(shù)SMILE、FS-LASIK、LASIK，在術(shù)后1wk內(nèi)患者的調(diào)節(jié)幅度均表現(xiàn)為下降[6-11]，術(shù)后3mo調(diào)節(jié)幅度增加并優(yōu)于術(shù)前[7-13]是一致的。這可能是屈光手術(shù)后早期患者易出現(xiàn)視近困難，視力疲勞的原因之一。

PRA、NRA是指在集合保持相對穩(wěn)定的情況下，雙眼所能增加和減少調(diào)節(jié)的能力。PRA是最大調(diào)節(jié)量，代表眼睛的調(diào)節(jié)儲備，是近距離用眼時最易發(fā)生變化的參數(shù)[14]；NRA代表眼睛能消耗或減少的調(diào)節(jié)，反映的是調(diào)節(jié)放松的能力。我們通過回顧分析，低中度近視組患者術(shù)后1wk，1mo PRA先下降后上升，高度組患者術(shù)后1wk，1mo PRA與術(shù)前相比無明顯變化，至術(shù)后3mo兩組患者PRA均優(yōu)于術(shù)前水平。說明PRK術(shù)后患者短期調(diào)節(jié)儲備力有改變，但至術(shù)后3mo隨著新的調(diào)節(jié)平衡的建立，調(diào)節(jié)儲備逐漸恢復(fù)并優(yōu)于術(shù)前。低中度近視組的調(diào)節(jié)儲備功能的建立和恢復(fù)優(yōu)于高度組。低中度近視組NRA術(shù)前與術(shù)后1wk，1、3mo相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而高度近視組術(shù)后1wk，NRA有短暫的增加，術(shù)后1mo恢復(fù)至術(shù)前水平，術(shù)后3mo較術(shù)前提高。分析原因可能是，低中度近視組調(diào)節(jié)平衡的建立快，后頂點(diǎn)距離的改變小及術(shù)后早期的遠(yuǎn)視偏移小，所以調(diào)節(jié)痙攣放松的能力破壞小，NRA手術(shù)前后變化小；而高度近視后頂點(diǎn)距離的改變大及術(shù)后早期的遠(yuǎn)視偏移多，所以術(shù)后會有短暫的NRA增高，以彌補(bǔ)調(diào)節(jié)力的降低，但隨著時間的推移，術(shù)后1mo就恢復(fù)至術(shù)前水平，至術(shù)后3mo已優(yōu)于術(shù)前的調(diào)節(jié)放松能力。這與部分學(xué)者的研究報(bào)道，LASIK術(shù)后1mo患者的PRA較術(shù)前顯著增加，但NRA差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義基本一致[6-7,13,15]。但與LASIK手術(shù)前后患者的PRA和NRA的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[16-17]的相關(guān)研究并不一致。屈光術(shù)后視近困難不僅與AMP有關(guān)，還與AF、調(diào)節(jié)需求突然增加、調(diào)節(jié)痙攣及調(diào)節(jié)不持久有關(guān)[18]。AF是指調(diào)節(jié)刺激在不同水平變化是雙眼所作出的反應(yīng)速度，即測量調(diào)節(jié)變化的靈敏度。我們研究與文獻(xiàn)報(bào)道一致[6-13]，兩組近視患者術(shù)后AF在術(shù)后1wk有短暫的下降，到術(shù)后1mo恢復(fù)并優(yōu)于術(shù)前，至術(shù)后3mo進(jìn)一步提高。高度近視組恢復(fù)的速度和幅度不及低中度近視組。說明PRK術(shù)后AF下降是短暫的，術(shù)后患者的AF會隨著時間的延長而恢復(fù)并優(yōu)于術(shù)前水平，低中度近視比高度近視恢復(fù)得更快，提升的幅度更大。這可能是由于近視眼的AF較正視眼低，術(shù)后出現(xiàn)短暫的下降，而后隨著調(diào)節(jié)刺激的增加，AF會優(yōu)于術(shù)前。準(zhǔn)分子激光表層角膜切削術(shù)后1wk～3mo內(nèi)，因調(diào)節(jié)的改變易引起視疲勞，在這期間尤其是術(shù)后的早期可以給予緩解視疲勞的藥物或行雙眼視功能訓(xùn)練輔助治療。

本文中我們僅從調(diào)節(jié)方面觀察了角膜屈光手術(shù)前后各調(diào)節(jié)參數(shù)的變化，國內(nèi)已有多個研究表明角膜屈光手術(shù)后調(diào)節(jié)的改變與視疲勞有關(guān)[10，12，19]。本研究僅為回顧性的小樣本研究，獲得的結(jié)果還存在缺陷和不足。今后還需擴(kuò)大樣本量，結(jié)合視疲勞問卷及更長時間的觀察隨訪，對屈光術(shù)后調(diào)節(jié)異常引起的視疲勞問題進(jìn)行更全面更深入的研究。