王 勇，那 輝，黃敬喜，陳 麗，鄧晰澤

作者單位：(130000)中國吉林省長春市，長春愛爾眼科醫(yī)院

0引言

白內(nèi)障超聲乳化是目前治療白內(nèi)障的首選手術(shù)方案，而合并晶狀體半脫位尤其是晶狀體半脫位繼發(fā)性青光眼的患者白內(nèi)障手術(shù)難度較大，脫位的晶狀體可造成瞳孔阻滯、玻璃體嵌頓、房角結(jié)構(gòu)改變等引起患者眼壓急劇增高，角膜水腫等并發(fā)癥[1]。其臨床表現(xiàn)與原發(fā)性閉角型青光眼極為類似，有報(bào)道其發(fā)生率為5.89%[2]。以往常采用囊內(nèi)手術(shù)直接摘除晶狀體，Ⅱ期再行人工晶狀體懸吊術(shù)或抗青光眼手術(shù)。伴隨微創(chuàng)意識(shí)的提高，手術(shù)器械、設(shè)備的發(fā)展，尤其是虹膜拉鉤和囊袋張力環(huán)(capsular tension ring,CTR)在晶狀體半脫位手術(shù)中應(yīng)用，使得術(shù)中脫位的囊袋復(fù)位更穩(wěn)定，超聲乳化手術(shù)得以順利完成，對眼組織擾動(dòng)小，術(shù)后效果明顯提高[3-4]。我院將虹膜拉鉤聯(lián)合CTR縫線固定應(yīng)用于晶狀體半脫位繼發(fā)性青光眼的超聲乳化手術(shù)中，獲得滿意的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1對象和方法

1.1對象回顧性病例研究。長春愛爾眼科醫(yī)院2017-10/2020-05收治的晶狀體半脫位繼發(fā)急性青光眼患者18例18眼進(jìn)行白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)作為觀察組，其中男10例，女8例，年齡42～70歲，均為單眼發(fā)病。所有患者均否認(rèn)青光眼病史，其中外傷性白內(nèi)障11眼，不明原因7眼。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者有突然視力下降及眼痛病史；(2)裂隙燈檢查可見虹膜震顫，懸韌帶斷裂，晶狀體顫動(dòng)，手術(shù)當(dāng)日散瞳檢查均可見晶狀體不全脫位；(3)眼壓檢測均高于正常值，術(shù)前眼壓29～60(平均44.89±11.58)mmHg(1kPa=7.5mmHg)。其中房角檢查10眼前房變淺，房角關(guān)閉；5眼前房深度正常，房角開放；3眼因角膜水腫房角結(jié)構(gòu)不清。所有患者對側(cè)眼眼壓均在正常范圍內(nèi)，房角開放，眼底及視野檢查未見明顯青光眼改變。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前晶狀體脫位范圍大于270°或完全脫位者，術(shù)前眼壓正常者及既往確診為原發(fā)性青光眼。術(shù)前患眼給予降眼壓藥物治療，藥物控制不佳者給予前房穿刺放液降低眼壓。收集2015-10/2017-10晶狀體半脫位繼發(fā)急性青光眼患者11例11眼行囊內(nèi)摘除聯(lián)合人工晶狀體懸吊術(shù)為對照組，對照組的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)同觀察組。兩組患者性別、年齡、術(shù)前眼軸長度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究通過長春愛爾眼科醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，所有患者均已簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1術(shù)前檢查裂隙燈檢查角膜、前房深度、有無玻璃體嵌頓、晶狀體脫位等情況。行角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)、超聲生物顯微鏡(UBM)、B超、IOL Master眼軸測量及人工晶狀體度數(shù)測量、視野等檢查。

1.2.2手術(shù)方法觀察組：麻醉方式：給予表面麻醉3次(鹽酸奧布卡因滴眼液)，2%利多卡因注射液1mL結(jié)膜下浸潤麻醉，在晶狀體脫位明顯位置處剪開球結(jié)膜，電凝止血，10∶00位行2.2mm透明角膜切口，前房注入黏彈劑，輕壓晶狀體前囊膜，使后房積存的房水流動(dòng)出來，并將脫位的晶狀體輕柔復(fù)位至正常水平位置，2∶00位做輔助切口，有玻璃體入前房者，囊膜剪剪除前房內(nèi)的玻璃體。連續(xù)環(huán)形撕囊，直徑約4.5～5.5mm，視晶狀體脫位范圍用15°穿刺刀在晶狀體脫位側(cè)近角膜緣做1mm大小穿刺口2～4個(gè)，將虹膜拉鉤置入，輕輕勾住前囊口后再統(tǒng)一調(diào)整硅膠松緊度，使晶狀體囊袋居中，充分水分離和水分層，采用直接劈核技術(shù)原位超聲乳化晶狀體核，術(shù)中操作與普通超聲乳化手術(shù)相比采用低流量、低灌注、低負(fù)壓，減少對晶狀體懸韌帶有壓力的操作，I/A吸出殘余皮質(zhì)，通過輔助切口在灌注情況下及時(shí)補(bǔ)充黏彈劑，保持前房空間。將彎針10-0聚丙烯雙線套過CTR打結(jié)，將此端用無齒鑷通過主切口旋轉(zhuǎn)入囊袋內(nèi)，縫線穿過CTR另一端孔內(nèi)，將該端慢慢植入到囊袋內(nèi)，囊袋內(nèi)打滿黏彈劑，牽拉縫線調(diào)整CTR位置使縫線位于晶狀體脫位最明顯處，并保持囊袋居中，囊袋內(nèi)植入人工晶狀體，用植入鉤輕輕翹起人工晶狀體，先吸除干凈人工晶狀體后方的黏彈劑，取出虹膜拉鉤，將縫針從主切口進(jìn)入經(jīng)囊袋上方穿過至角膜緣后約2mm鞏膜處出針，調(diào)整縫線，觀察囊袋及人工晶狀體居中，Z字縫合縫線，卡巴膽堿注射液縮瞳，如有玻璃體嵌頓則行前部玻璃體切除，I/A吸除前房內(nèi)黏彈劑，水密切口，結(jié)節(jié)縫合球結(jié)膜切口(圖1)。

圖1 虹膜拉鉤聯(lián)合張力環(huán)治療晶狀體半脫位繼發(fā)青光眼手術(shù)過程 A：術(shù)前晶狀體脫位情況；B：植入虹膜拉鉤固定脫位的晶狀體；C：超聲乳化白內(nèi)障核塊后；D：將系上縫線的張力環(huán)植入囊袋內(nèi)；E：將張力環(huán)另一襻植入至囊袋；F：將張力環(huán)孔調(diào)整至晶狀體半脫位處，縫合張力環(huán)；G：縫線進(jìn)行Z字縫合；H：植入人工晶狀體；I：術(shù)畢情況。

對照組：采用囊內(nèi)摘除脫位的晶狀體，Ⅰ期進(jìn)行人工晶狀體懸吊術(shù)，并進(jìn)行前部玻璃體切除。常規(guī)麻醉后11∶00～2∶00位距角膜緣1mm剪開球結(jié)膜，向后鈍性分離，鞏膜表面電凝止血，距角膜緣1.5mm做約6mm鞏膜切口，厚約1/2鞏膜，隧道刀向前做鞏膜瓣，下方7∶00位做L型球結(jié)膜瓣后做梯形鞏膜瓣，自上方鞏膜切口進(jìn)入前房，前房內(nèi)注入黏彈劑，擴(kuò)大鞏膜切口至6mm，娩出脫位的晶狀體，切除前房內(nèi)玻璃體，前房內(nèi)注入黏彈劑，懸吊線長針自1∶00位距角膜緣1.5mm處鞏膜床進(jìn)針，7∶00位用1mL注射器的針頭自鞏膜床進(jìn)入前房，將縫針插入針頭內(nèi)拔出，自上方勾出縫線自中央剪斷，分別結(jié)扎在擬植入人工晶狀體兩襻的對稱位置，確保扎緊，將人工晶狀體植入前房后調(diào)整縫線使其位于中央處，縫合上方鞏膜切口，將兩端縫線縫合固定于鞏膜床，注意人工晶狀體的位置，卡巴膽堿注射液縮瞳后適當(dāng)注吸出部分黏彈劑，縫合鞏膜瓣及球結(jié)膜。

兩組手術(shù)均由同一醫(yī)師完成。術(shù)后給予妥布霉素地塞米松滴眼液、左氧氟沙星滴眼液點(diǎn)眼。術(shù)后1d，3、6、12mo進(jìn)行門診復(fù)查隨診。術(shù)后至少隨訪12(12～40)mo。

2結(jié)果

2.1術(shù)中并發(fā)癥觀察組18眼均成功植入CTR和囊袋內(nèi)植入人工晶狀體，術(shù)中無后囊破裂、爆發(fā)性脈絡(luò)膜出血等并發(fā)癥。對照組2眼出現(xiàn)術(shù)中玻璃體及前房出血，2wk后逐漸吸收。

2.2術(shù)后眼壓觀察組術(shù)畢當(dāng)日4眼出現(xiàn)眼壓升高，給予前房放液處理，術(shù)后1d 3眼眼壓恢復(fù)正常，術(shù)后2d 1眼眼壓26～32mmHg，給予降眼壓治療至正常，2wk后停降眼壓藥物后眼壓控制在正常范圍，其余病例眼壓術(shù)后均在正常范圍內(nèi)。術(shù)后12mo門診復(fù)查時(shí)患者18眼眼壓均恢復(fù)正常，與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.994，P<0.001)。對照組眼壓術(shù)后12mo與術(shù)前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.790，P<0.001)。兩組間術(shù)前及術(shù)后眼壓比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.016，P=0.988；t=0.667，P=0.510，表1)。

表1 兩組患者術(shù)前術(shù)后眼壓比較

2.3術(shù)后視力術(shù)后12mo門診隨診，觀察組患者18眼術(shù)后視力均較術(shù)前有不同程度提高，無復(fù)視、視物變形。觀察組和對照組術(shù)后視力均較術(shù)前提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-3.900,P<0.001；Z=-3.002，P=0.003)。兩組間術(shù)前及術(shù)后視力比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U=90.500，P=0.707;U=79.000，P=0.387，表2)。

表2 兩組患者術(shù)前術(shù)后視力比較 眼

2.4前房及人工晶狀體位置術(shù)后前房深度均恢復(fù)正常，觀察組人工晶狀體位置居中，未見人工晶狀體夾持及偏位和脫位。對照組人工晶狀體位置8眼居中，3眼輕度偏位，無人工晶狀體夾持、脫位等并發(fā)癥發(fā)生。

2.5術(shù)后并發(fā)癥觀察組1眼出現(xiàn)后發(fā)性白內(nèi)障,行YAG后囊切開；2眼晶狀體前囊輕度攣縮，及時(shí)行YAG前囊口放射性切開；無視網(wǎng)膜脫離。對照組2眼出現(xiàn)黃斑囊樣水腫。

3討論

晶狀體半脫位繼發(fā)青光眼常見原因?yàn)槊撐坏木铙w或脫入前房的玻璃體疝引起的瞳孔阻滯，晶狀體-虹膜隔前移、房角進(jìn)行性黏連關(guān)閉，導(dǎo)致繼發(fā)性閉角型青光眼，或者是合并有房角后退、晶狀體破裂溶解引起[5-6]。對于范圍較大的晶狀體半脫位，目前首選晶狀體超聲乳化吸除聯(lián)合囊袋張力環(huán)+人工晶狀體(IOL)植入術(shù)，改進(jìn)的焦點(diǎn)集中在最大限度地保留和重塑囊袋懸韌帶隔，以減少玻璃體視網(wǎng)膜相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)加深前房，解除瞳孔阻滯，控制術(shù)后眼壓。

Merrian等[7]首次將虹膜拉鉤應(yīng)用于晶狀體半脫位手術(shù)中，減少了術(shù)中懸韌帶的進(jìn)一步離斷，維持囊袋的穩(wěn)定性及居中，避免玻璃體進(jìn)一步脫入前房，使得超聲乳化手術(shù)能夠順利進(jìn)行[8-9]。有文獻(xiàn)[10]報(bào)道可根據(jù)懸韌帶離斷范圍選擇不同的人工晶狀體及囊袋張力環(huán)植入方案。

本文所述的手術(shù)方法與傳統(tǒng)的手術(shù)方法相比較，最大的優(yōu)點(diǎn)在于盡可能地維持組織解剖結(jié)構(gòu)處于其生理位置，減少傳統(tǒng)手術(shù)人為的誤差，且一直在盡可能小切口下進(jìn)行操作，減少了眼內(nèi)壓的驟然改變及玻璃體的脫出，減少對眼內(nèi)組織的擾動(dòng)，整個(gè)手術(shù)過程需尤其關(guān)注前房穩(wěn)定性，囊袋術(shù)中穩(wěn)定居中非常關(guān)鍵，囊袋拉鉤、CTR可起到穩(wěn)定囊袋并相對居中的作用。適時(shí)補(bǔ)充黏彈劑，手術(shù)過程中退出主切口灌注前，均先由側(cè)切口向前房注入黏彈劑，保持前房穩(wěn)定，防止因前房突然涌動(dòng)而加重玻璃體脫出及晶狀體脫位。水分離及水分層應(yīng)充分，合理掌握注水速度及注水量，充分的水分離及水分層能減少超乳過程中轉(zhuǎn)核及注吸皮質(zhì)時(shí)對于懸韌帶的牽拉，減少晶狀體脫位范圍。移除核塊及皮質(zhì)時(shí)采用高能量、低灌注、低負(fù)壓、低流量，減少對懸韌帶的損傷。本組病例中均使用虹膜拉鉤固定囊袋，囊袋穩(wěn)定性良好，手術(shù)操作簡便，且虹膜拉鉤固定囊袋后可以較輕松地吸出囊袋內(nèi)核塊和皮質(zhì)，減少超聲乳化前植入CTR后吸出周邊皮質(zhì)的麻煩。術(shù)中18眼均成功植入CTR和囊袋內(nèi)植入人工晶狀體，術(shù)中無后囊破裂、爆發(fā)性脈絡(luò)膜出血等并發(fā)癥。本研究中，我們均在完成晶狀體皮質(zhì)抽吸后再將帶捆綁縫線的CTR植入囊袋，既保證完整吸出皮質(zhì)，而且嫻熟而輕柔的術(shù)中操作也能避免植入CTR時(shí)對懸韌帶的損傷。應(yīng)根據(jù)患者眼部情況，選擇合適大小的張力環(huán)，直徑過大可能會(huì)造成囊袋的撕裂。若直徑過小則張力不足，則不足以維持對側(cè)囊袋的穩(wěn)定以及保護(hù)相應(yīng)區(qū)域的懸韌帶。有報(bào)道[11-13]對于大范圍的晶狀體脫位，可使用改良囊袋張力環(huán)(modified capsular tension ring，MCTR)進(jìn)行縫合，預(yù)防CTR-IOL囊袋復(fù)合體的脫位，本研究使用雙股聚丙烯縫直接捆綁CTR孔后，繞過晶狀體前囊撕囊口直接縫合于鞏膜處，隨診觀察均未見CTR-IOL囊袋復(fù)合體的脫位，人工晶狀體位置正，無偏移(末次隨訪時(shí)限最長為40mo)。將縫線捆綁的CTR植入囊袋時(shí)，縫針從主切口進(jìn)入前房，然后經(jīng)晶狀體脫位最顯著處撕囊口上方角膜緣后約2mm鞏膜處穿出，植入人工晶狀體后調(diào)整縫線的松緊度，使囊袋及人工晶狀體居中，最后固定于鞏膜內(nèi)。Szurman等[14]報(bào)道了一種無需打結(jié)和制作鞏膜瓣的Z形縫合技術(shù)。縫線依靠在鞏膜層間Z形走行產(chǎn)生的摩擦力而固定，因?yàn)闆]有線結(jié)，可避免線結(jié)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，如線結(jié)暴露等。不需要制作鞏膜瓣，簡化手術(shù)操作并減少眼球創(chuàng)傷，是一種值得選擇的改良方法。本研究縫合方式采用此方法，并使用10-0雙股縫線進(jìn)行縫合固定，減少了術(shù)后因縫線降解導(dǎo)致的人工晶狀體偏位，術(shù)后人工晶狀體囊膜復(fù)合體穩(wěn)定，人工晶狀體位置正無脫位，目前第一例患者已隨診3a余，但更遠(yuǎn)期效果需進(jìn)一步觀察。

關(guān)于繼發(fā)性青光眼的處理方式，是否行青光眼引流手術(shù)主要取決于前房角損傷程度，對于前房角損傷較輕或無損傷的患者，行晶狀體摘除聯(lián)合前部玻璃體切除術(shù)可以達(dá)到降低眼壓的效果。對于房角損傷大于180°者需聯(lián)合小梁切除術(shù)或青光眼引流閥植入術(shù)[15]。但中遠(yuǎn)期可能存在濾過道或引流閥盤周圍局部纖維化及炎癥反應(yīng)，甚至瘢痕化導(dǎo)致手術(shù)失敗[16]。本組病例均未聯(lián)合濾過手術(shù)。觀察組術(shù)后第2d除患者1眼眼壓未恢復(fù)正常外，余患眼壓均恢復(fù)正常。1眼早期應(yīng)用降眼壓藥物外，余患者術(shù)后眼壓均控制平穩(wěn)，考慮可能與患者房角功能尚可有關(guān),并且摘除脫位晶狀體加深前房，進(jìn)一步開放了房角。對于一些房角功能完全喪失的患者，術(shù)后是否繼續(xù)降眼壓藥物或者行外濾過手術(shù)需進(jìn)一步觀察。

在視力恢復(fù)方面，對照組采用囊內(nèi)摘除手術(shù)，兩組術(shù)后12mo視力均較術(shù)前明顯提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。兩組間術(shù)前及術(shù)后視力比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后眼壓較術(shù)前明顯降低(均P<0.01)，隨訪12mo本研究觀察組人工晶狀體位置居中，未見人工晶狀體夾持及偏位和脫位，無視網(wǎng)膜脫離等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，顯示出良好的安全性，而對照組術(shù)后2眼出現(xiàn)黃斑水腫，考慮與娩出晶狀體時(shí)玻璃體脫出較多并切除、后部玻璃體擾動(dòng)牽引視網(wǎng)膜及縫合人工晶狀體有關(guān)，并且3眼人工晶狀體輕度偏位，常規(guī)手術(shù)在做懸吊線時(shí)位置不可能完全對稱，結(jié)扎縫線時(shí)盡可能使人工晶狀體位置居中，但不可否認(rèn)的是，縫線位置及最后的縫扎力度不可能完美，也就存在偏位的可能。

綜上所述，虹膜拉鉤聯(lián)合囊袋張力環(huán)縫合植入可作為晶狀體半脫位繼發(fā)青光眼施行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合折疊人工晶狀體植入術(shù)的有效輔助手段，提高視覺質(zhì)量，有效控制眼壓，并能維持術(shù)后囊袋長期穩(wěn)定性，但仍需進(jìn)一步研究。