劉樣滿， 王國安， 張海璐， 王潤龍， 張鑫， 王新杰

平頂山市第二人民醫(yī)院皮膚科，河南 平頂山 467000

耳廓對稱性分在頭部兩側，具有獨特的三維立體結構特征，有重要美學形態(tài)。耳廓部位的腫瘤多發(fā)生于耳廓前面，一般需采用手術方法切除，該部位結構特殊，表面凹凸不平，皮膚與軟骨粘連較緊，組織移動度極小，直接縫合張力大，血運差，容易壞死，缺損修復較為困難[1]。修復不當會造成攣縮瘢痕導致耳廓畸形、瘢痕問題，給患者造成較大的心理壓力[2]。因此臨床醫(yī)生在切除耳廓腫瘤后修復耳廓缺損時，既要考慮手術修復的成功率，又要考慮美學重建。目前臨床采用的方法有游離皮片移植、局部皮瓣修復、遠位皮瓣修復[3]。游離皮片修復手術操作相對復雜，固定困難，術后打包加壓包扎，不利于觀察成活情況，加之此處血運較差，皮片難于成活，存在較大的風險。即使皮片成活，也常存在術后皮片收縮發(fā)紅、發(fā)硬，色素沉著與周邊皮膚不一致等缺點，影響美觀[4]，所以術后修復，特別是大面積缺損的修復比較困難。本研究采用耳后蒂皮瓣修復耳廓皮膚腫瘤術中局部皮膚缺損8例，取得良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入8例2019年6月至2021年6月期間我科收治的耳廓皮膚腫瘤切除術中同時采用耳后乳突區(qū)皮瓣修復耳廓皮膚缺損的手術患者。納入標準：①術前常規(guī)化驗無明顯異常；②耳廓腫瘤術后缺損不能直接縫合；③耳廓腫瘤如果為惡性，需排除遠處轉移，且術后快速冰凍病理切緣、基底未見腫瘤細胞。排除標準：①耳廓局部存在感染；②全身合并有嚴重心、肝、腎等系統(tǒng)疾病者；③近期內口服抗凝藥物者；④不接受手術方案，不簽署知情同意書者。其中男3例，女5例;年齡18～73歲，平均42歲。病程6個月～22年，平均3.5 年。腫瘤大小0.5 cm×0.5 cm～3 cm×2.2 cm。8例患者中有3例臨床懷疑惡性腫瘤，經術前活檢病理確診角化棘皮瘤1例、基底細胞癌1例、原位黑素瘤1例，并經臨床及彩超檢查均排除淋巴結轉移。另外5例術后病理均為良性，其中色素痣3例，脂溢性角化病2例。研究經本院學術管理委員會及倫理委員會審查(批準文號：PDSSEY-LL20195501)，術前充分告知患者并簽署知情同意書。

1.2 手術方法

1.2.1 耳廓腫物切除 手術采用0.5%利多卡因局部浸潤腫脹麻醉，先沿腫物邊緣0.1～0.5 cm切開皮膚，深度至軟骨膜，再沿軟骨膜游離直至完全切除腫物。根據腫瘤類型決定切除邊緣范圍及深度。對于良性腫塊，距邊緣0.1 cm切除，對于惡性腫瘤，距邊緣0.3～0.5 cm切除，待術中快速病理結果顯示切除腫塊邊緣及基底無殘留腫瘤細胞時，再行皮瓣修復缺損。8例患者中，耳廓腫瘤切除后遺留的缺損范圍達0.8 cm×0.8 cm～3.3 cm×2.5 cm不等。

1.2.2 耳后帶蒂皮瓣修復 皮瓣選取于耳后乳突處無毛發(fā)區(qū)，蒂部位置高度應與耳廓缺損處耳外緣相平行，寬度應與缺損區(qū)相適合，皮瓣蒂部長寬比例不超過4∶1，根據缺損大小標記皮瓣邊緣切口線。局部浸潤麻醉，沿標記線切開耳后皮瓣，銳性分離皮下組織，保留足夠寬度、厚度。修整皮瓣，小心剪除中遠端皮瓣下的脂肪組織使成為全厚皮瓣，與耳廓缺損區(qū)的厚薄相適應，將皮瓣中遠端與耳廓對應創(chuàng)面的基底及皮內縫，合閉空腔，表皮間斷對位縫合，最后將耳后供區(qū)缺損邊緣游離減張縫合。皮瓣蒂部“橋下”創(chuàng)面下用油紗布填塞，皮瓣表面用油紗布覆蓋，多層碎紗布填塞，適當加壓包扎。術后2 d換藥，換藥時觀察皮瓣血運情況，及時對癥處理，以防皮瓣壞死，此后每隔3 d換藥1次。術后2周左右拆除供皮區(qū)切口線及皮瓣邊緣縫線。再觀察1周，如皮瓣血運無異常，即3周左右離斷皮瓣蒂部，并修復創(chuàng)面，繼續(xù)換藥觀察。

1.2.3 術后隨訪 術前、術中及術后每次換藥均測量腫塊、缺損、皮瓣大小，觀察皮瓣血運、質地、色澤、愈合情況，拍照記錄。耳廓良性腫瘤患者隨訪6個月以上，惡性腫瘤患者要求隨訪5年以上，以便觀察供皮區(qū)及皮瓣處瘢痕程度，以及腫瘤復發(fā)、轉移可能。

2 結果

8例患者術后皮瓣無1例發(fā)生壞死。1例73歲角化棘皮瘤患者，術后2 d出現(xiàn)皮瓣色澤稍差及皮瓣緣少許膿性滲出物，予以清創(chuàng)換藥，紅光照射，增加換藥次數(shù)及口服頭孢類抗生素等處理后皮瓣存活。余7例未發(fā)生感染，均獲Ⅰ期愈合。術后繼續(xù)觀察隨訪6個月至1年以上，8例患者病變均無復發(fā)，耳廓外觀良好，皮瓣色澤與周圍皮膚顏色接近，瘢痕不明顯，供區(qū)隱蔽，外觀改善滿意。惡性腫瘤患者繼續(xù)隨訪。

典型病例1：患者女，18歲，右側耳廓皮膚黑色斑18年，病變部位占據耳廓中部，皮損不規(guī)則，約3 cm×2.2 cm大小。臨床診斷為先天性色素痣。手術距邊緣1 mm切除腫瘤，形成耳廓內3.2 cm×2.3 cm 缺損。設計耳后乳突區(qū)帶蒂皮瓣，皮瓣大小為 6.5 cm×2.4 cm舌形皮瓣。游離蒂皮瓣至耳廓缺損處，修復縫合。供區(qū)切口游離后直接拉攏縫合。在術后第4天換藥時可見愈合良好。術后3周斷蒂，隨訪第6個月時，耳廓外觀無畸形，瘢痕輕微，未見復發(fā)(圖 1A～1C)。

圖1 耳廓色素痣切除患者行耳后乳突蒂皮瓣Ⅰ期修復 1A:耳廓內有黑色斑片，邊界清楚，形態(tài)不規(guī)則；1B:術后第4天，皮瓣血運良好；1C:術后6個月，外觀良好

典型病例2：患者女，32歲，耳垂前面黑色斑2年，約0.3 cm×0.4 cm大小，活檢示原位黑素瘤。沿邊緣0.5 cm切除腫塊，切除后皮膚缺損1.1 cm×1.2 cm。取耳后乳突處帶蒂皮瓣至耳垂正面修復缺損，供區(qū)游離后直接拉攏縫合，術后換藥皮瓣愈合良好。隨訪半年未見復發(fā)(圖 2A～2C)。

圖2 耳原位黑素瘤切除患者行耳后乳突蒂皮瓣修復 2A：術前腫物范圍；2B:術后第10天；2C:術后3周斷蒂后

3 討論

耳廓部位皮膚缺損因位置特殊，往往無法直接推進閉合，也不能在缺損部位周圍皮膚做游離皮瓣轉移，修復難度較大[5]。目前文獻報道修復耳廓缺損的方法主要有：自體游離皮瓣移植[6]、耳后皮下蒂島狀皮瓣(旋轉門皮瓣)[7]、耳前或耳后軸型皮瓣[8]、耳前隨意皮瓣、耳前易位皮瓣轉移修復等等[9-10]。自體游離皮瓣修復耳廓缺損，皮瓣固定困難，血供建立緩慢，存活有一定的風險[11]，游離皮瓣與耳廓皮膚質地、厚薄、顏色往往有差異，存在移植區(qū)邊緣瘢痕、皮片晚期收縮等并發(fā)癥[12]。耳后皮下蒂島狀皮瓣(旋轉門皮瓣)方法需祛除耳前缺損的部分耳軟骨，形成“隧道”,充分松解皮瓣蒂部,使耳后皮瓣向前旋轉穿過耳軟骨“隧道”覆蓋耳廓缺損，如“隧道”狹窄或術后軟組織水腫導致對皮瓣蒂部擠壓或者牽拉，可引起皮瓣缺血壞死；另外，帶蒂島狀翻轉皮瓣容易因為瘢痕攣縮形成“皮墊征”[13]，島狀皮瓣常保留較多皮下組織，皮瓣存活后局部隆起，影響美觀[14]。采用耳前皮瓣修復耳廓缺損，因耳前供皮區(qū)面積有限，且取皮區(qū)瘢痕可能影響面部外形，故而僅能修復較小耳廓缺損[15]。

本研究采用耳后帶蒂皮瓣修復耳廓腫瘤切除術后皮膚缺損，手術操作簡便易行，相對于其他修復方式有明顯的優(yōu)勢：皮瓣來源于耳后乳突區(qū)，此部位皮膚相對松弛寬闊，且與耳廓皮膚相近，色差不明顯，滿足耳廓正面所有部位缺損修復的需要[16-17]；帶蒂皮瓣內不含知名血管，血供好，不受常規(guī)皮瓣的長寬比例限制[18]，皮瓣修復后張力較小，全厚皮瓣不易發(fā)生攣縮或瘢痕狹窄，抗感染能力強，可獲得較好局部外形，供皮區(qū)切口易縫合，瘢痕隱秘，不影響美觀[19]。

本研究中8例患者耳廓腫瘤切除的缺損范圍最小為0.8 cm×0.8 cm，最大為3.3 cm×2.5 cm，設計皮瓣均采用耳后乳突區(qū)帶蒂皮瓣修復耳廓缺損，供皮區(qū)與受皮區(qū)臨近，為同一術野，手術操作方便；皮瓣帶蒂，血運豐富，皮瓣張力小，包扎簡便，換藥時皮瓣移動小、不易脫落，易于術后觀察，術后不臃腫，皮膚色澤、質地好。典型病例1為耳廓先天性色素痣，病變范圍較大，達3.3 cm×2.5 cm，邊緣不規(guī)則，切除后耳廓皮膚缺損大，術后采取耳后乳突區(qū)帶蒂皮瓣修復耳廓缺損，皮瓣設計成舌形，與皮疹形狀類似，稍大于皮疹，蒂部與皮疹平行，皮瓣蒂端稍厚，遠端修剪為全厚皮瓣，以保證血運良好，術中術后觀察皮瓣血運良好，待皮瓣成活，于術后3周斷蒂，斷蒂后可根據近端皮瓣厚薄適當修剪、縫合。術后回訪半年，傷口愈合平整，無明顯瘢痕，耳廓無畸形，雙耳廓外形對稱，療效滿意。對于良性腫瘤患者，術后需隨訪半年以上，以便觀察術后瘢痕情況及耳廓是否瘢痕攣縮畸形，本組中5例良性腫瘤患者，隨訪均達半年以上，耳后供皮區(qū)瘢痕隱蔽，耳廓皮瓣色澤、質地與周邊皮膚近似，耳廓無畸形，雙耳廓外形對稱。對于惡性腫瘤患者要求隨訪5年以上，以防腫瘤復發(fā)、轉移，本組中3例惡性腫瘤患者已隨訪達1～3年，局部及全身狀況無異常，無1例復發(fā)，繼續(xù)隨訪中。

對于耳廓腫瘤切除后造成的皮膚或組織缺損，根據腫瘤的性質及所在位置，術前評估設計合適皮瓣修復方法，前提是一定要保證徹底清除腫瘤，對于惡性腫瘤應于術中冷凍病理明確切緣。設計耳后皮瓣切口盡可能沿皮紋并隱蔽于發(fā)際處，依據缺損創(chuàng)面的深淺來確定皮瓣的厚度。皮瓣過厚，容易在皮瓣和受區(qū)之間形成血腫，并致術后外形臃腫；過薄，則造成血運不佳、不利于皮瓣成活[20]；蒂部也不能太薄，否則會影響皮瓣的血供[21]。皮瓣縫合時需皮下、皮內縫合，與創(chuàng)面貼合緊密，術后進一步用油紗條使皮瓣與創(chuàng)面加壓緊密，換藥及斷蒂時注意評估血運情況，必要時提前減張減壓。

綜上所述，耳廓皮膚腫瘤手術需要既能最大程度保留正常組織和減輕修復難度，又能完整切除腫瘤,減少復發(fā)可能。對于耳廓皮膚腫瘤切除后造成的皮膚缺損，采用耳后帶蒂皮瓣修復耳廓皮膚缺損操作簡單易行，術后療效佳，無論操作上還是美學上，都符合臨床要求，值得推廣應用。