徐靜 李嬌嬌 陳雅 王麗

WHO將個(gè)體同時(shí)患有兩種或兩種以上的慢性疾病定義為慢性病共病[1]。研究顯示，我國(guó)老年人慢性病患病率為59.1%，而慢性病共病率為23.8%[2]。慢性病共病者疾病不良反應(yīng)疊加，預(yù)后較差，并且可能出現(xiàn)多種后遺癥，從而導(dǎo)致身體功能和活動(dòng)能力受損，引起體適能水平下降[3]。

體適能是衡量身體功能的綜合指標(biāo)，分為健康體適能和技能體適能[4]。健康體適能與老年人日常生活聯(lián)系更緊密，更能反映身體活動(dòng)功能水平?；诖耍芯空咴诮】刁w適能的基礎(chǔ)上提出功能性體適能[5]，其組成要素包括肌力、有氧能力、柔韌度、敏捷/動(dòng)態(tài)平衡能力和身體成分。功能性體適能可有效揭示老年人身體功能的衰退情況，反映日常獨(dú)立生活的能力[3]，其水平下降與老年人生活質(zhì)量下降[6]、住院時(shí)間延長(zhǎng)[7]、致殘率和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加[8]等密切相關(guān)，已成為影響老年人的重要健康問(wèn)題。

目前，尚無(wú)針對(duì)慢性病共病老年人功能性體適能狀況的相關(guān)研究。本研究旨在調(diào)查老年慢性病共病病人功能性體適能水平，并探討功能性體適能與老年人慢性病共病的關(guān)系，為臨床防治工作等提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用多階段分層抽樣，第一階段按照蘇州市行政區(qū)劃分，分別選擇吳中區(qū)、姑蘇區(qū)、相城區(qū)、吳江區(qū)、虎丘區(qū)和工業(yè)園區(qū)6個(gè)區(qū)；第二階段在每個(gè)選中的區(qū)內(nèi)按便利抽樣法抽取1～3個(gè)街道，每個(gè)街道抽取1～2個(gè)居委會(huì)；最后每個(gè)居委會(huì)按便利抽樣法選擇符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的受試者進(jìn)行研究分析。本研究最終納入432例受試者，年齡60～92歲，平均(69.98±6.58)歲。其中男186例(43.1%)，年齡(69.37±7.01)歲；女246例(56.9%)，年齡(67.06±6.08)歲。慢性病共病定義為同時(shí)患有兩種或兩種以上的慢性疾病。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲；(2)能夠獨(dú)立完成功能性體適能的各項(xiàng)指標(biāo)測(cè)量；(3)無(wú)認(rèn)知功能障礙，能夠回答研究人員的問(wèn)題；(4)知情同意，自愿加入本研究。以上第2、3條由研究者通過(guò)對(duì)受試者的觀察和簡(jiǎn)單詢問(wèn)后判斷。

排除標(biāo)準(zhǔn)：任何有運(yùn)動(dòng)禁忌證的病人，主要包括但并不限于以下幾類：(1)合并嚴(yán)重心、腦、腎、眼、足和神經(jīng)病變并發(fā)癥(增殖性視網(wǎng)膜病、腎?、羝谝陨?、嚴(yán)重心腦血管系統(tǒng)疾病、自主神經(jīng)病變)；(2)患有惡性腫瘤；(3)不能耐受中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)的病人；(4)安靜時(shí)心率>120 次/min或血壓>160/110 mmHg；(5)空腹血糖>16.7 mmol/L；(6)糖尿病足、嚴(yán)重關(guān)節(jié)病變；(7)糖尿病急性并發(fā)癥(糖尿病酮癥酸中毒、乳酸酸中毒)等。

本研究已獲得蘇州大學(xué)倫理委員會(huì)審批(SUDA20210630H02)，并完成中國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)(ChiCTR1900027960)。

1.2 研究方法 本研究為橫斷面調(diào)查研究，采用問(wèn)卷調(diào)查和現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試的方法完成數(shù)據(jù)收集，包括一般資料和慢性病共病情況調(diào)查以及體適能水平測(cè)試。

1.2.1 一般資料：采用自行設(shè)計(jì)的一般資料調(diào)查表，收集年齡、性別、身高、體質(zhì)量、文化程度等社會(huì)人口學(xué)相關(guān)資料。

1.2.2 慢性病共病調(diào)查表：本研究根據(jù)WHO提出的慢性病共病定義、慢性非傳染性疾病分類，患病率、死因順位[9]等情況，參考以往文獻(xiàn)中對(duì)慢性病共病的調(diào)查方法，明確病人自報(bào)的經(jīng)過(guò)醫(yī)生診斷的疾病共24種，包括高血壓、糖尿病、高血脂、血栓、腦卒中、冠心病、心肌梗死、呼吸系統(tǒng)疾病(哮喘、慢性咽炎、慢性支氣管炎、肺氣腫、慢性阻塞性肺疾病)、消化系統(tǒng)疾病(慢性胃炎、慢性腸炎、慢性膽囊炎)、癌癥、骨骼肌肉系統(tǒng)疾病(骨質(zhì)疏松、慢性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)退行性變，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎)和眼耳疾病(白內(nèi)障、青光眼、黃斑變性)等，記錄病人慢性病患病狀況。

1.2.3 體適能水平測(cè)試：使用Rikli等[5]建立的老年人體適能測(cè)試(Senior Fitness Test, SFT)方法，主要包括7項(xiàng)測(cè)試指標(biāo)。測(cè)試在受試者居住地的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心完成，負(fù)責(zé)測(cè)試的研究人員為課題組熟悉研究?jī)?nèi)容并經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的研究生，以保證同質(zhì)化測(cè)試，避免測(cè)試結(jié)果誤差。

測(cè)試具體指標(biāo)和方法如下：(1)BMI：測(cè)量受試者身高和體質(zhì)量，根據(jù)結(jié)果計(jì)算BMI=體質(zhì)量(kg)/身高(m)2。于早晨空腹時(shí)，使用同一測(cè)量工具，儀器測(cè)量前皆有校正。測(cè)量時(shí)，去除其他影響體質(zhì)量的厚衣物、裝飾品和鞋，水平立正于測(cè)量?jī)x上，讀出讀數(shù)，精確到小數(shù)點(diǎn)后兩位。(2)2 min踏步測(cè)試：先讓老年人靠墻站立，用卷尺或繩子從臏骨度量到髂嵴處，然后向下對(duì)折，在墻上標(biāo)記卷尺或繩子頂點(diǎn)對(duì)應(yīng)高度為要求高度。用最快速度完成2 min原地踏步(避免跑)，要求盡可能保持兩膝關(guān)節(jié)達(dá)到要求高度，但只記錄右側(cè)膝蓋達(dá)到的次數(shù)。(3)肱二頭肌屈舉：受試者坐于有直背的椅子(高43 cm左右)上，雙腳平放在地上。優(yōu)勢(shì)手以橫握姿勢(shì)抓握啞鈴(男性8磅、女性5磅)，垂放身體兩側(cè)，與地板垂直，完成30 s的前臂彎舉。在彎曲階段，手掌應(yīng)旋向上，然后在伸展時(shí)返回到橫臥姿勢(shì)，上臂必須保持不動(dòng)。記錄30 s內(nèi)手臂彎舉的次數(shù)。(4)30 s座椅站立：受試者端坐在椅子中央，雙腳放平，兩臂交叉抱于胸前。受試者完全站起，隨后再完全坐下，此為1次起-坐。記錄受試者30 s內(nèi)完成的起-坐次數(shù)。(5)抓背試驗(yàn)：受試者將一只手從肩膀向下伸觸及后背，另一只手臂從后腰向上伸，盡量觸及后背中部。讓受試者更換兩側(cè)手臂練習(xí)動(dòng)作，以便確認(rèn)其優(yōu)勢(shì)位置(從肩膀向下伸的優(yōu)勢(shì)手)。測(cè)量?jī)墒种兄搁g的距離。(6)座椅體前傾：受試者坐在椅子的前緣，大腿根部的折疊處應(yīng)與椅子的前緣對(duì)齊。一條腿向前伸直，腳后跟平放在地板上，踝關(guān)節(jié)屈曲向上90°；另一條腿彎曲，稍偏向外側(cè)，腳跟放在地板上。雙手交疊中指對(duì)齊，手臂伸直從髖關(guān)節(jié)向腳趾方向慢慢前伸，至自身可觸及的最大幅度，伸直腿的膝蓋必須保持挺直。記錄雙手中指與鞋腳趾端的距離。(7)“起立-步行”計(jì)時(shí)測(cè)試(timed up-and-go test, TUGT)：受試者坐在椅子中央，雙手放在大腿上，一只腳稍微靠前一點(diǎn)，身體稍微向前傾。受試者從椅子上站起來(lái)，盡量快速走，繞過(guò)8英尺遠(yuǎn)(約2.44 m)處的圓錐體(從圓錐體的最遠(yuǎn)邊開(kāi)始測(cè)量)，然后返回來(lái)坐到椅子上測(cè)量用時(shí)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用 SPSS 25.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料若符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比表示。采用單因素方差分析比較不同數(shù)量慢性病共病老年人的功能性體適能水平；采用 Logistic 回歸分析慢性病共病的影響因素。以P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究顯示，無(wú)慢性病共病者217例(50.23%)，有慢性病共病者215例(49.77%)。與無(wú)共病者相比，共病者年齡更大，城鎮(zhèn)居民人口比例更高，主要經(jīng)濟(jì)來(lái)源為退休金者和有身體鍛煉習(xí)慣者比例更高。見(jiàn)表1。

表1 受試者一般資料比較(n,%)

2.2 功能性體適能水平比較 與無(wú)共病老年人比較，共病老年人2 min踏步次數(shù)、肱二頭肌屈舉次數(shù)和30 s座椅站立次數(shù)均更少(P<0.05)，TUGT時(shí)間更長(zhǎng)(P=0.007)。見(jiàn)表2。

表2 有無(wú)慢性病共病老年人功能性體適能水平比較

2.3 不同慢性病數(shù)量老年人功能性體適能水平比較 2 min踏步次數(shù)和30 s座椅站立次數(shù)隨慢性病數(shù)量增多呈下降趨勢(shì)(P<0.05)，而B(niǎo)MI和TUGT時(shí)間呈上升趨勢(shì)。肱二頭肌屈舉次數(shù)和抓背試驗(yàn)在不同數(shù)量共病病人間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 合并不同數(shù)量慢性病病人的功能性體適能水平比較

2.4 慢性病共病影響因素的Logistic回歸分析 以是否存在慢性病共病為因變量，以一般資料中存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的社會(huì)人口學(xué)資料及SFT中7項(xiàng)指標(biāo)為自變量，進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，慢性病共病的影響因素包括年齡、經(jīng)濟(jì)來(lái)源、肱二頭肌屈舉次數(shù)和肥胖(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 慢性病共病影響因素的Logistic回歸分析

3 討論

3.1 慢性病共病病人功能性體適能水平 最新Meta分析顯示，我國(guó)老年人慢性病共病率為41%[10]。本研究結(jié)果也顯示，社區(qū)老年人群中慢性病共病人數(shù)比例為49.77%，與以往結(jié)果較為接近。本研究顯示,有慢性病共病的人群其功能性體適能水平多個(gè)單項(xiàng)指標(biāo)均較差。其中，心肺耐力(2 min踏步測(cè)試)、肌肉力量(肱二頭肌屈舉測(cè)試和30 s座椅站立測(cè)試)、靈敏性和動(dòng)態(tài)平衡能力(TUGT)結(jié)果與無(wú)共病者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Ge等[11]的研究也顯示，共病者上下肢肌肉力量均低于無(wú)共病者，與本研究結(jié)果一致，但該研究使用《晚年功能和失能量表》對(duì)受試者身體功能進(jìn)行評(píng)估，主觀性較大且評(píng)估不夠全面。本研究通過(guò)SFT全面反映老年人心肺耐力、肌肉力量、柔韌性和平衡能力等身體功能，為臨床運(yùn)動(dòng)康復(fù)指導(dǎo)提供了更加客觀的參考依據(jù)。本研究結(jié)果還顯示，功能性體適能指標(biāo)與慢性病共病的數(shù)量也顯著相關(guān)。

3.2 慢性病共病影響因素分析 本研究結(jié)果顯示，年齡較大、無(wú)離退休金、肱二頭肌屈舉次數(shù)較少以及肥胖者發(fā)生慢性病共病的風(fēng)險(xiǎn)更大。研究顯示，影響中國(guó)老年人生理健康的主要因素有高齡、文盲、無(wú)配偶和無(wú)退休金等，提示離退休金與老年人身體狀況存在密切聯(lián)系[12]。本研究經(jīng)濟(jì)來(lái)源的影響與該系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果不一致的可能原因?yàn)椋航?jīng)濟(jì)來(lái)源依賴于離退休金老年人大部分居住在城市社區(qū)，而多項(xiàng)研究已顯示城市居民共病患病率高于農(nóng)村居民[13-14]，這可能與城市老年人體力活動(dòng)及強(qiáng)度較農(nóng)村老年人少，且醫(yī)療條件較好，慢性病診斷率較高有關(guān)。功能性體適能中的肱二頭肌屈舉次數(shù)反映上肢肌肉力量，與老年人身體功能密切相關(guān)。隨年齡增長(zhǎng)，肌肉萎縮日益嚴(yán)重，肌肉力量逐漸下降，隨之而來(lái)的是活動(dòng)能力降低，平衡能力下降，易發(fā)生跌倒和骨折等不良事件，從而影響老年人參加運(yùn)動(dòng)鍛煉，導(dǎo)致慢性病發(fā)生發(fā)展。而慢性病共病降低老年人日?；顒?dòng)能力，進(jìn)一步促進(jìn)功能性體適能水平下降。因此，針對(duì)功能性體適能對(duì)慢性病共病的影響，并不能說(shuō)明是其水平降低導(dǎo)致慢性病共病的發(fā)生，還是慢性病共病的存在使老年病人功能性體適能水平下降，二者因果關(guān)系有待商榷。此外，本研究結(jié)果顯示，相較于BMI正常者，肥胖病人有更高風(fēng)險(xiǎn)存在慢性病共病。這與Hu等[15]對(duì)中國(guó)山東省7070名老年人調(diào)查結(jié)果一致，其研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)多變量調(diào)整后，肥胖人群中存在慢性病共病的可能性是正常 BMI 人群的兩倍以上。因此，有必要對(duì)老年人飲食結(jié)構(gòu)及運(yùn)動(dòng)鍛煉方式進(jìn)行指導(dǎo)，開(kāi)展積極的預(yù)防措施，避免因肥胖導(dǎo)致慢性病共病增多。

本研究存在一定不足之處。本研究?jī)H針對(duì)慢性病共病數(shù)量進(jìn)行了分析，未對(duì)慢性病種類加以區(qū)分，之后在進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量基礎(chǔ)上，可考慮增加對(duì)不同疾病種類慢性病共病人群功能性體適能的研究，以及依據(jù)性別及年齡進(jìn)行更加詳細(xì)的分層分析。

本研究結(jié)果表明，慢性病共病老年人心肺耐力、肌肉力量和動(dòng)態(tài)平衡能力水平均低于無(wú)共病者，且隨著慢性病共病數(shù)量增多，老年人功能性體適能水平呈下降趨勢(shì)。年齡、經(jīng)濟(jì)來(lái)源、肥胖和上肢肌肉力量是老年慢性病共病的影響因素。針對(duì)可改變的影響因素，如肥胖、上肢肌力進(jìn)行提前干預(yù)，可降低慢性病共病發(fā)生率，提高老年人生活質(zhì)量。