葉永青

（梧州市紅十字會醫(yī)院影像科 廣西 梧州 543002）

冠狀動脈疾病是危害人類健康的重要疾病之一。在冠心病患者中，冠狀動脈粥樣硬化斑塊最常見，左心室容積是冠心病發(fā)病率和死亡率的獨立預測因子[1]。多層螺旋CT（MSCT）對硬化斑塊具有高度的敏感性和特異性，然而，針對重度鈣化的冠狀動脈，由于線束硬化偽影的影響作用，受其限制，MSCT對冠狀動脈的檢查具有局限性[2]，甚至64層螺旋CT也無法準確評估冠狀動脈管壁廣泛鈣化的血管腔內(nèi)狹窄。但是冠狀動脈鈣化情況并沒有影響到利用64層螺旋CT掃描對左室功能的分析。本次研究通過回顧性對比分析40例存在左側(cè)冠狀動脈鈣化和40例左側(cè)冠狀動脈正常的者的臨床資料，探討左側(cè)冠狀動脈鈣化對左心室功能影響的差異性，明確左側(cè)冠狀動脈存在鈣化斑塊與左心室功能的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2020年12月梧州市紅十字會醫(yī)院收治的80例行冠狀動脈CTA掃描的患者作為研究對象，其中40例存在明確左側(cè)冠狀動脈多發(fā)鈣化斑塊作為觀察組，另外40例左側(cè)冠狀動脈無鈣化者作為對照組。觀察組中男性16例，女性24例，平均年齡（71.31±6.43）歲；對照組中男性19例，女性21例，平均年齡（53.94±5.55） 歲?；颊呒凹覍倬橥獠⒑炇鹬橥鈺?。

納入標準：①患者均無原發(fā)性心臟病、肺心病、瓣膜病、心肌病等其他心臟病疾患；②高血壓病小于1級者。排除標準：①臨床資料不完整者；②依從性差患者；③碘過敏患者；④CT檢查禁忌證者。

1.2 方法

采用西門子SOMATOM Definition As 64層螺旋CT對每個入組患者進行鈣化積分掃描及MSCT冠狀動脈心臟造影檢查，心臟造影檢查采取回顧性心電門控采集，患者心率控制在65次/min以下，心率快的患者在掃描前30 min口服美托洛爾25 mg。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流900 mAs，機架旋轉(zhuǎn)時間為0.33 s/r，準直器0.6 mm，螺距為0.2，層厚0.75 mm，重建間隔0.5 mm，掃描時間為12～14 s。用高壓注射器經(jīng)右肘前靜脈以4.0～4.5 mL/s的流速注入非離子型造影劑碘海醇（碘濃度350 mgI/mL），造影劑用量為70 mL，然后以相同的流速注入35 mL的0.9%氯化鈉溶液，選擇回顧性心電門口采集，智能觸發(fā)掃描，首先進行觸發(fā)層面掃描，感興趣區(qū)設在降主動脈，在主-肺動脈窗的層面，觸發(fā)掃描的閾值為100 HU，達到觸發(fā)閾值后，延遲4 s啟動掃描，掃描范圍包括整個心臟，一般為自氣管隆嵴水平至膈下。掃描后，在工作站重建原始數(shù)據(jù)，從10%～100%之間沒間隔10%進行R-R間期不同實相重建，共取得10組不同實相的圖像。

1.3 圖像分析及數(shù)據(jù)處理

將所有的患者的數(shù)據(jù)分別導入西門子Syngo.via CT心臟后處理軟件，圖像分別由2位具有經(jīng)驗豐富的心血管CT診斷工作經(jīng)驗的影像科醫(yī)師共同進行，選擇左心室舒張末期實相和收縮末期實相，首先由機器自動繪制左心室內(nèi)膜表面和外膜表面，識別錯誤的由人工進行校正，并將乳頭肌包含在血池中。勾畫好后，由軟件自動計算出左心室功能指標，記錄下測量左心室功能的四項指標，分別為射血分數(shù)（EF）、舒張末期容積（LⅤEDⅤ）、收縮末期容積（LⅤESⅤ）及每搏輸出量（SⅤ）。

將存在冠脈鈣化的病例軸位連續(xù)平掃圖像導入西門子Syngo.via CT工作站的Agaston鈣化積分自動分析軟件模塊，以130 HU的CT值為閾值為鈣化灶，標記寬設定面積為0.5 mm2，分別標記各冠狀動脈的鈣化面積，并通過軟件自動計算鈣化積分，分別記錄左冠狀動脈鈣化積分和總鈣化積分。勾畫過程中，如有分歧則按協(xié)商一致的原則處理。

1.4 觀察指標

將存在冠狀動脈鈣化患者作為觀察組，無鈣化患者作為對照組，記錄兩組的EF、LⅤEDⅤ、LⅤESⅤ、SⅤ情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，行t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分比（%）表示，行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組鈣化積分情況

40例存在明顯鈣化患者的平均總鈣化積分為（1 645.13±533.23）分，左冠狀動脈平均鈣化積分為（1 160.31±345.30）分。

2.2 兩組的左心室功能指標對比

觀察組冠狀動脈顯著鈣化患者的左心室功能指標EDⅤ、ESⅤ、EF及SⅤ低于對照組冠狀動脈無鈣化患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組左心室功能指標對比（±s，mL）

表1 兩組左心室功能指標對比（±s，mL）

組別 EF EDⅤ ESⅤ SⅤ觀察組48.31±4.07 97.92±5.42 50.67±5.39 47.25±3.99對照組65.68±3.59 127.03±16.57 43.53±6.92 83.50±12.39 t -12.36 -7.558 3.063 -13.26 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

隨著生活水平的提高和飲食結(jié)構(gòu)的改變，冠心病的發(fā)病率顯著增加，已成為威脅中國人健康的主要原因之一。冠狀動脈粥樣硬化是冠心病的基本病變，冠狀動脈鈣化是其重要體征之一[3]。目前，MSCT已經(jīng)普遍運用于冠狀動脈粥樣硬化的臨床評估，具有很高的診斷價值和操作可靠性。高速MSCT的時間分辨力和空間分辨力有了顯著提高，結(jié)合回顧性心電門控技術，患者只要一次屏氣10 s就可以完成心臟CT成像檢查[4]。研究表明[5]，通過利用多層螺旋CT進行冠狀動脈檢查，對冠狀動脈鈣化程度并加以定性解析，計算出一個分值，即鈣化積分（calcification score，CS），對于發(fā)現(xiàn)冠狀動脈粥樣硬化以及評估冠狀動脈粥樣硬化的程度，具有非常重要的無可替代的臨床意義，是一種非常有效的無創(chuàng)檢查方法。盡管還無法全面精確評估冠脈狹窄程度，但通過篩選出冠心病的高危群體，盡早進行臨床干預，能夠大幅地節(jié)約社會經(jīng)濟資源，提高人群的生存率。

Mollet NR等[6]研究顯示，64層螺旋CT能夠清晰顯示冠狀動脈及其分支，對冠狀動脈斑塊形成的敏感度和特異度分別達到了99%和95%。在本次研究中，利用64層螺旋CT對冠狀動脈鈣化的檢查發(fā)現(xiàn)，冠狀動脈鈣化的顯示清晰，影像科醫(yī)師均能清楚、準確地識別鈣化斑塊。

盡管MSCT對硬化斑塊具有高度的敏感性和特異性，然而，對于嚴重鈣化的冠狀動脈，由于存在硬化偽影，MSCT無法正確評估冠狀動脈壁廣泛鈣化的腔內(nèi)狹窄[7]。本次研究的患者因冠狀動脈鈣化明顯，無法評估管腔狹窄程度。Mautner等[8]進行的研究結(jié)果可知，病理學的鈣化面積與使用多層螺旋CT檢測到的鈣化存在正相關的關系，因此證明了冠狀動脈管腔的狹窄和冠狀動脈管壁的鈣化存在著相關性，而且，隨著冠狀動脈管腔狹窄的嚴重程度不同，鈣化出現(xiàn)概率不一。Kaufmann等[9]的研究也發(fā)現(xiàn)，在對一些患者的尸檢結(jié)果中，冠狀動脈管腔的狹窄程度達75%以上者，出現(xiàn)冠狀動脈鈣化的比例可以達到93%，而狹窄程度＜50%者，僅有20%的比例出血冠狀動脈鈣化，當狹窄＜25%者只有4%動脈出現(xiàn)鈣化。

對于冠心病患者來說，評價心功能方面的最重要方法是進行左心功能的測定，而在左心室功能指標的測定中，最主要的指標是對EDⅤ、ESⅤ、EF及SⅤ的測定。在冠心病患者的診斷、危險度分級、治療計劃中，準確測定左室心功能為臨床干預發(fā)揮著重要的作用[10]。目前，臨床工作中，最常用的測定左心室功能的方法有心臟彩色超聲檢查、MSCT、磁共振檢查、放射性核素掃描和有創(chuàng)性左心室造影。MSCT進行左心室功能測定的方式為采用精確的Simpson法來計算心腔容積，客觀地以左心室腔最大容積和最小容積來判斷心室舒張末期和收縮末期，因此更能準確地測量左心室功能容積的數(shù)據(jù)，更加準確地反映患者的心功能情況。心臟彩色超聲檢查是目前評價心功能的最常用的方法，主要的優(yōu)點有測量簡單、快捷以及價格低廉等，應用廣泛，在各個醫(yī)院普遍開展，不過，由于心臟彩色超聲測量左心室的容積是將心腔假定為一個規(guī)則的幾何橢圓球體，因此測量的左心室容積數(shù)值比實際的偏高，而且無法對冠狀動脈的情況進行評估。磁共振因其具有非常好的血池-心肌對比度，在心臟功能的測量中有較高的精確性，因此目前心臟磁共振檢查是左心室容積的定量指標測量的金標準，但是在急診患者、心臟起搏器植入、金屬瓣膜置換術等患者不適合做磁共振檢查，同時磁共振檢查時間長，檢查費用較高，患者配合及耐受度欠佳，從而制約了心臟磁共振的檢查[11]。有研究表明[5]，MSCT的采集數(shù)據(jù)，在經(jīng)過后處理工作站的處理，可以對EF、LⅤEDⅤ、LⅤESⅤ、SⅤ等的測定，計算的結(jié)果與MRI及導管法左室造影有良好的相關性。同時，通過對圖像的分析，也可以觀察左心室室壁的運動情況，對節(jié)段性室壁運動異常及室壁瘤等疾病作出定性及定量的評價。

在本次研究中，通過利用64層螺旋CT進行檢查，采用回顧性心臟掃描方式，可以同時得到患者的冠狀動脈CT血管成像（CTA）及左心室的收縮及舒張各期圖像，利用心功能分析軟件，均能計算出各個檢查者的心功能指標。在40例冠狀動脈正常的人群中，通過利用64層螺旋CT進行的左心室功能分析可知，40名檢查者左心室功能檢查均在正常范圍內(nèi)，準確反映患者的心功能。

此外，在本次研究中發(fā)現(xiàn)，冠狀動脈存在顯著鈣化的患者，其左心室功能的指標均低于正常對照組，分析后認為，冠狀動脈顯著鈣化的患者，會導致冠狀動脈狹窄，從而影響左心室功能，劉有云等[12]研究證實了冠狀動脈狹窄對左心室功能影響的觀點。因為鈣化導致的射線硬化性偽影，導致這些冠狀動脈的狹窄程度在CT上無法分辨。

綜上，對于冠狀動脈多發(fā)鈣化的患者，可以通過64層螺旋CT一站式檢查同時評估鈣化斑塊、冠狀動脈狹窄情況及左心室功能分析，減輕患者負擔，為臨床治療提供參考依據(jù)。