賀帥杰，劉春暉，張 斌，劉兵元（通信作者），王雅亭

（1石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院 新疆 石河子 832000）

（2石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院放射科 新疆 石河子 832000）

（3廣東藥科大學(xué) 廣東 廣州 511436）

全腦血管造影是臨床上對(duì)腦血管疾病常用的診療手段，也是當(dāng)前腦血管疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[1-3]，目前臨床上行全腦血管造影的主要途徑分為經(jīng)橈動(dòng)脈途徑和經(jīng)股動(dòng)脈途徑[4]，且經(jīng)股動(dòng)脈途徑仍為首選途徑。但是經(jīng)股動(dòng)脈途徑行全腦血管造影，術(shù)后患者需嚴(yán)格臥床制動(dòng)，且較容易出現(xiàn)下穿刺點(diǎn)血腫、假性動(dòng)脈瘤等并發(fā)癥，并且肥胖可能進(jìn)一步增大假性動(dòng)脈瘤發(fā)生概率[5]。經(jīng)橈動(dòng)脈途徑具有較少的并發(fā)癥，患者無需袒露隱私部位，且術(shù)后如無其他限制，可以不必限制體位以及嚴(yán)格制動(dòng)，有益于患者身心健康，同時(shí)縮短患者住院時(shí)間，減少相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用[6]，提高了患者的舒適度和滿意度，也可減輕醫(yī)護(hù)人員的工作負(fù)擔(dān)，現(xiàn)已作為冠狀動(dòng)脈造影及經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的首選途徑[7]。這也促使一大批學(xué)者進(jìn)行經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行全腦血管造影的研究[8-10]，但是仍有部分術(shù)者由于行全腦血管造影對(duì)該經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行全腦血管造影技術(shù)的不熟悉及可能面臨的相關(guān)解剖困難，避免采取或放棄該途徑行介入手術(shù)[11]。本研究旨在對(duì)比經(jīng)橈動(dòng)脈途徑和經(jīng)股動(dòng)脈途徑在全腦血管造影中的臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月—2020年8月于石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院放射科介入室行全腦血管造影的患者541例。術(shù)前先對(duì)患者行Allen’s試驗(yàn)，并告知患者受限于橈動(dòng)脈橈動(dòng)脈的解剖學(xué)特點(diǎn)，術(shù)中可能會(huì)出現(xiàn)橈動(dòng)脈痙攣等因素導(dǎo)致需更換股動(dòng)脈或肱動(dòng)脈途徑繼續(xù)進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后可能出現(xiàn)橈動(dòng)脈狹窄或閉塞等并發(fā)癥。選取橈動(dòng)脈搏動(dòng)良好且Allen’s試驗(yàn)陽性并同意經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行全腦血管造影的患者243例為觀察組，其余經(jīng)股動(dòng)脈途徑行全腦血管造影的患者298例為對(duì)照組。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①顱內(nèi)外血管性病變，如出血性或閉塞性腦血管病變；②自發(fā)行腦內(nèi)血腫或蛛網(wǎng)膜下腔出血檢查者；③頭面部富血供腫瘤術(shù)前了解血供狀況及血管栓塞；④頭面部及顱內(nèi)血管性疾病治療后復(fù)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)碘造影劑過敏者；②患者肝功能嚴(yán)重障礙和（或）心、肺及腎功能嚴(yán)重不全且不易糾正；③自身凝血功能障礙、有出血傾向的患者；④患者病情較重，不能配合完成介入手術(shù)。

1.2 方法

經(jīng)橈動(dòng)脈途徑：患者仰臥手術(shù)臺(tái)上，右上肢平放在臂托上，掌心向上并略外展，選橈骨莖突近心端1～3 cm搏動(dòng)最強(qiáng)處為穿刺點(diǎn)，采用6F橈動(dòng)脈穿刺套裝以Seldinger穿刺法操作，后經(jīng)鞘管注入肝素5 000 U。選擇豬尾造影導(dǎo)管行主動(dòng)脈弓造影，Simmon2導(dǎo)管進(jìn)行選擇性全腦血管造影。術(shù)后即刻拔出橈動(dòng)脈鞘，穿刺部位徒手按壓5 min左右，用紗布?jí)K及繃帶加壓包扎壓迫止血，6～8 h后無出血即解除壓迫。

經(jīng)股動(dòng)脈途徑：患者仰臥手術(shù)臺(tái)上，選右側(cè)腹股溝皮膚皺折下方1～2 cm股動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處為穿刺點(diǎn)，采用5F股動(dòng)脈穿刺套裝以Seldinger穿刺法操作，經(jīng)鞘管注入肝素3 000 U。選擇豬尾造影導(dǎo)管行主動(dòng)脈弓造影，獵人頭導(dǎo)管進(jìn)行選擇性全腦血管造影。術(shù)后即刻拔出股動(dòng)脈鞘，穿刺部位徒手按壓10～15 min至?xí)簳r(shí)去除壓力時(shí)無出血，用紗布?jí)K及繃帶加壓包扎壓迫止血，并右腿嚴(yán)格制動(dòng)，12～24 h后無出血即解除壓迫。

1.3 觀察指標(biāo)

分別對(duì)比經(jīng)橈動(dòng)脈途徑與經(jīng)股動(dòng)脈途徑行全腦血管造影患者的穿刺時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥（皮下血腫、血管狹窄或閉塞、假性動(dòng)脈瘤），其中穿刺時(shí)間為選取好穿刺點(diǎn)進(jìn)行穿刺至置入動(dòng)脈鞘所需時(shí)間，手術(shù)時(shí)間為開始進(jìn)行穿刺至對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行加壓包扎完畢所需時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用stata 13統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組患者穿刺時(shí)間長于對(duì)照組，血管狹窄或閉塞發(fā)生率高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，穿刺點(diǎn)血腫發(fā)生率假性動(dòng)脈瘤發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳細(xì)數(shù)據(jù)及結(jié)果見表1，經(jīng)橈動(dòng)脈途徑及經(jīng)股動(dòng)脈途徑穿刺及造影分別如圖1、圖2所示。

表1 兩組患者穿刺時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

圖1 經(jīng)橈動(dòng)脈途徑穿刺及造影

圖2 經(jīng)股動(dòng)脈途徑穿刺及造影

3 討論

全腦血管造影是臨床上對(duì)腦血管疾病常用的診療手段，經(jīng)股動(dòng)脈途徑作為經(jīng)典入路使用至今，由于股動(dòng)脈的解剖特點(diǎn)及其周圍組織解剖結(jié)構(gòu)，其術(shù)后患者需嚴(yán)格臥床制動(dòng)12～24 h，影響患者的生理和心理狀態(tài)，也增加了術(shù)后皮下血腫、假性動(dòng)脈瘤等風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也延長了患者的住院時(shí)間。另外，隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展，超重及肥胖人口也隨之增多，進(jìn)而行全腦血管造影的肥胖患者也隨之增多，此類患者一般皮下脂肪層較厚，不僅給股動(dòng)脈穿刺增加了一定的難度，也給術(shù)后壓迫止血帶來一定困難，易引起皮下血腫及假性動(dòng)脈瘤，增加了該類患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[5]。此外，有文獻(xiàn)報(bào)道，上肢動(dòng)脈的假性動(dòng)脈瘤發(fā)生概率遠(yuǎn)低于下肢動(dòng)脈[12]。而且，橈動(dòng)脈較股動(dòng)脈表淺，更易于壓迫[13]，可以大大降低超重及肥胖患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率。然而橈動(dòng)脈管徑較細(xì)易發(fā)生痙攣，會(huì)使橈動(dòng)脈內(nèi)徑相對(duì)變窄，進(jìn)而導(dǎo)致推送導(dǎo)管更加困難，增加學(xué)習(xí)難度，延長學(xué)習(xí)時(shí)間，且多次穿刺易造成橈動(dòng)脈狹窄或閉塞，為經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行介入手術(shù)發(fā)生率最高的并發(fā)癥[14]，但是目前有研究證明了重復(fù)經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行神經(jīng)血管介入的可行性[15]。此外，由于橈動(dòng)脈較細(xì)，橈動(dòng)脈穿刺較股動(dòng)脈困難、穿刺時(shí)間長[13]，本研究中經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺時(shí)間大于經(jīng)股動(dòng)脈穿刺時(shí)間，但本研究未進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)單次穿刺成功并置入動(dòng)脈鞘的概率，為本研究不足之處，今后會(huì)進(jìn)一步進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較。此外，本文中經(jīng)橈動(dòng)脈途徑所納入患者均為經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺成功并且完成造影，未包含因穿刺失敗或由于血管痙攣導(dǎo)致無法完成手術(shù)從而選取經(jīng)肱動(dòng)脈途徑代替者，為本研究不足之處，今后會(huì)考慮納入經(jīng)肱動(dòng)脈途徑行全腦血管造影進(jìn)行進(jìn)一步比較。筆者經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，穿刺時(shí)間較長的原因可能是術(shù)者之前多習(xí)慣于股動(dòng)脈穿刺，橈動(dòng)脈穿刺經(jīng)驗(yàn)較少。此外，有時(shí)候選擇的穿刺點(diǎn)處橈動(dòng)脈管徑較小或者是橈動(dòng)脈分支，此時(shí)雖然針尾噴血良好，但也會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)絲置入失敗，需要重新尋找穿刺點(diǎn)，延長穿刺所用時(shí)間，此時(shí)可以選擇距原穿刺點(diǎn)近心端1 cm左右再行穿刺，大多可以成功。另外，需注意開始局麻時(shí)應(yīng)使用少量局麻藥，大量液體會(huì)引起局部軟組織腫脹，可置入動(dòng)脈鞘后再于穿刺點(diǎn)補(bǔ)充局麻藥。同時(shí)，局麻時(shí)注意避免刺傷橈動(dòng)脈，誘發(fā)血管痙攣，增加穿刺置鞘難度。

目前，全腦血管造影所用導(dǎo)管均為經(jīng)股動(dòng)脈途徑設(shè)計(jì)，這也限制了術(shù)者選擇經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行全腦血管造影[16-17]。但是已有學(xué)者嘗試設(shè)計(jì)經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行全腦血管造影專用導(dǎo)管[18]，也有學(xué)者經(jīng)橈動(dòng)脈進(jìn)行神經(jīng)介入治療，比如動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)、腫瘤栓塞、頸內(nèi)動(dòng)脈支架植入術(shù)、動(dòng)靜脈畸形栓塞術(shù)、機(jī)械取栓、動(dòng)脈溶栓等[19-20]，而且有研究表明經(jīng)橈動(dòng)脈和經(jīng)股動(dòng)脈途徑相比行全腦血管造影對(duì)輻射劑量及照射時(shí)間均無顯著影響，但經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行頸動(dòng)脈支架置入術(shù)較股動(dòng)脈途徑可明顯降低輻射劑量，縮短照射時(shí)間[21]，但也有研究表明經(jīng)橈動(dòng)脈行全腦血管造影的曝光時(shí)間大于經(jīng)股動(dòng)脈途徑[22]，本研究初始未將曝光時(shí)間及輻射劑量等因素納入研究中，僅對(duì)手術(shù)時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較，本文中經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行全腦血管造影患者的手術(shù)時(shí)間短于經(jīng)股動(dòng)脈途徑，此方面還需擴(kuò)大樣本量及進(jìn)一步將曝光時(shí)間及輻射劑量納入研究。此外，由于本科室僅通過腦血管造影完成診斷需求，未涉及進(jìn)一步治療，故未進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)經(jīng)兩種途徑分別超選椎動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈完成造影的例數(shù)進(jìn)行比較分析，此為本研究局限之處。

綜上所述，經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行全腦血管造影在診斷及治療方面都有較低的并發(fā)癥發(fā)生率，較股動(dòng)脈途徑更具有潛在優(yōu)勢(shì)，仍需要經(jīng)橈動(dòng)脈途徑專用器材的進(jìn)一步研發(fā)。本研究人為影響因素較多，不同術(shù)者針對(duì)不同途徑可能有一定的傾向性，并且術(shù)者技術(shù)操作水平對(duì)該研究影響較大，術(shù)者應(yīng)綜合考慮到不同途徑所用手術(shù)時(shí)長及不同途徑對(duì)穿刺成功率、并發(fā)癥發(fā)生率的影響，并根據(jù)患者情況及自身操作經(jīng)驗(yàn)選擇適當(dāng)途徑，讓患者獲得更多益處。