王靜，方朝暉，陸瑞敏，朱耿，張怡，柏玲

安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

我國進入老齡化社會以來，老年人口數(shù)量和占總?cè)丝诒戎爻掷m(xù)增加，2018 年 60 歲以上老年人口已達2.49 億人。2019 年 11 月，國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）發(fā)布的第9版糖尿病地圖顯示，全球 20～79 歲的人群中共有約 4.63 億糖尿病病人，由于人口老齡化和預(yù)期壽命延長，老年病人數(shù)量在世界范圍內(nèi)均有所增加，中國 65歲以上糖尿病病人數(shù)量已達 3550 萬，預(yù)計十年后將增加至5340萬，老年糖尿病在當(dāng)今乃至未來很長一段時間內(nèi)都將是全社會不容忽視的健康問題[1]。而老年糖尿病護理水平的高低不僅直接影響老年糖尿病人群的幸福指數(shù)，也反映出醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)老年糖尿病?？谱o理人才的質(zhì)量的重要性，社會對實用型、創(chuàng)新型老年糖尿病護理人才的需求的迫切性[2]。人口老齡化所帶來的老年人健康問題日益增多，應(yīng)根據(jù)人口老齡化及對老年糖尿病護理的重要性，加快臨床護理教育發(fā)展。為進入臨床進行實踐性服務(wù)做好準(zhǔn)備，但傳統(tǒng)的課堂講授法設(shè)置只偏重于理論學(xué)習(xí)，內(nèi)容多，課時少，實踐課程少且內(nèi)容單一，導(dǎo)致學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣主動性不夠，積極性差[3]。

世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會（WFME）頒布的《本科生醫(yī)學(xué)教育全球標(biāo)準(zhǔn)》中都對醫(yī)學(xué)生臨床思維能力提出了相應(yīng)要求；提出要培養(yǎng)具有較強的臨床思維能力和臨床實踐操作能力的醫(yī)學(xué)生，可見臨床思維能力培養(yǎng)對于醫(yī)護人員是十分重要的。 醫(yī)學(xué)教育重點在于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床實踐操作能力，然而臨床實踐操作能力的培養(yǎng)需要科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床思維能力作為支撐，并且在當(dāng)前的醫(yī)療服務(wù)過程中，多數(shù)病人的臨床表現(xiàn)更復(fù)雜，不僅僅依靠現(xiàn)代化的醫(yī)療器械，而且還需要醫(yī)務(wù)人員具備較強的臨床思維能力，才能更好地為病人服務(wù)。醫(yī)學(xué)生如何將所學(xué)醫(yī)學(xué)知識應(yīng)用到對疾病的分析與判斷，得出正確診斷和處理方案，這就需要醫(yī)學(xué)生具有較強的臨床思維能力[4]。

因此，本研究依托“學(xué)習(xí)通”教育平臺構(gòu)建了適用于護理本科生的基于臨床思維培養(yǎng)對老年糖尿病章節(jié)教學(xué)進行改革和實踐，旨在鍛煉學(xué)生的臨床護理能力，強化學(xué)生以病人個體為中心的臨床思維建立，取得較好教學(xué)效果?，F(xiàn)報告如下：

1 研究對象

我校四年制護理專業(yè)學(xué)生老年護理學(xué)課程于第8學(xué)期開設(shè)，學(xué)生已完成基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程及健康評估、護理學(xué)基礎(chǔ)等專業(yè)課程學(xué)習(xí)，具備一定的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識和自主學(xué)習(xí)課程的能力。

本研究整群抽樣選擇安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)分泌科承擔(dān)的（2017級）四年制護理本科專業(yè)，2020-2021 年度第二學(xué)期《老年護理學(xué)》老年糖尿病章節(jié)教學(xué)任務(wù)的共計8個班級 448人為研究對象。其中男生71名（15.8%），女生377名（84.1%）；年齡20～23（22.15±1.02）歲 。

2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①在校的就讀的正式登記有學(xué)籍的護理本科生；②自愿參與該項調(diào)查的護理本科生。

2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①由于各種原因暫未在讀的護理本科生；②線上調(diào)查當(dāng)日未及時參加的護理本科生。

3 基于臨床思維培養(yǎng)的教學(xué)改進方法

3.1 課前教師團隊首先創(chuàng)建教案、電子教材、試題庫等數(shù)字材料，并 將 這 些 數(shù) 字 材 料上傳至學(xué)習(xí)通教育平臺，學(xué)生課外利用手機端登錄平臺自主查看。學(xué)生把學(xué)習(xí)過程中遇到的疑難健康問題記錄，可課堂上提問或在線直播課時進行實時互動。

3.2 課中第一課時（1學(xué)時）為理論授課，教師講授老年糖尿病特點（與之前內(nèi)科所學(xué)成人糖尿病的不同之處）及重難點，并對學(xué)生不懂的知識點進行解答。將病例布置給學(xué)生，要求熟悉病例。

3.3 課中第二課時，通過編寫教學(xué)病例進行老年糖尿病教學(xué)臨床護理思維建立。具體以病例進一步鞏固學(xué)生對所學(xué)知識的靈活運用。病例由教學(xué)團隊集體編寫，共計 8 人，包括副主任護師 1 人，講師 1 人，主管護師4人，糖尿病?？谱o士3人，研究生 3人，研究生負責(zé)查閱文獻、翻譯文獻并真實病人的臨床情況編寫病例初稿，教授及講師負責(zé)審閱修改。

將病例通過“學(xué)習(xí)通”教育平臺發(fā)布并在線直播講解。直播中通過了解病人基本情況、問診評估、體格檢查、輔助檢查、實驗室檢查、護理診斷、解決護理問題的措施、環(huán)節(jié)流程進行臨床思維培養(yǎng)。臨床思維是評價臨床護理人員是否合格的重要指標(biāo)，從掌握第一手病例資料開始到對其病史特點進行歸納分析與診斷，引導(dǎo)學(xué)生在老師帶領(lǐng)下透過復(fù)雜的癥狀和體征對病例進行分析，做出準(zhǔn)確的臨床護理診斷，找到目前病人的護理問題，制定個體化護理措施，并學(xué)習(xí)老師進行客觀全面的護理評價，最終讓學(xué)生掌握解決健康問題的知識與技能，培養(yǎng)深化學(xué)生的臨床思維。同時在過程中培養(yǎng)學(xué)生“家家有老人，人人會變老”“老吾老以及人之老”的理念、弘揚愛老敬老的中華傳統(tǒng)美德，甘于為老年護理，糖尿病護理奉獻的職業(yè)素養(yǎng)，將課程思政立德樹人理念貫穿教學(xué)實踐全程。并實時互動，要求學(xué)生按照護理程序?qū)Σ∪诉M行思考如何護理進行課后思考，加深印象。

病例的形式主要由病人基本情況、問診、體格檢查、輔助檢查、實驗室檢查、護理診斷、護理措施等構(gòu)成，見表1所示。

表1 基于臨床思維培養(yǎng)的老年糖尿病教學(xué)病例模塊

病人基本情況主要用于描述病人的基本信息，主要包含性別、年齡、癥狀描述信息，如“病人，女，52歲，發(fā)現(xiàn)血糖升高19年余，足部麻、涼痛伴視物模糊加重2周入院”。問診是通過提問對病人病癥的基本特征和生活狀況進行了解，包含飲食、嗜好、二便、睡眠、生活狀況等。體格檢查按照自上而下，不反復(fù)翻動病人原則，進行頭面、頸、胸、腹、皮膚、糖尿病足血管神經(jīng)篩查等的順序進行。老年糖尿病常見的輔助檢查包括心電圖、頭顱CT、胸片、超聲檢查、眼底血管及足部感覺神經(jīng)定量檢測，糖尿病并發(fā)癥風(fēng)險評估等。實驗室檢查主要包括血糖血脂、心肺五聯(lián)、胰島功能、尿白蛋白肌酐比值等。然后護理人員結(jié)合臨床知識和臨床經(jīng)驗進行分析后，對病人現(xiàn)存和潛在的健康問題進行判斷，提出護理診斷，進行相應(yīng)一般處理，飲食、運動、用藥指導(dǎo)、血糖監(jiān)測、胰島素泵護理及糖尿病足部傷口護理等措施，及時護患溝通，記錄等。以利于學(xué)生對各部分知識進行整合和融會貫通，培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)新能力、評判性思維能力、動手能力及小組合作能力，以更好地達到知識的內(nèi)化[5]。

4 調(diào)查及統(tǒng)計學(xué)方法

通過學(xué)習(xí)通教育平臺線上發(fā)放自行設(shè)計的統(tǒng)一設(shè)計的調(diào)查問卷448份，了解本科生對基于臨床思維培養(yǎng)的教學(xué)實踐的看法和建議，共回收問卷 344份，其中有效問卷 344份，利用Excel 2010建立數(shù)據(jù)庫，并對數(shù)據(jù)進行雙人錄入，使用SPSS 24.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用百分比描述，采用χ2檢驗及皮爾遜雙變量相關(guān)性分析，檢驗水準(zhǔn)取α=0.05，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 基于臨床思維培養(yǎng)的老年糖尿病教學(xué)實踐后學(xué)生問卷調(diào)查結(jié)果

本研究結(jié)果，92.73%的學(xué)生認為基于臨床思維的具體案例觀點和知識點明確；通過課程學(xué)習(xí)，認為對個人成長及專業(yè)臨床思維培養(yǎng)的影響非常重要占比60.2%；即將踏入工作崗位的學(xué)生們，會更加重視老年糖尿病群體特點和安全的占比96.2%。率的比較差異有顯著性（P＜0.01）見表2。

表2 基于臨床思維培養(yǎng)的老年糖尿病教學(xué)實踐后學(xué)生問卷調(diào)查結(jié)果

2 臨床思維能力與老年糖尿病章節(jié)線上理論考核成績的相關(guān)性

經(jīng)皮爾遜雙變量相關(guān)性分析，臨床思維能力與老年糖尿病章節(jié)線上理論考核成績呈顯著正相關(guān)性（P＜0.05），臨床思維能力提升有助于學(xué)生掌握老年糖尿病相關(guān)理論知識。見表3。

表3 臨床思維能力與老年糖尿病章節(jié)線上理論考核成績的相關(guān)性

討 論

本研究結(jié)果表2說明學(xué)生認為基于臨床思維的具體案例護理教學(xué)時觀點和知識點明確，通過課程學(xué)習(xí)，對個人成長及專業(yè)臨床思維培養(yǎng)的影響重要性是100%，非常重要是60.2%，即將踏入工作崗位的學(xué)生們，會更加重視老年糖尿病群體特點和安全占比96.2%，率的比較差異有顯著性。表3結(jié)果說明臨床思維能力提升可以有助于學(xué)生掌握老年糖尿病相關(guān)理論知識，以期進而提升臨床護理能力。 說明“臨床思維”培養(yǎng)被學(xué)生廣泛接受我國醫(yī)學(xué)教育水平不斷發(fā)展，迫切需要先進的教學(xué)方法來幫助醫(yī)學(xué)生運用醫(yī)學(xué)專業(yè)知識理論，聯(lián)系臨床實際情況，執(zhí)行醫(yī)療護理決策的能力，早日成為獨立從事臨床工作的醫(yī)護人員[6]。尤其老齡化社會，老年糖尿病發(fā)病率高的社會，老年糖尿病人群由于多種疾病長期共存，在進行性衰老的同時，各種疾病癥狀體征相互疊加，導(dǎo)致健康問題錯綜復(fù)雜，難以識別和區(qū)分。迫切需要理論結(jié)合實際，通過臨床實際案例培養(yǎng)臨床思維能力，學(xué)會如何思考和解決老年糖尿病病人實際護理問題[7]。本研究依托“學(xué)習(xí)通” 在線教育平臺，應(yīng)用基于“臨床思維”培養(yǎng)的老年糖尿病教學(xué)實踐方法，構(gòu)建了適用于護理本科生以病人為中心臨床思維訓(xùn)練的病人病例，通過在線直播教學(xué)，對疾病個體表現(xiàn)特征的認識和把握程度，對護理診斷的列出，整個過程都貫穿著解決病人健康問題的思維活動。有助于提高護理本科生以人為中心解決護理問題的能力，進一步優(yōu)化該教學(xué)模式，提高教學(xué)質(zhì)量。

通過學(xué)生在在線觀看直播，直觀感受接觸真實病人，通過對病例執(zhí)行問診、檢查、檢驗、診斷、護理等實際流程觀摩，來學(xué)習(xí)相應(yīng)的老年糖尿病護理知識，全方面培養(yǎng)臨床思維，幫助更有針對性的加強對書本理論知識的理解、鞏固。只有在深化了臨床思維，才能在臨床實施中聯(lián)系理論知識進行評估分析病人病情，最后執(zhí)行正確的護理診斷及護理干預(yù) 。

但本教學(xué)實踐雖基于老年護理學(xué)課程思政和省級質(zhì)量工程精品線下課程基礎(chǔ)上在學(xué)習(xí)通教育平臺運行了2個年度，但也存在在線病例不夠充足，需繼續(xù)積極探索線上線下混合式教學(xué)優(yōu)化，增加糖尿病并發(fā)癥體驗工具教學(xué)，將不同屆學(xué)生成績進行比較和豐富臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)評價指標(biāo)等。全面推動老年糖尿病護理教學(xué)的發(fā)展，為國家大健康戰(zhàn)略培養(yǎng)具備臨床思維、實用型、高素質(zhì)的護理人才。