知信行理論模式(KAP)由英國人柯斯特于20世紀60年代提出，將人類行為的改變分為獲取知識、產生信念、形成行為3個連續(xù)過程，是用來解釋個人知識和信念如何影響健康行為改變的最常用的模式，也是一種行為干預理論。將知信行營養(yǎng)管理模式應用于生命早期1 000天機遇窗口期的起始階段，將科學、均衡的營養(yǎng)攝入，健康、規(guī)律的生活習慣，準確、精準的營養(yǎng)監(jiān)督應用于孕期營養(yǎng)管理，將對母子雙方近期和遠期的健康產生重要影響。因此，知識、態(tài)度的培養(yǎng)和行為的有效執(zhí)行在妊娠期營養(yǎng)管理工作中具有十分重要的意義。尤其應用于妊娠期糖尿病患者及家屬進行相關知識指導，使其了解GDM診斷標準、近遠期危害，并制定、實施科學規(guī)范的治療方案，指導患者進行自我血糖監(jiān)測，嚴格執(zhí)行營養(yǎng)飲食治療，配合適當運動，使血糖控制在目標范圍。在實踐過程中得出妊娠期知信行營養(yǎng)管理模式可以一定程度上預防GDM，此外，個體化的、連續(xù)性的營養(yǎng)管理是十分必要的，也是知信行管理手段落地的重要體現。

綜上所述，開放教學的一個最大特點，就是強調實踐，強調體驗。而創(chuàng)造力開發(fā)的一個根本特點也是強調實踐，強調體驗，因為創(chuàng)造力的提高不能停留在看書、聽課上。開放式的教學有利于培養(yǎng)學生的創(chuàng)造力，發(fā)展學生的智力，提高學生的綜合素質。它與傳統(tǒng)的教學模式相比，能充分調動學生的學習積極性，變被動為主動，變“要我學”為“我要學”，同時能最大限度地激發(fā)學生的求知欲，這有利于興趣的培養(yǎng)，使教師和學生能在一個寬松愉快的氣氛中探討交流，真正做到因材施教。

本研究擬結合既往研究結果和工作經驗，將知信行營養(yǎng)管理運用于全孕期，即在孕早、中、晚3個階段進行面對面的營養(yǎng)隨訪，以期提高孕婦營養(yǎng)素質、改善飲食行為，并盡早介入營養(yǎng)相關疾病的管理，評價知信行營養(yǎng)管理模式在GDM患者的發(fā)病率、膳食多樣性評分和妊娠結局中的作用，表明高效的干預管理能夠幫助臨床患者預防并順利度過孕期以獲得更好的臨床結局。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取清華大學附屬北京清華長庚醫(yī)院2020年1月—2020年12月臨床營養(yǎng)科門診就診的1 151例建檔孕婦作為觀察對象，納入標準：年齡≥18周歲；孕周≤12 w；單胎妊娠；初中及以上學歷；長期在北京市居住；同意參加本研究。排除標準：孕前合并高血壓、糖尿病、腎病、甲狀腺功能疾病及其他嚴重的生理心理疾病者；雙胎、多胎及珍貴兒妊娠者；合并智力障礙或精神疾病。重點研究其中131例診斷妊娠期糖尿病的患者。

1.2 方法

1.2.1 知信行營養(yǎng)管理模式 (1)認知：與婦產科良好溝通，所有我院建檔孕婦均建議于建檔前至臨床營養(yǎng)科就診，給予患者系統(tǒng)化、個體化孕期營養(yǎng)管理，使孕婦建立科學的營養(yǎng)觀，使其對孕期營養(yǎng)管理產生需要和動機。內容包含孕期營養(yǎng)相關疾病風險評估、孕期營養(yǎng)的重要性、不同孕期營養(yǎng)需要變化情況、孕期體重增長規(guī)劃、常見早孕反應應對、常見誤區(qū)的答疑等。為更早介入患者可能存在的營養(yǎng)相關問題，避免孕期營養(yǎng)相關疾病的發(fā)生，建議孕婦還需要于孕中期(12 w)、孕晚期(28 w)至臨床營養(yǎng)科就診共2次，每次面對面訪談15～25 min，如有必要，1～2 w復診。(2)態(tài)度：在孕期營養(yǎng)管理工作中，是否按照醫(yī)師建議定期復診并配合完成相關記錄，是“態(tài)度和信念”轉變的重要體現。孕中期就診對于存在孕期營養(yǎng)相關疾病高危因素的患者可盡早介入，幫助其樹立科學的營養(yǎng)治療理念，提高其對自身存在的高危因素的重視程度，鼓勵其持續(xù)堅持。按照要求完成飲食運動及血糖監(jiān)測等記錄，可起到查有所據、監(jiān)督執(zhí)行的作用。醫(yī)師需建立良好的專業(yè)形象并培養(yǎng)和諧的醫(yī)患關系，促進孕產婦依從性提高。(3)行為：在孕期營養(yǎng)管理過程中如何將知識態(tài)度即健康意志轉變?yōu)樾袨榛蛄晳T，是管理成敗的重中之重。為患者制定個性化飲食管控計劃及運動方案，由患者、家屬、營養(yǎng)師共同監(jiān)督執(zhí)行。還可引導患者加入孕婦管理微信群，樹立榜樣，加強交流。

此外，中國文物研究所圖書館、首都師范大學歷史博物館、中國佛教圖書文物館也收藏有一定數量的敦煌文獻，惜未公布相關目錄。

在對GDM患者進行膳食多樣性評分發(fā)現,知信行營養(yǎng)管理模式可以改善孕婦的飲食多樣性，差異有統(tǒng)計學意義(

<0.05)。不同就診次數孕期增重和新生兒體重的差異無統(tǒng)計學意義(

>0.05)(表3)。

收集1 151例臨床營養(yǎng)科就診孕產婦基本資料如表1所示，278人建檔至診斷GDM前未接受營養(yǎng)指導，GDM患病率14%(39/278)；診斷GDM前臨床營養(yǎng)科就診1次553人，即孕早期接受營養(yǎng)指導，GDM患病率10.7%(59/553)；診斷GDM前早孕、中孕規(guī)律就診2次患者320人，GDM患病率10.3%(33/320)；能夠接受營養(yǎng)指導并規(guī)律復診，且執(zhí)行力好患者，GDM患病率有降低的趨勢，但是卡方檢驗顯示組間差異無統(tǒng)計學意義(卡方值=2.572，

=0.276)。

1.3 統(tǒng)計學處理

孕早期的空腹血糖各組間無明顯差異，而孕26 w的空腹血糖，接受過營養(yǎng)管理的孕婦均低于對照組(

=0.011)，差異有統(tǒng)計學意義。各組OGTT 1 h血糖和2 h血糖的差異并不明顯(表2)。

2 結果與分析

2.1 一般情況

1.2.3 個體化飲食指導方案的制定 (1)總能量視個體情況調整，參考我國孕婦推薦攝入量

，在身體活動水平一致的情況下，孕中晚期每天能量攝入比孕前分別增加300、450 kcal；(2)均衡營養(yǎng)，碳水化合物供能比50%～60%，蛋白質供能比15%～20%，脂肪供能比20%～30%；(3)低GI/GL飲食，減少添加糖、甜點等食物，增加全谷物、薯類、雜豆、蔬菜等高纖維食物的攝入，每天攝入全谷物和雜豆類50～150 g，薯類50～100 g；(4)充足的優(yōu)質蛋白質攝入，奶制品300～500 g，保證肉、蛋、豆的足量攝入，并限制飽和脂肪酸的攝入；(5)每周攝入2～3次深海魚類、1～2次含碘豐富的海產品、1～2次動物血和動物肝臟

；(6)定期隨訪，全孕期隨訪3次，若出現營養(yǎng)相關問題，隨時約診。復診時根據飲食日記進行精細化飲食調整；(7)運動指導，建議每天6 000步活動當量，標準參考《中國成人身體活動指南2013》。運動暫停指征：陰道流血；腹痛；羊水流出；呼吸困難；頭暈或暈厥；頭痛；胸痛；肌無力而影響身體平衡；小腿疼痛或腫脹

。(8)繪制孕周與體重增長曲線，根據不同孕前BMI制定相應的孕期增重上下預警線，橫坐標為孕周，縱坐標為體重增長值，原點為孕前體重，要求孕婦每周依照標準方法測量體重并記錄在圖表上，以提示孕婦是否存在體重增長過多或不足。(9)血糖記錄，診斷GDM首周，要求患者監(jiān)測血糖輪廓，含空腹血糖和三餐餐后2 h血糖，明確血糖控制目標。1 w復診，復診時回顧膳食日記，針對發(fā)現問題給予指導，并依據執(zhí)行情況和血糖記錄，調整患者指導方案和血糖監(jiān)測頻次。

步進指令是可編程控制器編程指令中，屬于功能指令的一部分，在歐姆龍 PLC中，有 STEP（08）和 SNXT（09）組成，分別是步梯形區(qū)域定義和步梯形區(qū)域的步進，使用中必須成對出現。

2.2 不同就診次數的GDM患者血糖代謝情況

統(tǒng)計分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件，定量資料用均數±標準差表示，組間均數比較采用

檢驗，組間發(fā)病率的比較采用卡方檢驗，以

<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.3 不同就診次數的GDM患者膳食多樣性評分和孕期增重

1.2.2 營養(yǎng)管理時間點安排 (1)早孕期，即建檔前至營養(yǎng)科就診，此階段進行患者基本資料搜集，含身高、孕前體重、現體重、年齡等；孕期營養(yǎng)相關疾病風險評估：營養(yǎng)相關病史、不良孕產史等；給予患者個體化飲食指導和運動指導。(2)孕中期(12 w)，此階段患者早孕反應緩解，食欲逐漸恢復，也是母體體重增長較快階段。孕中期就診可糾正患者因早孕反應而混亂的飲食，及時解答患者理解不清或遺漏的問題，可根據胎兒生長速率和母體生理、代謝的變化進行動態(tài)飲食調整，以保證最佳營養(yǎng)攝入，并可及時篩選出具有營養(yǎng)相關高危因素的孕婦，給予預防建議。(3)孕晚期(OGTT檢查后，24～26 w)，此階段就診患者部分診斷為GDM。營養(yǎng)治療是GDM的基本治療也是首選治療方式，早期介入有利于患者的血糖控制并避免酮體出現。營養(yǎng)指導方案將依據患者血糖控制情況和孕晚期營養(yǎng)需要進行調整。

3 結論與討論

妊娠期糖尿病是影響孕婦及胎兒健康的重要疾病，是當前母嬰保健的關注重點，其發(fā)病被認為是社會環(huán)境因素和遺傳因素的共同作用，環(huán)境因素主要包括飲食、體重、年齡、腹圍、腰圍等。發(fā)病機理主要有兩點，一是生理性胰島素抵抗(IR)，生理性IR的發(fā)生與人胎盤激素、女性激素、皮質激素等的抗胰島素作用有關。非GDM孕婦也存在生理性IR，這是母體和胎兒生理需要，隨著胎兒娩出后，這種生理性IR亦隨之減少，據估計妊娠時胰島素敏感性較孕前下降50%～60%。二是慢性胰島素抵抗，是GDM和T2DM發(fā)生的共同病理基礎，肥胖尤其是內臟脂肪增多是慢性IR的主要標志。飲食結構不合理，高糖、高熱量或者高血糖生成指數食物，如蔗糖、豆沙、甜粥或精細主食占比過高，會顯著增加孕婦的血糖負擔、加劇胰島素抵抗，誘導妊娠期糖尿病的發(fā)病。薈萃分析表明，地中海飲食、DASH飲食和健康替代飲食(AHEI)等飲食結構可以使GDM的相對風險降低15%～38%

。據既往工作經驗總結，本院2020年妊娠期糖尿病的發(fā)病率約為20%，仍需進一步通過產科、營養(yǎng)科等多學科合作來防治GDM，為此制定了孕期的知信行營養(yǎng)管理模式，強調飲食多樣性和低GI飲食的作用

，家庭參與促進飲食行為的落實。

將知信行管理模式應用于妊娠期營養(yǎng)管理可改變孕婦的營養(yǎng)認知，引導孕婦健康的飲食行為，保障孕期營養(yǎng)的需要。在實踐過程中得出個體化的、連續(xù)性的營養(yǎng)管理是必要的，也是知信行干預手段落地的重要體現。通過對孕婦實施營養(yǎng)管理，可在一定程度上改善其血糖代謝，降低其GDM的患病風險。越來越多研究表明，對孕婦進行早期營養(yǎng)干預能夠降低GDM發(fā)生率

,甚至有研究表明，若在孕早期對孕婦進行干預，可使GDM患病率降低39%

。在妊娠期糖尿病患者的管理過程中，為患者提供一人一方案的個體指導，將有效提升其自我管理能力水平，并在保證患者妊娠期營養(yǎng)的基礎上，加強對其血糖水平的控制效果。同時，家屬監(jiān)督機制可保證營養(yǎng)方案實施效果，促使患者改正不良行為，提升其治療依從性，從而進一步提升血糖控制達標率

。本研究結果顯示，知信行管理模式可以改變孕婦的飲食行為、提高飲食多樣性，且有利于降低孕中期的空腹血糖，這可能與飲食多樣性改善機體胰島素抵抗有關，表明知信行管理模式對于孕婦GDM的防治是有利的。

試劑與設備：生化試劑：營養(yǎng)瓊脂培養(yǎng)基 北京奧博星生物技術有限公司；儀器設備：PHS-3C 精密酸度計 上海精密儀器儀表有限公司；YB-300Z電子天平 北京力能電子儀器廠；SPX-500智能生化培養(yǎng)箱 寧波江南儀器廠。

綜上所述，基于行為轉變的知信行營養(yǎng)管理模式應用于孕婦的日常管理，可促進孕婦的健康飲食行為，改善血糖代謝和降低GDM發(fā)病率，建議作為孕期保健的重點內容之一。

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