張春紅，許華，劉華

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科，廣東廣州 510000

隨著醫(yī)療改革的深入和醫(yī)學(xué)教育的不斷優(yōu)化，在醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)周期中，臨床實(shí)習(xí)受到更多重視。無論是理論教學(xué)多種教學(xué)方法的探索，還是臨床見習(xí)、實(shí)習(xí)，最終目的都是為促使學(xué)生更深入地學(xué)習(xí)臨床技能和規(guī)范醫(yī)療行為。實(shí)習(xí)在醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)過程中占據(jù)重要的地位，也是由學(xué)生轉(zhuǎn)變成職業(yè)醫(yī)師的必經(jīng)之路。相較于其他學(xué)科，中醫(yī)兒科的臨床教學(xué)具有很大的特殊性，且目前兒科的實(shí)習(xí)學(xué)生構(gòu)成也比較復(fù)雜，包括本科五年制、5+3一體化、境外班學(xué)生等，學(xué)生基礎(chǔ)知識水平參差不齊，對實(shí)習(xí)效果的要求也不盡相同，這給臨床帶教提出新的要求。為使學(xué)生在有限的時(shí)間內(nèi)更好地掌握兒科的臨床知識和技能，培養(yǎng)臨床思維，臨床進(jìn)行許多有意義的探索。本研究通過對2021年1—12月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院中醫(yī)兒科病房實(shí)習(xí)的126名學(xué)生進(jìn)行問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)存在的問題和不足，有針對性地進(jìn)行帶教方法的優(yōu)化和改革，不斷提高教學(xué)質(zhì)量。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取在本院兒科病房實(shí)習(xí)的學(xué)生126名，包括廣州中醫(yī)藥大學(xué)本科五年制、5+3一體化、境外班本科生，其中男59名，女67名；年齡19~23歲；本科五年制63名，5+3一體化29名，境外班34名。3組學(xué)生一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 3組學(xué)生一般資料比較

1.2 方法

進(jìn)行無記名問卷調(diào)查，共發(fā)出問卷126份，實(shí)際回收問卷122份，回收率達(dá)96.8%。問卷形式包括選擇題和問答題，內(nèi)容包括學(xué)習(xí)滿意度、臨床診療工作、教學(xué)活動(dòng)的參與度，實(shí)習(xí)目標(biāo)的完成情況等，鼓勵(lì)參與調(diào)查的同學(xué)在問答題部分如實(shí)反饋與兒科學(xué)習(xí)相關(guān)的任何意見和建議。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察3組學(xué)生對中醫(yī)兒科病房實(shí)習(xí)的認(rèn)可程度（包括學(xué)習(xí)滿意度、提高職業(yè)認(rèn)同感、指導(dǎo)學(xué)習(xí)就業(yè)方向）、臨床診療工作、教學(xué)活動(dòng)的參與度，實(shí)習(xí)目標(biāo)的完成情況（出科考試分?jǐn)?shù)）。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

通過SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示；若數(shù)據(jù)呈偏態(tài)分布，則選擇非參數(shù)檢驗(yàn)，用[M（P25，P75）]描述數(shù)據(jù)，多組比較采用F檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)或率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組學(xué)生對兒科實(shí)習(xí)認(rèn)可程度比較

3組實(shí)習(xí)學(xué)生對兒科學(xué)習(xí)滿意度較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。3組學(xué)生在提高職業(yè)認(rèn)同感方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），5+3一體化和境外班學(xué)生認(rèn)為兒科實(shí)習(xí)能夠提高職業(yè)認(rèn)同感分別占78.8%、59.3%，本科五年制學(xué)生只有38.7%。3組學(xué)生在指導(dǎo)學(xué)習(xí)、就業(yè)滿意度方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），均認(rèn)為兒科實(shí)習(xí)對學(xué)習(xí)、就業(yè)方向的指導(dǎo)有一定價(jià)值。見表2。

表2 3組學(xué)生對兒科實(shí)習(xí)認(rèn)可程度比較[n(%)]

2.2 3組學(xué)生臨床診療及教學(xué)活動(dòng)的參與情況

基本所有學(xué)生都能參與到日常查房工作中，說明學(xué)生能夠遵守實(shí)習(xí)規(guī)則，對實(shí)習(xí)的重視程度比較高。病歷書寫方面，基本都可以獨(dú)立完成病例的書寫。臨床操作方面，無創(chuàng)性操作學(xué)生容易參與，有創(chuàng)性操作則實(shí)操機(jī)會(huì)較少。參與臨床教學(xué)活動(dòng)方面，大部分學(xué)生都能參與臨床教學(xué)活動(dòng)。見表3。

表3 3組學(xué)生臨床診療及教學(xué)活動(dòng)的參與情況（%）

2.3 3組學(xué)生學(xué)習(xí)目標(biāo)完成情況比較

實(shí)習(xí)目標(biāo)包括病歷書寫、臨床操作（如小兒捏脊、穴位貼敷、霧化吸入、拍背排痰、骨髓穿刺等）、醫(yī)患溝通情況，根據(jù)出科考試的成績得分來評估。經(jīng)過兒科實(shí)習(xí)，3組學(xué)生病例書寫得分對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。臨床操作方面，本科五年制、5+3一體化學(xué)生目標(biāo)完成度較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。醫(yī)患溝通方面，本科五年制、5+3一體化學(xué)生對比境外班學(xué)生更為優(yōu)秀，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 3組學(xué)生學(xué)習(xí)目標(biāo)完成情況比較[（±s），分]

表4 3組學(xué)生學(xué)習(xí)目標(biāo)完成情況比較[（±s），分]

項(xiàng)目病歷書寫臨床操作醫(yī)患溝通本科五年制（n=62）5+3一體化（n=27）境外班（n=33）F值P值90.363±2.686 90.142±3.781 90.648±2.862 0.220 0.806 90.028±4.481 92.633±2.542 89.286±2.302 7.012 0.001 91.634±2.339 92.053±2.418 89.343±4.476 7.610＜0.001

3 討論

3.1 中醫(yī)兒科實(shí)習(xí)的現(xiàn)狀

隨著二孩、三孩政策的開放，兒科臨床面臨著更嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。患者的特殊性使兒科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)難度和復(fù)雜性遠(yuǎn)高于其他學(xué)科。

客觀現(xiàn)狀方面，醫(yī)療環(huán)境及醫(yī)患關(guān)系對中醫(yī)兒科實(shí)習(xí)、帶教有著很大影響。執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療舉證倒置制度等法律法規(guī)的頒布實(shí)施，患者法律意識、保護(hù)意識的日益增強(qiáng)，投訴、曝光手段越來越簡便，使教學(xué)醫(yī)院的診療行為更加謹(jǐn)慎，給予學(xué)生動(dòng)手實(shí)踐的機(jī)會(huì)變少。醫(yī)療體系不夠完善，對醫(yī)生及醫(yī)學(xué)生的保護(hù)比較薄弱，導(dǎo)致帶教老師不敢放手[1]。

兒科患者家屬的保護(hù)意識、防范意識過強(qiáng)，診療行為中部分細(xì)節(jié)的偏差或語言溝通的不流暢都會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的糾紛[2]，這些客觀因素使中醫(yī)兒科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)很難順利開展。

現(xiàn)行教學(xué)資源及條件的不足也會(huì)影響實(shí)習(xí)效果。兒科醫(yī)生緊缺，臨床帶教老師工作壓力大，身兼多職，完成臨床工作已經(jīng)力不從心，無法抽身為實(shí)習(xí)學(xué)生進(jìn)行細(xì)致的指導(dǎo)與講解；臨床帶教老師對教學(xué)理論、策略上不熟悉，無法將臨床診療技能和經(jīng)驗(yàn)很好地傳授給學(xué)生，學(xué)生在實(shí)習(xí)時(shí)會(huì)產(chǎn)生“干雜事、跑腿”等的誤解，挫傷其實(shí)習(xí)的積極性[3]，還存在學(xué)生的時(shí)間和精力不足情況。實(shí)習(xí)階段學(xué)生處在考研及找工作的關(guān)鍵時(shí)期，尤其是本科生實(shí)習(xí)的時(shí)間段與考研、求職相重合，精力被分散，不能專心于臨床實(shí)習(xí)。

在主觀因素上，本科生對兒科醫(yī)生的職業(yè)認(rèn)同感較低、對未來發(fā)展方向的不確定性也會(huì)影響實(shí)習(xí)效果。職業(yè)認(rèn)同感直接影響學(xué)生實(shí)習(xí)的積極性及未來的發(fā)展方向。研究顯示，本科階段學(xué)生對兒科的職業(yè)認(rèn)同感因年級、專業(yè)等不同而有差別，低年級未接觸過臨床的、兒科方向的學(xué)生、非獨(dú)生子女對兒科職業(yè)認(rèn)同感較強(qiáng)[4-5]，推測其原因與社會(huì)醫(yī)療環(huán)境及家庭密不可分。

3.2 本院中醫(yī)兒科實(shí)習(xí)的現(xiàn)狀

3.2.1 客觀現(xiàn)狀作為綜合醫(yī)院的兒科，本院兒科在規(guī)模上相對弱小，包括床位數(shù)和病房空間，且屬于綜合性兒內(nèi)科，收治病種較多，包括呼吸系統(tǒng)疾病、脾胃疾病、傳染病、血液系統(tǒng)疾病等，學(xué)生的實(shí)習(xí)時(shí)間只有1個(gè)月，在短時(shí)間內(nèi)需要學(xué)習(xí)、領(lǐng)悟多種疾病的治療及調(diào)護(hù)，容易出現(xiàn)走馬觀花、不知其所以然的結(jié)果；部分兒科疾病具有季節(jié)性、流行性的特點(diǎn)，學(xué)生在實(shí)習(xí)期間難以接觸更多的病種，導(dǎo)致最終的實(shí)習(xí)效果不理想。

通過研究發(fā)現(xiàn)，3組學(xué)生對兒科學(xué)習(xí)滿意度較高，在提高職業(yè)認(rèn)同感方面，5+3一體化、境外班滿意度較高（P＜0.05），分析其原因可能與境外班學(xué)生對職業(yè)規(guī)劃比較清晰，大部分學(xué)生將來會(huì)從事中醫(yī)全科醫(yī)師，在實(shí)習(xí)過程中有很明確的學(xué)習(xí)目的，比較容易獲得滿足感和成就感；5+3一體化學(xué)生對未來的研究方向已經(jīng)有初步的計(jì)劃，也有比較強(qiáng)烈的身份認(rèn)同，更加重視臨床實(shí)習(xí)。本科五年制學(xué)生由于考研、就業(yè)壓力及對未來發(fā)展方向的不確定性，對臨床實(shí)習(xí)重視程度不足，難以從實(shí)習(xí)中獲得職業(yè)認(rèn)同感。3組學(xué)生經(jīng)過兒科實(shí)習(xí)后，對于病歷書寫都能較好地掌握，而對于病歷修改，部分學(xué)生存在滯后或遺漏現(xiàn)象。部分學(xué)生對臨床教學(xué)活動(dòng)興趣不大，對講授內(nèi)容不感興趣。在臨床操作方面，境外班學(xué)生對西醫(yī)基本操作如腰椎穿刺、骨髓穿刺，掌握不夠理想，推斷原因可能與培養(yǎng)方向有關(guān)，境外班學(xué)生更關(guān)注中醫(yī)診療方法；在醫(yī)患溝通方面，境外班學(xué)生稍顯不足，可能是因?yàn)椴煌赜虻尼t(yī)療環(huán)境及溝通方式不同造成的。

3.2.2 調(diào)查問卷結(jié)果調(diào)查問卷分為3個(gè)部分，分別是兒科帶教的優(yōu)點(diǎn)、不足，實(shí)習(xí)的自我反思及對兒科實(shí)習(xí)現(xiàn)狀的建議。

大部分學(xué)生認(rèn)為，兒科帶教的優(yōu)點(diǎn)是帶教老師和藹親切，耐心細(xì)致，科室氛圍好；帶教老師對學(xué)生比較關(guān)心；大部分老師會(huì)針對典型病例進(jìn)行講解，臨床操作時(shí)進(jìn)行示范教學(xué)，并講解操作要點(diǎn)和注意事項(xiàng)。不足方面，有學(xué)生認(rèn)為部分老師查房過程中講解較少，僅完成查房、與家屬溝通，對治療方案及疾病的相關(guān)要點(diǎn)不會(huì)主動(dòng)向?qū)W生講解。對臨床小講課及病例討論等，部分老師講解內(nèi)容側(cè)重于理論，沒有很好地調(diào)動(dòng)學(xué)生積極性，部分學(xué)生參與程度不高。也有學(xué)生認(rèn)為兒科學(xué)習(xí)大部分時(shí)間在寫病歷，使用模板較多，缺乏主動(dòng)思考，對疾病的診療思路、臨床能力難以得到鍛煉。

學(xué)生實(shí)習(xí)期間的自我反思，集中在以下幾點(diǎn)：①對兒科實(shí)習(xí)的心理準(zhǔn)備不足。兒科患者群體比較特殊，溝通方式及工作風(fēng)格與成人科室有很大不同，很多學(xué)生不知道如何和患兒及患兒家長順暢溝通，看見患兒哭鬧只能躲避，對家長不太友好的質(zhì)疑或詢問不知如何回答，適應(yīng)兒科實(shí)習(xí)工作需要一定的時(shí)間。②基礎(chǔ)知識掌握不扎實(shí)。中醫(yī)兒科是一門獨(dú)立的學(xué)科，記憶的知識點(diǎn)很多，對實(shí)習(xí)醫(yī)生的知識儲(chǔ)備和臨床操作基本功要求更高，且不同年齡段的兒童疾病譜及治療特點(diǎn)均不相同，如果不主動(dòng)思考或自學(xué)、不請教帶教老師，則很難理解整體的診療過程，導(dǎo)致實(shí)習(xí)效果不理想。③對兒科實(shí)習(xí)的重視程度不足。由于社會(huì)醫(yī)療環(huán)境的影響，許多學(xué)生有將來不會(huì)從事兒科的想法，消極對待兒科實(shí)習(xí)，降低實(shí)習(xí)質(zhì)量。這與國內(nèi)的許多研究都是一致的[6-7]。

對兒科實(shí)習(xí)帶教的建議，很多同學(xué)提出自己的觀點(diǎn)，認(rèn)為臨床中可以針對住院患兒中具有代表性的病例進(jìn)行開展，學(xué)生經(jīng)過老師系統(tǒng)講授、查看患兒癥狀體征、輔查結(jié)果，結(jié)合治療方案進(jìn)行更深入地學(xué)習(xí)，對這類疾病會(huì)有一個(gè)完整、系統(tǒng)的認(rèn)識。對于年齡小、欠配合的患兒進(jìn)行臨床操作時(shí)，希望帶教老師在場指導(dǎo)等。

3.3 關(guān)于中醫(yī)兒科實(shí)習(xí)帶教的思考

為增強(qiáng)中醫(yī)兒科實(shí)習(xí)效果，提高教學(xué)質(zhì)量，各臨床醫(yī)學(xué)院都在探討更有效的帶教方式，如使用多層次中醫(yī)特色病例庫，能針對性地彌補(bǔ)臨床資源的不足，提高臨床教學(xué)效果[8]。根據(jù)學(xué)生基礎(chǔ)強(qiáng)弱不同，采用層級帶教法，在培養(yǎng)實(shí)踐能力、調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)和工作積極性等方面均優(yōu)于傳統(tǒng)帶教法[9]。研究在中醫(yī)兒科臨床帶教方面也做出很多總結(jié)和探索。

①提高帶教老師的素質(zhì)，強(qiáng)化教學(xué)方法和技能培訓(xùn)。實(shí)習(xí)是將課堂理論知識應(yīng)用于臨床的過程，是從學(xué)生向醫(yī)生角色轉(zhuǎn)變的過程。帶教老師既要教授理論技能，更要引領(lǐng)學(xué)生完成角色變換，適應(yīng)臨床工作，包括工作流程、兒科特色的醫(yī)患溝通的內(nèi)容和技巧等。對不同專業(yè)學(xué)生，有針對性地選擇教學(xué)內(nèi)容和方法。如5+3一體化的學(xué)生，可采用?？凭珳?zhǔn)實(shí)習(xí)模式，既能充分利用時(shí)間，又可以增強(qiáng)學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性和學(xué)習(xí)興趣[10]，同時(shí)要加強(qiáng)實(shí)踐技能考核，規(guī)范醫(yī)院帶教管理制度。完善考核制度，以考核結(jié)果為參考，規(guī)范和優(yōu)化實(shí)習(xí)教學(xué)過程。②重視人文素質(zhì)教育，培養(yǎng)醫(yī)患溝通技能。兒科是最具人文精神的學(xué)科，人文素養(yǎng)、醫(yī)患溝通能力，正是課堂基礎(chǔ)教學(xué)的薄弱環(huán)節(jié)。良好的醫(yī)患溝通是建立在扎實(shí)的基礎(chǔ)知識之上，是醫(yī)學(xué)生角色轉(zhuǎn)變的重要步驟之一[11]。通過兒科實(shí)習(xí)能夠提高與患兒及家屬的溝通能力，不斷豐富臨床思維，養(yǎng)成從患兒角度出發(fā)、關(guān)心愛護(hù)患者的工作態(tài)度[12]。人文關(guān)懷還有助于提高患兒及家屬的依從性，增強(qiáng)醫(yī)患雙方的溝通滿意度，提高整體服務(wù)水平[13]。在臨床帶教中通過講座、情景模擬、角色扮演的方式進(jìn)行人文素質(zhì)培養(yǎng)，有助于強(qiáng)化學(xué)生的職業(yè)認(rèn)同感[14]。醫(yī)患溝通是診療行為中的重要部分，帶教老師不僅要講授疾病的診療思路和臨床技能操作，還要具體講授疾病可能的并發(fā)癥和預(yù)后、臨床操作可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及其防范措施，要注意溝通時(shí)的表達(dá)技巧，兼顧考慮患兒及家長的性格特點(diǎn)、心理預(yù)期、受教育程度等。溝通談話技巧的培養(yǎng)要滲透于醫(yī)療工作的各個(gè)環(huán)節(jié)，如采集病史、體格檢查、告知病情和制定治療方案等[15]。

綜上所述，中醫(yī)學(xué)專業(yè)不同班種學(xué)生在中醫(yī)兒科實(shí)習(xí)的成績有一定差別，結(jié)合學(xué)生的反思和建議，在今后的臨床帶教中將進(jìn)一步增強(qiáng)師資隊(duì)伍的培養(yǎng)，教學(xué)方式和內(nèi)容向更精細(xì)方向發(fā)展，重視人文教育、培養(yǎng)醫(yī)患溝通能力，提高學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，提升臨床實(shí)習(xí)和實(shí)踐教學(xué)的效果。