蓋冬，史贏，邢淑，周生福，郝亞杰

1.赤峰市醫(yī)院病案室，內(nèi)蒙古赤峰 024000；2.赤峰市衛(wèi)生健康委員會(huì)，內(nèi)蒙古赤峰 024000

現(xiàn)階段病案信息在醫(yī)保支付、公立醫(yī)院績(jī)效考核、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中發(fā)揮著重要的作用。但隨著醫(yī)院住院患者數(shù)量激增，各級(jí)醫(yī)院保存的紙質(zhì)病案數(shù)量也越來越多，病案庫房的存儲(chǔ)空間也日趨緊張。雖然各家醫(yī)院都在積極探索數(shù)字化翻拍、病案無紙化等多種解決模式，但仍普遍存在紙質(zhì)病案、電子病案或電子同紙質(zhì)病案并軌存在的3種存儲(chǔ)形式[1]?，F(xiàn)階段紙質(zhì)病案歸檔上架仍是國內(nèi)醫(yī)院的主要保存形式，病案存儲(chǔ)空間緊張的問題已成為多年來困擾病案管理人員的一大難題，醫(yī)院激增的紙質(zhì)病案和病案庫房空間不足的矛盾仍亟須解決[2]。本文從紙質(zhì)病案第三方托管角度，探討當(dāng)前形勢(shì)下的病案保存方案，利用SWOT分析法對(duì)紙質(zhì)病案第三方托管的優(yōu)勢(shì)、劣勢(shì)、機(jī)會(huì)和威脅進(jìn)行系統(tǒng)性分析，為醫(yī)院病案管理提供參考建議。

1 某院病案保存現(xiàn)狀

1.1 病案量的增加

某醫(yī)院是蒙東地區(qū)最早晉升三級(jí)甲等的綜合醫(yī)院，編制床位數(shù)2 000張，年出院患者約70 000人，其病案室成立于1951年。隨著住院患者數(shù)量的增多，醫(yī)療檢查及治療項(xiàng)目的增加，各種項(xiàng)目的評(píng)估單、治療單都要求在病歷中體現(xiàn)，導(dǎo)致病歷內(nèi)容不斷增加[3]。本院年出院病案量約為70 000冊(cè)，其厚度明顯增加。

1.2 病案保存情況

目前本院病案庫房共分為4處，其中固定庫房3處，活動(dòng)庫房1處，占地面積約1 000 m2，保存了1960—2021年所有紙質(zhì)住院病案約100萬冊(cè)，庫房?jī)?nèi)均設(shè)有軌道式密集架。1960—1989年間共建立住院病案141 470冊(cè)，占用整個(gè)病案庫房存儲(chǔ)空間的13.1%；而1990—2020年間共建立住院病案938 095冊(cè)，約占用存儲(chǔ)空間的86.90%。病案庫房存儲(chǔ)空間自2019年起即處于飽和狀態(tài)。本院在1967—1975年間，病案曾保存在地下室，經(jīng)歷過取暖設(shè)備漏水事件，同時(shí)該部分病案幾經(jīng)搬遷，導(dǎo)致部分紙質(zhì)病案霉變，字跡不清。

1.3 病案數(shù)字化后的保存情況

紙質(zhì)病案數(shù)字化主要通過翻拍、掃描和微縮等方法來完成[4]。本院已于2012年引進(jìn)數(shù)字化翻拍技術(shù)，但翻拍后的紙質(zhì)病案需裝箱保存，每年預(yù)計(jì)新產(chǎn)生病案700箱，需預(yù)留出存放新增病案箱的空間約42 m2。

1.4 病案第三方保存

本院病案室對(duì)1960年1月—2020年12月建立的1 079 565冊(cè)病案進(jìn)行清點(diǎn)。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，住院病歷保存時(shí)間為自患者最后一次住院出院之日起不少于30年[5]。1960—1990年間歸檔的病歷可不為患者提供復(fù)印服務(wù)，故將該部分病案移至第三方公司托管，以緩解病案存放壓力。本院已完成2012—2022年病案的數(shù)字化翻拍工作，也可將該部分病案移至第三方公司托管。

2 第三方托管病案的SWOT分析

2.1 SWOT分析法

SWOT分析法是20世紀(jì)80年代初由安德魯斯提出，是系統(tǒng)確認(rèn)優(yōu)勢(shì)（Strength）、劣勢(shì)（Weakness）、機(jī)會(huì)（Opportunity）和威脅（Threat），并據(jù)此提出戰(zhàn)略的一種方法[6]，其中優(yōu)勢(shì)、劣勢(shì)是內(nèi)部因素，機(jī)會(huì)、風(fēng)險(xiǎn)是外部因素。

對(duì)病案第三方托管的SWOT分析就是對(duì)第三方公司托管病案方案的內(nèi)部環(huán)境因素中的優(yōu)勢(shì)劣勢(shì)和外部環(huán)境因素中的機(jī)會(huì)及威脅進(jìn)行分析，并依此制訂第三方托管病案的相應(yīng)策略[7]。

2.2 第三方托管病案的SWOT分析

（1）優(yōu)勢(shì)分析：①醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層支持。隨著醫(yī)院經(jīng)濟(jì)成本核算及運(yùn)營工作的開展，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層充分認(rèn)識(shí)到應(yīng)將醫(yī)院有限的醫(yī)療空間應(yīng)用于對(duì)患者的診療活動(dòng)[8]，而紙質(zhì)病案可通過數(shù)字化翻拍的方式實(shí)現(xiàn)電子化，再將紙質(zhì)病案托管保存到更低成本的第三方公司。這種模式下醫(yī)院可考慮病案的去庫房化管理，節(jié)約有限的醫(yī)療空間。②充分保護(hù)病案原件。專業(yè)機(jī)構(gòu)可充分保護(hù)病案原件，在患者與醫(yī)院發(fā)生矛盾和糾紛時(shí)，紙質(zhì)病案仍是司法憑證的主要依據(jù)[9]。從本院病案室近一年的病案管理經(jīng)驗(yàn)來看，尚有患者來院復(fù)印1970年病歷作為司法憑證。專業(yè)的檔案保管公司具備長期大量保存紙質(zhì)病案的條件，完全符合病案管理的“八防”要求。同時(shí)醫(yī)院與第三方公司之間簽署合同，明確保管責(zé)任，這種方式更有利于病案原件的保存。③節(jié)省醫(yī)院人力成本。醫(yī)院病案室不屬于醫(yī)療業(yè)務(wù)機(jī)構(gòu)，在人力資源配置上也存在人員短缺的情況，還要把有限的人力安排在病案存儲(chǔ)管理上[10]。第三方托管極大地降低病案管理人員的工作強(qiáng)度，減少病案管理人員抽調(diào)及歸檔病案的工作。

（2）劣勢(shì)分析：①第三方資質(zhì)良莠不齊。第三方公司的選擇要有專業(yè)檔案保管資質(zhì)，目前衛(wèi)生行政部門尚未建立對(duì)病案第三方托管機(jī)構(gòu)的管理制度，各醫(yī)院自行選擇托管機(jī)構(gòu)。有些醫(yī)院在院外租賃庫房自行建設(shè)，庫房?jī)H有存儲(chǔ)功能，無專人管理，庫房條件均未經(jīng)過專業(yè)機(jī)構(gòu)驗(yàn)收，無法滿足“八防”要求。衛(wèi)生行政部門應(yīng)建立起對(duì)第三方托管機(jī)構(gòu)進(jìn)行定期資質(zhì)審查的管理制度。②病案調(diào)閱及轉(zhuǎn)運(yùn)過程中的問題。受醫(yī)院級(jí)別及發(fā)展水平影響，部分醫(yī)院病案信息化建設(shè)水平較低，無病案示蹤系統(tǒng)，無法精準(zhǔn)統(tǒng)計(jì)轉(zhuǎn)運(yùn)病案份數(shù)，采用人工清點(diǎn)登記的方式進(jìn)行病案交接，容易造成病案在調(diào)閱及轉(zhuǎn)運(yùn)過程中的遺失，且無法判定遺失責(zé)任。對(duì)于大批量紙質(zhì)病案轉(zhuǎn)運(yùn)，醫(yī)院及第三方均無專業(yè)轉(zhuǎn)運(yùn)車輛，如遇降雨、火災(zāi)等事故無法妥善保護(hù)病案。

（3）機(jī)會(huì)分析：可借鑒的第三方托管經(jīng)驗(yàn)，通過實(shí)地調(diào)研及查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，北京、武漢、哈爾濱等地部分三級(jí)綜合醫(yī)院采用第三方托管的方式保存紙質(zhì)病案，如北京大學(xué)第三醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院、北京大學(xué)人民醫(yī)院、華中科技大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院、哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院等，這些醫(yī)院均能在第三方機(jī)構(gòu)資質(zhì)選擇、第三方機(jī)構(gòu)監(jiān)管、病案調(diào)閱流程等方面給出指導(dǎo)性建議。

圖1 第三方托管病案的SWOT分析

（4）威脅分析：①監(jiān)管不利影響病案安全。醫(yī)院如不能建立對(duì)第三方機(jī)構(gòu)的庫房環(huán)境、運(yùn)送方式、調(diào)閱流程等服務(wù)的全流程監(jiān)管，不能定期對(duì)病案進(jìn)行清點(diǎn)、核對(duì)和抽查，會(huì)導(dǎo)致第三方機(jī)構(gòu)管理上的懈怠，則無法確保病案安全。第三方公司人員結(jié)構(gòu)復(fù)雜，如不能恪守病案保密制度，同時(shí)雙方監(jiān)管不嚴(yán)，易發(fā)生病案信息泄露事件。②易發(fā)生違約風(fēng)險(xiǎn)。隨著醫(yī)院病案信息化建設(shè)程度的提高，病案無紙化的普及，醫(yī)院可能會(huì)考慮用無紙化的方式取代第三方委托管理模式，如果違約或終止合同將病案收回，需要向公司付一筆服務(wù)費(fèi)。而公司存在經(jīng)營不善、虧損的風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致違約或者終止合同，也會(huì)給醫(yī)院帶來損失。

（5）第三方托管的SWOT分析矩陣：通過對(duì)第三方托管病案的優(yōu)勢(shì)、劣勢(shì)、機(jī)會(huì)和威脅的系統(tǒng)性分析，構(gòu)建出第三方托管病案的SWOT分析矩陣[11]，見表1。

3 第三方托管病案的策略分析

3.1 SO策略—抓住機(jī)會(huì)發(fā)揮優(yōu)勢(shì)

紙質(zhì)病案的第三方托管在一些大型綜合醫(yī)院雖已有10余年的實(shí)施經(jīng)驗(yàn)，但在本地區(qū)屬于一種新型模式，要求醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)病案管理有開拓創(chuàng)新理念。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)親自實(shí)地考察醫(yī)院病案庫房實(shí)際情況及第三方公司庫房實(shí)際條件，醫(yī)務(wù)部、病案室負(fù)責(zé)人應(yīng)積極與上級(jí)醫(yī)院溝通交流學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)。醫(yī)院病案室必須建立病案第三方保存相關(guān)的規(guī)章制度，包括清點(diǎn)審核制度、調(diào)閱制度，明確相關(guān)流程責(zé)任人的工作職責(zé)。將節(jié)省出的人力安排在病案質(zhì)量控制、疾病分類和統(tǒng)計(jì)等核心功能上，提高病案管理水平[12]。

3.2 ST策略—利用優(yōu)勢(shì)減少威脅

院方需對(duì)第三方托管機(jī)構(gòu)定期監(jiān)管控制，定期由專人對(duì)病案進(jìn)行清點(diǎn)、核對(duì)和抽查，定期對(duì)第三方庫房進(jìn)行巡視，每次巡視必須有巡視內(nèi)容、巡視結(jié)果記錄、巡視人員和公司人員雙方簽字，確保病案安全。雙方應(yīng)簽訂明確的合同，明確一旦發(fā)生病案遺失、損毀時(shí)的法律責(zé)任及賠償義務(wù)，同時(shí)合同要充分考慮到風(fēng)險(xiǎn)和處理風(fēng)險(xiǎn)的方式方法。院方應(yīng)與第三方托管機(jī)構(gòu)簽訂病案保密協(xié)議，確保病案信息不被泄露。

3.3 WO策略—利用機(jī)會(huì)克服劣勢(shì)

充分學(xué)習(xí)借鑒上級(jí)醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)，制定合理的病案轉(zhuǎn)運(yùn)及調(diào)閱流程[13]。病案轉(zhuǎn)運(yùn)前，待轉(zhuǎn)運(yùn)的病案錄入到醫(yī)院病案示蹤系統(tǒng)，每個(gè)病案箱都密閉保存，開口處使用封條，每個(gè)封條及箱體之間有病案室專用封章。病案轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，轉(zhuǎn)運(yùn)由病案室工作人員攜帶病案交接單跟車交接，病案運(yùn)輸車上配備消防滅火設(shè)備。

院方需要調(diào)閱病案時(shí)，醫(yī)院病案室在病案示蹤系統(tǒng)中查詢到所需病案的箱號(hào)及其他信息，將調(diào)取指令發(fā)送給第三方公司并告知其緊急程度，第三方公司在倉庫管理系統(tǒng)(Warehouse Management System，WMS)中定位該份病案所在箱的具體位置，下架后確認(rèn)箱體及密封條的完整性，由第三方公司派專業(yè)運(yùn)輸車輛運(yùn)送至醫(yī)院病案室，在雙方共同在場(chǎng)的情況下啟封。調(diào)閱完畢后雙方仔細(xì)核對(duì)，在調(diào)閱確認(rèn)單上簽字，重新打印條碼、封條，簽署重封時(shí)間，醫(yī)院及第三方公司各保留一份調(diào)閱確認(rèn)單，再將病案運(yùn)送回第三方庫房上架入庫。

3.4 WT策略—克服劣勢(shì)應(yīng)對(duì)威脅

醫(yī)院應(yīng)選擇有正規(guī)資質(zhì)、服務(wù)能力強(qiáng)的托管公司，公司位置應(yīng)遠(yuǎn)離居民區(qū)，遠(yuǎn)離易燃易爆炸物，同時(shí)應(yīng)交通便利，距離醫(yī)院60 min內(nèi)車程。公司要有全年每天24 h安保，庫區(qū)不應(yīng)設(shè)在地下室，建筑物樓板承重要與病案存儲(chǔ)量相匹配。整體建筑耐火等級(jí)要達(dá)到一級(jí)，取消消防噴淋，配備氣體（蒸汽、氣霧）滅火裝置；配備專業(yè)病案重型架；庫區(qū)要有嚴(yán)格的門禁系統(tǒng)，要有360°高清監(jiān)控，院方病案管理人員可實(shí)時(shí)查看監(jiān)控；庫區(qū)要定期監(jiān)測(cè)空氣濕度，配備加濕及除濕設(shè)備。定期全面排查消殺處理蟲害。庫區(qū)內(nèi)取暖設(shè)備、上下水等要有專人看管防止跑冒滴漏[14]。第三方公司要有獨(dú)立的信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)定位、電子示蹤、掃碼出入庫等自動(dòng)化管理功能。