梁世行，劉成輝，付劍

佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東佛山 528200

顱腦外傷屬于外科常見(jiàn)損傷性疾病之一，在所有外傷病例中占比達(dá)30%，且病死率居所有外傷首位[1]?；颊咄哂胁∏閺?fù)雜、進(jìn)展迅速及并發(fā)癥較多等特點(diǎn)，尤其是病情相對(duì)嚴(yán)重的重度顱腦外傷患者病死率高達(dá)30%[2-3]。其中呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator-associated pneumonia,VAP）是顱腦外傷昏迷患者常見(jiàn)并發(fā)癥，不但會(huì)增加治療周期及費(fèi)用，同時(shí)會(huì)對(duì)患者預(yù)后造成負(fù)面影響[4-5]。鑒于此，本文回顧性分析2019年2月—2021年2月佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院收治的80例顱腦外傷昏迷患者的病歷資料，通過(guò)研究顱腦外傷昏迷患者VAP的病原菌分布及影響因素的Logistic回歸分析結(jié)果，以期為VAP的預(yù)防提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院收治的80例顱腦外傷昏迷患者病歷資料。男女分別有47例、33例；年齡28～79歲，平均（61.93±10.83）歲；吸煙史31例；合并基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?6例，糖尿病28例，冠心病7例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有入組人員均因顱腦外傷接受診治；住院時(shí)深昏迷或昏迷≥12 h；格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow Coma Score,GCS）≤8分；均為成年人；臨床病歷資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并自身免疫性疾病或（和）惡性腫瘤者；肝、腎等臟器發(fā)生嚴(yán)重病變者；長(zhǎng)期接受免疫抑制劑和（或）糖皮質(zhì)激素治療者；有藥物或酒精依賴(lài)史者；入組前即已存在肺部感染者；妊娠期或哺乳期女性。

1.3 方法

（1）病歷資料采集：通過(guò)醫(yī)院的病歷系統(tǒng)采集所有受試者的相關(guān)資料，主要涵蓋以下內(nèi)容：①年齡；②性別；③吸煙史；④合并基礎(chǔ)疾病情況；⑤機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)；⑥插管前口腔護(hù)理；⑦每日口腔護(hù)理頻次；⑧開(kāi)放式吸痰。（2）病原菌培養(yǎng)及鑒定：以一次性吸痰管采集VAP患者適量的下呼吸道痰液標(biāo)本，并立即送實(shí)驗(yàn)室完成病原學(xué)檢測(cè)。樣本接種在培養(yǎng)基之后放置在37℃條件下恒溫孵育48～72 h，之后借助Phoenix 100型全自動(dòng)微生物鑒定系統(tǒng)完成病原菌的制定，相關(guān)質(zhì)控菌種均購(gòu)自廣東臨檢中心。（3）藥敏試驗(yàn)：以最低抑菌濃度法完成藥敏試驗(yàn)，并以美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)所制定的相關(guān)藥敏試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定。

1.4 觀察指標(biāo)

分析顱腦外傷昏迷患者VAP發(fā)生率和病原菌分布情況，主要革蘭陰性菌對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物耐藥情況，比較兩組患者臨床病歷資料，分析VAP發(fā)生的影響因素。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；多因素采用Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 顱腦外傷昏迷患者VAP發(fā)生率和病原菌分布情況分析

80例患者中發(fā)生VAP有34例，共檢出病原菌42株，其中革蘭陰性菌22株，革蘭陽(yáng)性菌18株，真菌2株，見(jiàn)表1。

表1顱腦外傷昏迷患者VAP發(fā)生率和病原菌分布情況分析Table 1 Analysis of the incidence of VAP and the distribution of pathogenic bacteria in coma patients with craniocerebral trauma

2.2 主要革蘭陰性菌對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物耐藥情況分析

銅綠假單胞菌對(duì)阿米卡星及慶大霉素的耐藥性較低，均為11.11%，而肺炎克雷伯菌對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物均有不同程度的耐藥，耐藥率為25.50%～100.00%不等。見(jiàn)表2。

表2主要革蘭陰性菌對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物耐藥情況分析[n(%)]Table 2 Analysis of the resistance of major gram-negative bacteria to common antibiotics[n(%)]

2.3 顱腦外傷昏迷患者VAP單因素分析

經(jīng)單因素分析可得：年齡、機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)、每日口腔護(hù)理頻次、開(kāi)放式吸痰均對(duì)顱腦外傷昏迷患者VAP的發(fā)生有影響（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3顱腦外傷昏迷患者VAP單因素分析[n(%)]Table 3 Univariate analysis of VAP in coma patients with craniocerebral trauma[n(%)]

2.4 顱腦外傷昏迷患者VAP與相關(guān)影響因素的多因素Logistic回歸分析

經(jīng)多因素Logistic回歸分析可得：顱腦外傷昏迷患者VAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素有年齡≥60歲、機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)＞5 d、每日口腔護(hù)理頻次＜4次、開(kāi)放式吸痰（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

顱腦外傷患者普遍病情較重，且病情進(jìn)展迅速，呼吸功能障礙，往往需接受氣管導(dǎo)管插管或氣管切開(kāi)干預(yù)，大多數(shù)患者因存在不同程度的意識(shí)障礙及反流誤吸，從而導(dǎo)致其VAP發(fā)生概率較高[6-8]。另有研究報(bào)道表明，于外傷作用及打擊之下，顱腦外傷患者存在一定程度的機(jī)體抵抗力下降，同時(shí)促使其呼吸系統(tǒng)正常菌朝可能導(dǎo)致肺部感染發(fā)生的致病菌方向轉(zhuǎn)變，加之氣管插管及氣管切開(kāi)后的呼吸機(jī)機(jī)械通氣會(huì)對(duì)呼吸道防御功能產(chǎn)生極大的損傷，最終誘發(fā)VAP，進(jìn)一步增加患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)[9-13]。

表4顱腦外傷昏迷患者VAP與相關(guān)影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis of VAP and related influencing factors in coma patients with craniocerebral trauma

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，80例患者中發(fā)生VAP有34例（42.5%），共檢出病原菌42株，其中革蘭陰性菌22株（52.38%），革 蘭 陽(yáng) 性 菌18株（42.86%），真 菌2株（4.76%），VAP患者的病原菌以革蘭陰性菌最為常見(jiàn)，且以銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌為主。這與張秋萍等[14]學(xué)者在相關(guān)研究中得出，138例腦外傷患者中發(fā)生VAP 52例，發(fā)生率為37.68%的結(jié)果相近。此外，銅綠假單胞菌對(duì)阿米卡星及慶大霉素的耐藥性較低，均為11.11%，而肺炎克雷伯菌對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物均有不同程度的耐藥，耐藥率為25.50%～100.00%不等。這提示了在臨床實(shí)際工作中，應(yīng)根據(jù)VAP患者的細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用合理的抗菌藥物，從而達(dá)到理想的治療效果，同時(shí)降低耐藥率的發(fā)生。另外，經(jīng)多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)：顱腦外傷昏迷患者VAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素有年齡≥60歲、機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)＞5 d、每日口腔護(hù)理頻次＜4次、開(kāi)放式吸痰（P＜0.05）。分析原因，隨著年齡的不斷增長(zhǎng)，機(jī)體抵抗力及各項(xiàng)身體機(jī)能均會(huì)出現(xiàn)不同程度的下降，其中機(jī)體抵抗病院微生物入侵的能力亦會(huì)明顯下降，從而易誘發(fā)VAP。機(jī)械通氣時(shí)間作為和VAP密切相關(guān)的因素之一，已得到不少研究報(bào)道證實(shí)，且隨著機(jī)械通氣時(shí)間的不斷延長(zhǎng)，多重感染風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大，且致病菌耐藥性明顯更強(qiáng)[15]。

綜上所述，顱腦外傷昏迷VAP患者的病原菌以革蘭陰性菌為主，且其發(fā)生的影響因素有年齡，機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)，每日口腔護(hù)理頻次，開(kāi)放式吸痰，值得臨床重點(diǎn)關(guān)注。