楊成亮，邢智

揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，江蘇揚(yáng)州 225002

剖宮產(chǎn)作為產(chǎn)科常見手術(shù)，其在處理妊娠合并癥及難產(chǎn)中發(fā)揮重要作用，并成為保障母嬰安全的方式之一，若能夠嚴(yán)格依據(jù)剖宮產(chǎn)指征實(shí)施手術(shù)，可有效降低產(chǎn)婦與新生兒病死率，并保障其安全[1]。其中腰-硬聯(lián)合麻醉作為剖宮產(chǎn)中常見的麻醉方式，雖然取得一定應(yīng)用價值，但容易引發(fā)血管擴(kuò)張，導(dǎo)致功能性低血容量產(chǎn)生，進(jìn)而升高低血壓發(fā)生率，給母嬰帶來嚴(yán)重后果。臨床研究指出，在圍術(shù)期選擇科學(xué)的容量治療至關(guān)重要，可有效維持產(chǎn)婦機(jī)體的血流動力學(xué)穩(wěn)定，并為胎兒提供充分的氧供，在改善母嬰結(jié)局上具有重要價值[2]。近些年，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步發(fā)展，既往容量治療中復(fù)方氯化鈉的效果并不顯著，難以快速控制患者的凝血功能，同時可能引發(fā)較多并發(fā)癥，不利于預(yù)后[3]。隨后臨床發(fā)現(xiàn)羥乙基淀粉+氯化鈉溶液的效果更為顯著，不僅能夠穩(wěn)定血流動力學(xué)，同時還可保證母嬰安全，為預(yù)后提供保障[4]。本文選取2019年2月—2020年4月?lián)P州大學(xué)附屬醫(yī)院收治的70例剖宮產(chǎn)患者為研究對象，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

依據(jù)回顧性分析法選擇本院納入的70例剖宮產(chǎn)患者，其中35例接受羥乙基淀粉+氯化鈉溶液者作為研究組，另外35例接受復(fù)方氯化鈉者作為對照組。研究組年齡23～38歲，平均（31.25±1.03）歲；孕周35～41周，平均（38.05±0.56）周；初產(chǎn)婦20例，經(jīng)產(chǎn)婦15例；體質(zhì)量57～76 kg，平均（66.48±1.25）kg。對照組年齡25～38歲，平均（31.70±1.10）歲；孕周35～41周，平均（38.26±0.70）周；初產(chǎn)婦22例，經(jīng)產(chǎn)婦13例；體質(zhì)量55～76 kg，平均（66.11±1.11）kg。兩組基本信息對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者與家屬簽訂知情書；②符合剖宮產(chǎn)指征；③資料完整，中途未退出。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①具備肝腎疾病、嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎疾病或自身免疫性疾病患者；②存在剖宮產(chǎn)禁忌證患者；③合并精神方面疾病或溝通、聽力障礙患者。

1.3 方法

所有患者進(jìn)入手術(shù)室，保留一條靜脈通路，均給予液體治療，并密切關(guān)注其各項體征改變。對照組手術(shù)開始前15 min選擇復(fù)方氯化鈉（國藥準(zhǔn)字H36020160；規(guī)格：50 mL）治療，按照10 mL/kg的劑量進(jìn)行快速輸注。研究組手術(shù)開始前15 min選擇羥乙基淀粉（國藥準(zhǔn)字J20050015；規(guī)格：500 mL）+氯化鈉溶液（國藥準(zhǔn)字H20065430；規(guī)格：500 mL）治療，按照10 mL/kg劑量進(jìn)行快速輸注。所有患者在手術(shù)期間選擇復(fù)方氯化鈉以10 mL/min劑量進(jìn)行維持，直到手術(shù)結(jié)束。整個手術(shù)過程，協(xié)助患者采用左側(cè)臥位，在L3～4間隙實(shí)施穿刺操作，待腦脊液流出，選擇布比卡因（國藥準(zhǔn)字H20056440；規(guī)格：5 mL）進(jìn)行注入，劑量8～10 mg，時間30 s。在頭部置管，調(diào)整體位成仰臥位，墊高患者右臀，避免對下腔靜脈造成壓迫。若麻醉平面低于Ts，可選擇面罩吸氧；若發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)低血壓現(xiàn)象，可選擇麻黃堿進(jìn)行靜脈推注。

1.4 觀察指標(biāo)

評估兩組優(yōu)良率；觀察兩組并發(fā)癥（低血壓、惡心嘔吐、心動過緩等）發(fā)生率；手術(shù)前后測定所有患者凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time,APTT）、凝血酶時間（thrombin time,TT）、D-二聚體（D-dimer,D-D）、纖維蛋白原（fibrinogen,FIB）；采用生活質(zhì)量評分（Quality of Life，QOL）調(diào)查兩組患者的生活質(zhì)量；新生兒出生后1 min、5 min時進(jìn)行新生兒（Apgar）評分，對比兩組干預(yù)結(jié)果。

①優(yōu)良率：治療后血流動力學(xué)平穩(wěn)，未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥為優(yōu)；治療后血流動力學(xué)出現(xiàn)輕微波動，可能出現(xiàn)輕度并發(fā)癥為良；治療后未得到以上結(jié)果為差。

②QOL評分[2]：每項滿分60分，生活質(zhì)量極差＜20分，一般20～50分，良好51～60分。

③Apgar評分[3]：0～3分嚴(yán)重窒息；4～7分輕微窒息；8～10分無窒息。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以(±s)表示，組間差異比較進(jìn)行t檢驗(yàn)，計數(shù)資料以頻數(shù)及百分比表示，組間差異比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者優(yōu)良率、并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組優(yōu)良率高出對照組，研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者優(yōu)良率及并發(fā)癥發(fā)生率對比[n(%)]Table 1 Comparison of excellent and good rates and complication rates between the two groups of patients[n(%)]

2.2 兩組患者凝血功能指標(biāo)的改變對比

手術(shù)前，兩組凝血功能指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；手術(shù)后，研究組PT、APTT、TT、D-D、FIB均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者凝血功能指標(biāo)改變對比(±s)Table 2 Comparison of changes in coagulation function indexes between the two groups of patients(±s)

表2 兩組患者凝血功能指標(biāo)改變對比(±s)Table 2 Comparison of changes in coagulation function indexes between the two groups of patients(±s)

組別對照組（n=35）研究組（n=35）t值P值PT（s）手術(shù)前11.26±1.03 11.38±1.05 0.447 0.657手術(shù)后13.09±1.25 14.56±1.78 3.702 0.001 APTT（s）手術(shù)前24.56±1.23 24.78±1.10 0.730 0.468手術(shù)后29.51±2.46 33.58±3.11 5.622 0.001 TT（s）手術(shù)前12.36±1.47 12.58±1.52 0.570 0.571手術(shù)后15.78±2.35 17.41±3.02 2.333 0.023 D-D（g/L）手術(shù)前314.59±8.48 320.11±8.25 2.556 0.013手術(shù)后350.14±10.25 513.69±12.78 54.680 0.001 FIB（g/L）手術(shù)前4.23±1.40 4.45±1.38 0.613 0.542手術(shù)后3.91±1.20 3.05±0.96 3.065 0.003

2.3 兩組患者QOL評分變化對比

手術(shù)前，兩組QOL評分對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；手術(shù)后，研究組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者QOL評分變化對比[(±s)，分]Table 3 Comparison of changes in QOL scores between the two groups of patients[(±s),points]

表3 兩組患者QOL評分變化對比[(±s)，分]Table 3 Comparison of changes in QOL scores between the two groups of patients[(±s),points]

組別研究組（n=35）對照組（n=35）t值P值精神手術(shù)前33.45±6.21 33.70±6.05 0.171 0.865手術(shù)后51.02±2.34 45.40±3.17 8.438 0.001疲乏手術(shù)前35.70±6.08 35.51±5.88 0.133 0.895手術(shù)后52.41±2.05 48.78±2.60 6.486 0.001睡眠手術(shù)前36.48±5.12 36.79±5.03 0.256 0.799手術(shù)后50.74±2.10 42.92±2.67 13.619 0.001食欲手術(shù)前38.47±5.21 38.90±5.03 0.351 0.726手術(shù)后55.21±1.02 50.45±1.78 13.727 0.001日常生活手術(shù)前37.49±5.06 38.01±5.22 0.423 0.674手術(shù)后53.07±1.14 47.96±1.80 14.189 0.001

2.4 兩組新生兒Apgar評分對比

研究組新生兒出生后1 min、5 min的Apgar評分（7.82±0.60）分、（8.95±0.43）分，與對照組（7.56±0.81）分、（8.72±0.63）分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.526、1.784，P＞0.05）。

3 討論

相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，我國剖宮產(chǎn)率約占全球首位，達(dá)到45%左右，加上近年來，人們思想觀念的轉(zhuǎn)變及社會因素的影響，導(dǎo)致我國剖宮產(chǎn)率日益升高，尤其是部分高齡產(chǎn)婦，其機(jī)體素質(zhì)較差，可能對分娩失去信心，相比自然分娩更傾向于剖宮產(chǎn)[4-6]。臨床針對剖宮產(chǎn)多選擇腰-硬聯(lián)合麻醉，其作用較為快速，且肌松完全，同時可延長麻醉時長，取得較高的應(yīng)用價值[7-9]。但隨著剖宮產(chǎn)的廣泛運(yùn)用，關(guān)于腰-硬聯(lián)合麻醉后并發(fā)癥較多的報道不斷增多，其中以低血壓為主，可直接危及母嬰安全[10-11]。因此盡早選擇相應(yīng)療法成為關(guān)鍵。

隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，臨床發(fā)現(xiàn)容量治療的效果較好，能夠穩(wěn)定產(chǎn)婦血流動力學(xué)，減低手術(shù)期間血管活性藥物的使用劑量，進(jìn)一步保證母嬰安全。但容量治療中的藥物種類較多，如何選擇成為難題[12-14]。其中復(fù)方氯化鈉作為容量治療中常見的晶體液，在組織間隙的容量替代及維持治療中效果顯著，同時可穩(wěn)定電解質(zhì)，對腎功能進(jìn)行保護(hù)，但輸液30 min后少部分停留在外周血管中，而大部分分布于組織間隙；1 h后僅20%的輸入量進(jìn)入血液循環(huán)，可見其擴(kuò)容效果較為局限[15]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展，羥乙基淀粉+氯化鈉被提出可避免組織或細(xì)胞出現(xiàn)水腫現(xiàn)象。本文結(jié)果顯示，研究組優(yōu)良率91.43%、并發(fā)癥發(fā)生率5.71%優(yōu)于對照組71.43%、22.86%（P＜0.05）。手術(shù)前兩組凝血功能指標(biāo)、QOL評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），手術(shù)結(jié)束后研究組優(yōu)于對照組（P＜0.05）。兩組新生兒出生后1 min、5 min的Apgar評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。相關(guān)學(xué)者研究得出，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦給予羥乙基淀粉+氯化鈉容量治療中的優(yōu)良率為92.15%高于復(fù)方氯化鈉容量治療的優(yōu)良率69.44%（P＜0.05）[16]，與本文所得結(jié)果相近。提示研究組效果更突出，可減低并發(fā)癥的發(fā)生率，安全性高，同時穩(wěn)定患者凝血功能，防止胎兒出現(xiàn)嚴(yán)重窒息，并保障產(chǎn)婦的生存質(zhì)量。其中羥乙基淀粉作為容量治療中的膠體液，其擴(kuò)容效果明顯，并延長其停留在血管中的時長，特別適用于急危重癥患者，為其組織提供更為適宜的氧供以及灌注等。

綜上所述，羥乙基淀粉+氯化鈉運(yùn)用于剖宮產(chǎn)容量治療中效果更為突出，可維持患者的凝血功能，防止嚴(yán)重并發(fā)癥產(chǎn)生，同時預(yù)防新生兒窒息。