丁曉敏，陳貴儒，潘世華，黃蓉蓉，漆加興，林洪，李潔莉，孫慧敏

隨著人們對(duì)護(hù)士作為第二受害者現(xiàn)象認(rèn)識(shí)的深入，關(guān)注并支持第二受害者已成為護(hù)理管理共識(shí)。第二受害者復(fù)蘇路徑指第二受害者創(chuàng)傷形成-變化-恢復(fù)過(guò)程，詮釋第二受害者復(fù)蘇路徑成為研究者關(guān)注的焦點(diǎn)[1]。Scott等[2]將第二受害者復(fù)蘇路徑分為6個(gè)階段：混亂及事故反應(yīng)期，侵入性思維期，恢復(fù)完整期，忍受調(diào)查期，情感急救期，結(jié)局(離職、生存伴困擾、積極成長(zhǎng))；隨后被多國(guó)學(xué)者驗(yàn)證，并提出了具有本土化特征的復(fù)蘇路徑[3-4]。我國(guó)第二受害者研究尚處于起步階段，研究者主要關(guān)注不良事件應(yīng)激癥狀分類(lèi)、嚴(yán)重水平、影響因素；陳曉娟等[5]建構(gòu)了醫(yī)療不良事件第二受害者心理歷程模型，包括恐懼期、焦慮期、抑郁期、愧疚期、回歸期5期，并認(rèn)為第二受害者的情感體驗(yàn)具有相對(duì)階段性，受內(nèi)外部因素影響呈現(xiàn)不同的回歸結(jié)局?？梢?jiàn)，研究者多基于心理認(rèn)知視角看待第二受害者復(fù)蘇問(wèn)題，并不能完全解釋第二受害者復(fù)蘇的復(fù)雜過(guò)程，特別是深入認(rèn)識(shí)醫(yī)院安全文化的作用。本研究通過(guò)訪談臨床護(hù)士，分析護(hù)士第二受害者復(fù)蘇路徑及促進(jìn)因素，旨在為護(hù)理管理及研究提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 2020年8月至2021年7月選擇湖北、貴州、四川省4所三級(jí)甲等醫(yī)院臨床護(hù)士為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：有1次及以上不良事件直接經(jīng)歷(指不良事件的報(bào)告者或?qū)κ录?fù)有責(zé)任者)；知情，同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：承擔(dān)護(hù)士長(zhǎng)及以上管理職務(wù)者；半年內(nèi)卷入醫(yī)療事故和醫(yī)患糾紛(避免訪談導(dǎo)致/加重第二受害者心理創(chuàng)傷)；半年內(nèi)有嚴(yán)重負(fù)性生活事件者，如喪偶、家人患重病等。基于詮釋性哲學(xué)范式開(kāi)展扎根理論研究，使用半結(jié)構(gòu)式訪談，首先使用目的抽樣方法選擇研究對(duì)象，然后根據(jù)理論類(lèi)屬再抽樣。樣本量遵循信息飽和原則及理論類(lèi)屬飽和原則。本研究共訪談28人，女26人，男2人；年齡22～45(31.36±6.22)歲；工作1～26年，中位數(shù)及四分位間距為7.00(2.00，10.75)年；大專(zhuān)1人，本科23人，碩士及以上4人；護(hù)士6人，護(hù)師8人，主管護(hù)師11人，副主任護(hù)師3人；已婚15人，未婚13人；正式編制6人，合同聘用制22人；內(nèi)科11人，外科11人，重癥科2人，兒科2人，其他2人；職業(yè)生涯經(jīng)歷不良事件1～5次，中位數(shù)2次。參與者共詳細(xì)報(bào)告了最近發(fā)生的不良事件28例，其中用藥錯(cuò)誤13例，跌倒5例，壓力性損傷4例，管路事件3例，腕帶佩戴錯(cuò)誤2例，術(shù)前準(zhǔn)備遺漏1例；Ⅳ級(jí)事件1例，Ⅲ級(jí)22例，Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)5例[6]；患者傷害程度為D級(jí)及以下23例，E級(jí)2例，F(xiàn)級(jí)、H級(jí)、I級(jí)各1例[6]。

1.2方法

1.2.1成立研究小組 共8人，其中博士1人，碩士6人，本科1人，均熟練掌握質(zhì)性研究方法，長(zhǎng)期從事第二受害者護(hù)理管理研究，主張第二受害者支持保護(hù)。其中4人為護(hù)理管理者，4人為臨床護(hù)士；6人有不良事件直接經(jīng)歷。

1.2.2擬定訪談提綱 研究小組自制，經(jīng)專(zhuān)家組審核通過(guò)：①請(qǐng)您描述最近一次不良事件的經(jīng)歷。②事件發(fā)生以后您是怎么做的?有哪些感受?③這些好的或者不好的感受，是怎樣變化的?請(qǐng)您總結(jié)一下這些變化的過(guò)程。④您覺(jué)得這些感受和經(jīng)歷影響您的現(xiàn)在或者將來(lái)嗎?⑤您還有哪些想補(bǔ)充的?

1.2.3訪談及資料分析 經(jīng)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人所在醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后(2019353)，由3名經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的研究小組成員訪談。訪談結(jié)束48 h內(nèi)由訪談員完成錄音的轉(zhuǎn)錄、翻譯及校對(duì)。2名訪談員同時(shí)獨(dú)立編碼，如有異議則通過(guò)第3人討論統(tǒng)一。資料轉(zhuǎn)錄、編碼、分析均采用手工方式。數(shù)據(jù)分析遵循扎根理論原則。本研究資料收集分為3個(gè)階段：①2020年8～12月，目的抽樣法抽取20名護(hù)士進(jìn)行訪談(N1～20)；②2021年4～5月，對(duì)4名護(hù)士(N3、N12、N13、N19)進(jìn)行第2次訪談；③2021年6～7月，通過(guò)理論抽樣，訪談8名護(hù)士(N21～28)。

2 結(jié)果

2.1護(hù)士第二受害者復(fù)蘇路徑 護(hù)士第二受害者復(fù)蘇路徑包括平臺(tái)期、應(yīng)激反應(yīng)期、應(yīng)對(duì)與成長(zhǎng)期3個(gè)階段。平臺(tái)期指在不良事件發(fā)生前后護(hù)士有獨(dú)特的職業(yè)經(jīng)驗(yàn)和認(rèn)知，與社會(huì)接受度有關(guān)，并且根植于部門(mén)團(tuán)隊(duì)文化；應(yīng)激反應(yīng)期包括引起應(yīng)激癥狀的刺激/條件，應(yīng)激的一般癥狀及特殊癥狀，癥狀的急性和慢性變化；應(yīng)對(duì)與成長(zhǎng)期指護(hù)士通過(guò)自我管理，尋求支持從而改變認(rèn)知和行為，這一階段的積極性決定其護(hù)理職業(yè)生涯的結(jié)局。結(jié)局為逃避與退出、負(fù)重生存、內(nèi)心和認(rèn)知積極成長(zhǎng)3類(lèi)，3類(lèi)結(jié)局可能在應(yīng)對(duì)復(fù)蘇過(guò)程中互相轉(zhuǎn)換；復(fù)蘇路徑軸心編碼見(jiàn)表1～3。

表1 護(hù)士第二受害者復(fù)蘇平臺(tái)期軸心編碼

表2 護(hù)士第二受害者復(fù)蘇應(yīng)激反應(yīng)期軸心編碼

2.2護(hù)士第二受害者綜合癥狀嚴(yán)重度變化的一般規(guī)律 從事件發(fā)生至24 h內(nèi)應(yīng)激癥狀嚴(yán)重度達(dá)到高峰，隨后逐步緩解恢復(fù)到原有水平；當(dāng)恢復(fù)不良時(shí)不能恢復(fù)到原有水平；當(dāng)恢復(fù)良好時(shí)，能低于原有水平。具體見(jiàn)圖1。在恢復(fù)過(guò)程中，刺激的出現(xiàn)可能使癥狀突然加重，甚至高于事件初次發(fā)生時(shí)的最高水平。刺激包括事件新發(fā)、事件應(yīng)急處置不良、報(bào)告事件、事件調(diào)查-分析-反饋以及閃回、觸發(fā)等。

2.3促進(jìn)護(hù)士第二受害者復(fù)蘇的模型 見(jiàn)表4。

表4 促進(jìn)護(hù)士第二受害者復(fù)蘇的模型

3 討論

3.1客觀認(rèn)識(shí)第二受害者復(fù)蘇路徑促進(jìn)護(hù)士積極復(fù)蘇 本研究第二受害者復(fù)蘇路徑包括3個(gè)階段。首先，平臺(tái)期根植于部門(mén)團(tuán)隊(duì)文化，例如護(hù)士的工作地位、被管理者重視的程度、工作負(fù)荷等，形成了復(fù)雜的心理認(rèn)知，并保持在相對(duì)平衡的水平。當(dāng)不良事件發(fā)生后，這種平衡被打破，伴隨應(yīng)激癥狀，進(jìn)入應(yīng)激反應(yīng)期。這一階段不良事件報(bào)告與管理過(guò)程是重要的刺激因素。研究顯示，國(guó)內(nèi)不良事件管理已形成了報(bào)告-調(diào)查-分析-反饋的強(qiáng)勢(shì)組織文化，顯著影響第二受害者痛苦[8]，提示提供正式的組織支持須與不良事件報(bào)告管理相結(jié)合；第二受害者支持手段過(guò)于單一可能是其可持續(xù)性和推廣性難的原因[9-10]。在應(yīng)對(duì)與成長(zhǎng)階段采取干預(yù)，促使第二受害者有積極的結(jié)局非常重要；幫助第二受害者應(yīng)對(duì)壓力，正確認(rèn)識(shí)“侵入性思維”“敏感性增強(qiáng)”等特征能有效提高其自我效能，促進(jìn)第二受害者積極復(fù)蘇。

3.2第二受害者綜合癥狀嚴(yán)重度變化規(guī)律是開(kāi)發(fā)第二受害者支持項(xiàng)目的理論基礎(chǔ) 第二受害者綜合征臨床表現(xiàn)復(fù)雜，雖然國(guó)內(nèi)外有較多研究關(guān)注其具體表現(xiàn)及嚴(yán)重程度[11]，但是對(duì)綜合癥狀變化的趨勢(shì)認(rèn)識(shí)不足。本研究結(jié)果對(duì)綜合癥狀變化的趨勢(shì)進(jìn)行了總結(jié)，提示事件發(fā)生后24 h是關(guān)鍵的情感急救期，應(yīng)該給予心理急救措施控制癥狀?lèi)夯痆5]。在8～60 d，相關(guān)癥狀可能從急性期轉(zhuǎn)入慢性期，癥狀嚴(yán)重度呈下降趨勢(shì)，進(jìn)入復(fù)蘇關(guān)鍵期；在此過(guò)程中，任何刺激事件發(fā)生都會(huì)導(dǎo)致復(fù)蘇中斷，從而加重第二受害者創(chuàng)傷和負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致復(fù)蘇后的平臺(tái)期升高。由此可見(jiàn)，需要預(yù)防刺激反復(fù)發(fā)生以維持正常的復(fù)蘇趨勢(shì)。學(xué)者認(rèn)為，控制刺激的過(guò)程應(yīng)重視不可預(yù)防性不良事件[6]，應(yīng)急預(yù)案演練是有用的控制方法[12]?？傊诙芎φ甙Y狀嚴(yán)重度變化規(guī)律能幫助識(shí)別干預(yù)的最佳時(shí)機(jī)，是開(kāi)發(fā)第二受害者支持項(xiàng)目的理論基礎(chǔ)。

3.3應(yīng)根據(jù)促進(jìn)第二受害者復(fù)蘇模型改進(jìn)護(hù)理管理 表4顯示，第二受害者現(xiàn)象認(rèn)知正常化作為基礎(chǔ)，處于促進(jìn)復(fù)蘇三個(gè)層次的第一層，提示第二受害者教育在第二受害者復(fù)蘇方面可以發(fā)揮重要作用。第二受害者教育不僅能防止護(hù)士成為第二受害者，并且對(duì)創(chuàng)傷后生存有積極作用[13]。目前國(guó)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏第二受害者相關(guān)的培訓(xùn)課程，應(yīng)當(dāng)予以構(gòu)建。Chung等[14]制定了針對(duì)第二受害者綜合征教育者工具包，提供了4個(gè)模塊(第二受害者基本概念、識(shí)別方法、機(jī)構(gòu)相關(guān)支持資源和改變文化促進(jìn)復(fù)蘇)的教育指南，基本滿足本研究模型中第一層的教育需求，可以引進(jìn)使用?；诠?，認(rèn)識(shí)到錯(cuò)誤是模型的第二層，提示在事件調(diào)查、分析、責(zé)任認(rèn)定的關(guān)鍵環(huán)節(jié)要公正，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)開(kāi)展結(jié)構(gòu)化的過(guò)程管理，對(duì)事件進(jìn)行分類(lèi)、分級(jí)、定性、定責(zé)，確定解決措施，及時(shí)反饋；其中責(zé)任認(rèn)定應(yīng)當(dāng)公正透明，避免護(hù)士受到過(guò)度責(zé)備或懲罰，加劇組織沉默。獲得學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)是第三層，提示從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)能促使達(dá)到高質(zhì)量復(fù)蘇。管理者應(yīng)當(dāng)具備正確引導(dǎo)護(hù)士從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)的能力，針對(duì)不同類(lèi)型事件提出有效的改進(jìn)措施，幫助護(hù)士提高自我效能?？傊?，促進(jìn)第二受害者復(fù)蘇，需要從多方面改進(jìn)護(hù)理管理。

3.4研究的局限性及建議 本研究提前告知參與者研究目的和意義，參與者可能因提前了解研究意圖而選擇性地部分報(bào)告。本研究基于參與者主觀報(bào)告，總結(jié)第二受害者綜合癥狀的嚴(yán)重程度及其變化趨勢(shì)，缺乏客觀量化研究證據(jù)，建議開(kāi)展基于時(shí)間序列的隊(duì)列研究。為了避免管理者視角和經(jīng)驗(yàn)影響研究結(jié)果，本研究訪談對(duì)象排除了護(hù)理管理者，因此研究結(jié)果不能用于理解護(hù)理管理者的第二受害者復(fù)蘇路徑。本研究6名研究者均有不良事件直接經(jīng)歷，這些經(jīng)歷可能對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生一定影響。

4 小結(jié)

本研究通過(guò)訪談28名護(hù)士，發(fā)現(xiàn)了護(hù)士第二受害者綜合癥狀嚴(yán)重度的變化規(guī)律，構(gòu)建了本土化的護(hù)士第二受害者復(fù)蘇路徑及促進(jìn)護(hù)士第二受害者復(fù)蘇模型，豐富了我國(guó)文化背景下的第二受害者認(rèn)識(shí)，為護(hù)理管理改進(jìn)提供了依據(jù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)廣泛開(kāi)展第二受害者教育，并且作為護(hù)士繼續(xù)教育的必修內(nèi)容。醫(yī)院管理者應(yīng)當(dāng)重視組織文化變革，將第二受害者支持管理納入不良事件管理流程。