南進軍，陳芷慧，黃榮生，廖彩秀，龔煥球，彭龍生

(南方醫(yī)科大學順德醫(yī)院附屬陳村醫(yī)院，廣東 佛山 528313)

據(jù)不完全統(tǒng)計，中慢性鼻-鼻竇炎患者(CRS)的平均患病率約為8.0%，其中32.4%的CRS患者同時患有變應性鼻炎(AR)，而這些CRS伴AR的患者當中相當一部分需要接受手術治療[1]。變應性因素是慢性鼻-鼻竇炎患者(CRS)術后較高復發(fā)率的重要原因之一，據(jù)報道約15%～20%[2]。鼻用糖皮質激素作為CRS以及AR共同推薦首選治療藥物,臨床療效確切，目前指南推薦CRS鼻內鏡術后療程一般為3個月[3]。本研究通過比較CRS伴AR患者術后使用同一品牌鼻用激素不同治療時間節(jié)點的療效觀察，為臨床該類患者術后持續(xù)使用鼻用激素治療時間提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 入組與排除標準

入組標準：慢性鼻及鼻竇炎伴變應性鼻炎(CRS伴AR)：①臨床癥狀：病程超過12周，伴有鼻塞、鼻癢、打噴嚏、涕多，水樣涕或膿涕，伴或不伴嗅覺下降，可伴眼癢和流淚等眼部不適。②鼻內鏡下觀察：鼻黏膜紅腫、息肉，中鼻道、嗅裂有水樣或粘液膿性分泌物。③副鼻竇CT掃描顯示：鼻腔息肉，鼻竇黏膜增厚或者積液。④變應原檢測：變應原SPT和/或血清特異性IgE至少一項結果陽性。

排除標準：①18歲以下或懷孕期女性；②鼻腔鼻竇腫瘤伴鼻竇炎患者；③伴隨嚴重全身疾病如糖尿病、哮喘患者。

1.2 研究對象

選取2020年1月至2021年9月期間在我科及南方醫(yī)科大學順德醫(yī)院耳鼻咽喉科住院的CRS伴AR患者總計126例，隨機分為觀察組和對照組。觀察組62例，其中男29例，女35例；年齡21～74歲，平均(40.23±2.32)歲；術后連續(xù)使用布地奈德鼻噴霧劑噴鼻6個月。對照組60例，其中男30例，女32例；年齡19～79歲，平均(38.72±1.93)歲；術后連續(xù)使用布地奈德鼻噴霧劑噴鼻3個月。兩組一般資料對比無差異(P>0.05)。

1.3 治療方案

所有患者術前均嚴格詢問病史，完善術前檢查，排除禁忌癥，術前均行視覺模擬量表(VAS)[4]評分，評估生活質量，鼻內窺鏡檢查并評估鼻腔黏膜病變程度，采用Lund-Kennedy[5]評分。

兩組患者均在鼻內窺鏡下行鼻腔、鼻竇手術，根據(jù)術前副鼻竇CT圖片，視病情矯正鼻中隔，開放病變竇腔，清理竇內分泌物，術中盡量保留正常鼻竇黏膜，術后1周開始鼻腔局部使用布地奈德鼻噴霧劑噴鼻，2噴/每側鼻腔，2次/d。觀察組術后連續(xù)使用6個月；對照組術后連續(xù)使用3個月。

1.4 觀察指標及療效判定

(1)VAS評分。觀察兩組患者術前及術后第7個月時視覺模擬量表(VAS)評分：根據(jù)鼻塞、流涕、鼻癢以及噴嚏4個方面的不適程度分別記分。方法如下：總分為10分，輕度0～3分；中度>3～7分；重度>7～10分，>5分為患者生活質量受到嚴重影響。

(2)Lund-Kennedy評分。兩組患者均在術前及術后第7個月復查時行鼻內窺檢查，參照Lund-Kennedy法評分標準：在鼻內窺鏡下觀察鼻腔黏膜病變程度，分5個指標進行觀察：①鼻腔息肉情況：無息肉(0分)；息肉未超出中鼻道范圍(1分)；息肉較大，超出中鼻道或嗅裂區(qū)(2分)；②鼻腔黏膜水腫程度：黏膜光滑無水腫(0分)；鼻腔鼻竇黏膜輕度水腫，收縮效果佳(1分)；鼻腔黏膜水腫明顯，收縮效果欠佳，影響竇口引流(2分)；③鼻腔分泌物情況：鼻腔及中鼻道基本無分泌物(0分)；少量清亮、稀薄分泌物(1分)；鼻腔、鼻竇見黏稠、膿性分泌物(2分)；④術后鼻腔黏膜瘢痕情況：無瘢痕，黏膜上皮化(0分)；輕度瘢痕形成，不影響鼻竇引流(1分)；瘢痕明顯，影響鼻竇引流(2分)；⑤術腔痂皮情況：黏膜光滑無結痂(0分)；少量、輕度結痂(1分)；膿性痂皮聚集(2分)。每側鼻腔0～10分，兩側累計總分為0～20分。

(3)臨床療效判定。①治愈：術后鼻腔、鼻竇黏膜上皮化良好，竇口引流通暢，無膿性分泌物，VAS評分輕度。②改善：術后鼻腔、鼻竇黏膜大部分上皮化，部分瘢痕水腫，少量粘液或囊泡，不影響鼻竇引流，VAS評分中度。③無效：術后鼻腔、鼻竇黏膜水腫，術腔囊泡或息肉較多，影響鼻竇引流，VAS評分中度或重度?？傆行?(治愈+改善)/總數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS17.0進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗進行兩組間比較。計量資料用(均數(shù)±標準差)表示，組間差異采用兩組間獨立t檢驗進行比較。P<0.05定義為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者生活質量比較

兩組間術前VAS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，患者疾病嚴重程度基本處于同一水平。術后第7個月，兩組患者VAS評分均較術前降低，但觀察組評分下降更多，組間差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后VAS評分對比分)

2.2 兩組患者Lund-Kennedy評分比較

手術前觀察組與對照組鼻內窺鏡下評分無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后第7周復查時，兩組患者內鏡下評分較術前均有明顯下降，但觀察組下降幅度更大，組間差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者Lund-Kennedy評分對比分)

2.3 兩組患者臨床療效對比

術后第7個月復查時，觀察組總有效率為87.14%，顯著高于對照組的66.15%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術后臨床療效對比[n(%)]

3 討 論

鼻竇炎術后療效的影響因素眾多，包括伴變態(tài)反應疾病、阿司匹林不耐受三聯(lián)征、嗜酸性粒細胞增多癥、既往手術病灶殘留、術后不規(guī)范處理術腔等，其中合并變應性鼻炎(AR)是最重要的因素之一[3]。在本組病例中，我們發(fā)現(xiàn)伴有變應性因素的慢性鼻-鼻竇炎術后患者復查時，術腔黏膜水腫，囊泡、息肉持續(xù)時間及術腔上皮化時間，大多都超過3個月，其中對照組在3個月后停用鼻用激素，約有50%以上患者出現(xiàn)過敏反應癥狀反復，術腔黏膜重新出現(xiàn)腫脹、分泌物潴留等高反應狀態(tài)，觀察組連續(xù)使用鼻用激素6個月，術腔黏膜完全上皮化范圍較對照組好，臨床過敏相關癥狀亦較對照組明顯減輕。分析原因：變應性鼻炎屬于變應性疾病的一個鼻腔局部表現(xiàn)，手術可以矯正鼻腔結構，去除病變組織，恢復鼻腔、鼻竇的引流，但過敏反應的機制并非能通過手術徹底消除，變應性因素術后仍持續(xù)存在，進一步加重水腫，分泌物增多，從而導致術后術腔引流受限，再次繼發(fā)病毒或者細菌感染，易致鼻竇術后復發(fā)[6]。

有研究表明慢性鼻-鼻竇炎與變應性鼻炎會相互促進、相互影響[7]，目前臨床上對于慢性鼻-鼻竇炎合并變應性鼻炎患者術后局部鼻用激素使用的時長尚無明確指南，如何提高該類患者術后總有效率值得關注。本次研究發(fā)現(xiàn)：慢性鼻竇炎伴過敏性鼻炎患者，術后局部鼻用激素連續(xù)治療6個月，對促進術腔黏膜上皮化，控制過敏反應癥狀，提高生活質量及療效方面，均有積極作用。同時，我們在術后患者的復查中發(fā)現(xiàn)，伴有變應因素的鼻竇炎術后患者，即使術后鼻腔黏膜已經(jīng)完全上皮化，且術后半年以上的患者，停用鼻部激素后，仍有術腔黏膜反復水腫及變應性相關癥狀反復的病例，再次給予鼻用激素噴鼻后，癥狀及體征仍可逆轉。因本次引入的病例數(shù)量及術后隨訪的時間有限，對于伴有變應性相關的鼻竇炎術后患者，或許鼻竇手術治療只是治療該類患者一個開始，術后仍需長期關注變應因素方面的綜合治療，才能更好的防止復發(fā)和提高生活質量。