汪彩英，張才智，葉 娟，張 苗，林來紅，金 霞

(武漢市江夏區(qū)第一人民醫(yī)院超聲影像科，湖北 武漢 430200)

甲狀腺癌是最常見的甲狀腺惡性腫瘤，約占全身惡性腫瘤的1%，且在女性中更為常見[1]。乳頭狀癌是甲狀腺癌中最常見的亞型，約占甲狀腺癌的85%，由于其惡性度較低，只要及時發(fā)現(xiàn)，預后往往較好，但其生長較為緩慢，不易被發(fā)現(xiàn)[2]。近年來，世界范圍內甲狀腺乳頭狀癌(PTC)的發(fā)病率呈上升趨勢[3]。且有30%～40%的甲狀腺乳頭狀癌患者伴有頸部淋巴結轉移，嚴重影響患者的預后[4]，因此，早期評估頸部淋巴結是否轉移可作為臨床診療及預后評估的重要參考依據(jù)。常規(guī)超聲是目前檢查甲狀腺疾病的首選檢查方式，但其在鑒別病灶的良惡性方面特異性不高，易將一些較小的、缺乏典型超聲表現(xiàn)的惡性結節(jié)與良性結節(jié)混淆，造成誤診及漏診[5]。甲狀腺影像報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)(TI-RADS)是一種統(tǒng)一和規(guī)范甲狀腺超聲診斷和管理的體系。與常規(guī)超聲相比，超聲彈性成像(UE)能夠通過檢測結節(jié)硬度判別其性質，提供更多結節(jié)內在的特征信息；超聲造影(CEUS)則更能突出顯示結節(jié)血流灌注情況，有助于淋巴結病變的分類和鑒別診斷[6]。另外，隨著超聲技術不斷發(fā)展，新的檢測技術層出不窮，當前細針穿刺細胞學檢查(FNAC)也逐步得到應用。但目前，國內外對TI-RADS、UE、CEUS、FNAC在預測甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結轉移中的意義這一方面研究較少。本研究通過與術后病理檢查結果相比，探討TI-RADS、UE、CEUS、FNAC在預測甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結轉移中的意義，為甲狀腺乳頭狀癌的臨床診療及預后評估提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：①甲狀腺腫瘤切除術中均進行淋巴結清掃術，并行淋巴結病理檢查，確診為甲狀腺乳頭狀癌；②術前均進行常規(guī)超聲、超聲彈性成像、超聲造影、細針穿刺細胞學檢查；③臨床資料完整者；④甲狀腺單發(fā)腫瘤；⑤術前均未接受放、化療及免疫治療。排除標準：①合并淋巴結核、淋巴結原發(fā)疾病或其他部位腫瘤轉移至淋巴結者；②合并嚴重的肝腎功能不全、血液系統(tǒng)疾病或有其他頭頸部腫瘤者；③甲狀腺繼發(fā)腫瘤者；④無法自主配合研究者。

1.2 一般資料

選取2017年5月至2019年12月我院接受手術治療的甲狀腺乳頭狀癌患者153例，根據(jù)術后頸部淋巴結是否轉移將其分為轉移組(n=83)和未轉移組(n=70)。所有患者及家屬均自愿簽署知情同意書。

1.3 主要儀器

采用Philips EPIQ5彩色多普勒超聲診斷儀，L12-5探頭，頻率5～12MHz，配有超聲造影軟件；Zonare Zone Ultra超聲診斷儀，L14-5探頭，頻率7～12MHz，配有彈性成像軟件。

1.4 圖像采集

1.4.1 常規(guī)超聲

常規(guī)超聲掃查，患者取仰臥位，充分暴露頸部，在頸前區(qū)多切面觀察并記錄原發(fā)病灶的相關信息。

1.4.2 UE檢查

選取清晰的二維縱切面圖像，切換到彈性成像模式后，調整取樣框大小，使整個結節(jié)及周圍正常甲狀腺組織都包括在內，探頭與皮膚垂直，均勻輕壓探頭，盡量使病灶處于圖像的中央位置，獲得穩(wěn)定滿意的圖像后凍結，存儲靜態(tài)及動態(tài)圖像。

1.4.3 CEUS檢查

囑患者平靜呼吸，避免吞咽動作，經(jīng)肘靜脈團注2.0mL造影劑，隨后快速推入5mL生理鹽水沖管。推注同時啟動計時器，連續(xù)動態(tài)觀察和記錄約2min，每個結節(jié)造影檢查時儀器預設置參數(shù)保持一致，將超聲造影動態(tài)全過程采集存儲于機器硬盤供后處理分析。

1.4.4 超聲引導下FNAC

穿刺前需注意停用抗凝藥物，以及檢查止凝血功能明確無穿刺禁忌。在超聲引導下多點多平面負壓抽吸，看到組織液后立即拔針，可根據(jù)穿刺標本滿意度情況進行2～3次穿刺。將抽取物立即全部轉移到內含10mL保存液的專用液基保存杯中，并反復抽吸保存液沖洗針管與針頭內殘留物送病檢，并對病理結果進行詳細記錄。

1.5 觀察指標

1.5.1 TI-RADS

根據(jù)TI-RADS[7]進行分類并記錄數(shù)據(jù)，主要評分項目為原發(fā)病灶的內部結構、回聲、形狀、邊界、點狀強回聲，得分0～15分，共分為5類。1類(0分)：良性，不需要處理。2類(2分)：惡性風險<2%，考慮良性，隨訪。3類(3分)：惡性風險<5%，輕度可疑惡性；結節(jié)最大徑≥2.5cm，建議FNA；結節(jié)最大徑≥1.5cm，建議第1、3、5年隨訪。4類(4～6分)：惡性風險5%～20%，中度可疑惡性；結節(jié)最大徑≥1.5cm，建議FNA；結節(jié)最大徑≥1.0cm，建議第1、2、3、5年隨訪。5類(≥7分)，惡性可能>20%，高度可疑惡性；結節(jié)最大徑≥1.0cm，建議FNA；結節(jié)最大徑≥0.5cm，建議每年1次隨訪至滿5年。

1.5.2 UE

根據(jù)甲狀腺結節(jié)內部顏色的組成比例(不同顏色代表相對硬度不同)，分為Ⅰ～Ⅴ級[8]：Ⅰ級(2分)：整個病灶與周圍組織均為綠色；Ⅱ級(4分)：病灶以綠色為主，周邊呈藍色，藍色面積≤50%；Ⅲ級(6分)：病灶以藍色為主，藍色面積為50%～80%；Ⅳ級(8分)：病灶幾乎為藍色，藍色面積>80%；Ⅴ級(10分)：病灶完全為藍色，且病灶周圍部分組織也出現(xiàn)藍色。

1.5.3 CEUS

回放動態(tài)圖像，由兩名甲狀腺造影經(jīng)驗豐富的超聲醫(yī)師獨立分析圖像，記錄造影特征。超聲造影特征中包括增強模式：高增強、等增強、低增強、無增強；內部是否均勻：均勻增強、不均勻增強；周邊是否有環(huán)狀增強等指標。

1.5.4 FNAC

將抽取組織推出適量進行涂片，置于95%的酒精中進行固定并送細胞學病理檢查。由兩名經(jīng)驗豐富的病理科醫(yī)師協(xié)同閱片并做出診斷?？砂凑占谞钕偌毎±韺WBethesda報告系統(tǒng)[9]將其分為6類：Ⅰ類：標本無法診斷或不滿意；Ⅱ類：良性病變；Ⅲ類：意義不明確的非典型病變或濾泡性病變；Ⅳ類：濾泡性腫瘤或可疑濾泡性腫瘤；V類：可疑惡性腫瘤；Ⅵ類：惡性腫瘤。Ⅰ、Ⅱ類為細胞學陰性，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ類為細胞學陽性。FNA-Tg>1.0ng/mL可作為甲狀腺乳頭狀癌轉移性淋巴結的陽性標準。

1.6 統(tǒng)計學方法

2 結 果

2.1 一般資料

兩組患者的性別、年齡、臨床分期相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 一般資料

2.2 TI-RADS、UE、CEUS、FNAC預測甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結轉移的效能比較

與單獨應用TI-RADS、UE、CEUS、FNAC相比，聯(lián)合應用后預測頸部淋巴結轉移的敏感度、特異度和準確率顯著升高(P<0.05)。見表2。

表2 TI-RADS、UE、CEUS、FNAC預測甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結轉移的效能比較

2.3 單因素分析

兩組患者原發(fā)灶內微鈣化、病變結節(jié)的縱橫比、頸部淋巴結內鈣化、增強方式、充盈缺損情況相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；而兩組患者PSV、RI、淋巴結內囊性變、包膜被累及程度、彈性評分、增強模式、內部增強均勻、環(huán)形灌注及FNA-Tg情況相比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 單因素分析

2.4 多因素分析

將上述具有統(tǒng)計學意義的單因素納入多因素Logistic回歸分析，結果顯示，PSV、RI、淋巴結內囊性變、包膜被累及程度、彈性評分、內部增強均勻及FNA-Tg是甲狀腺乳頭狀癌患者發(fā)生頸部淋巴結轉移的獨立危險因素，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 多因素分析

2.5 建立預測模型

根據(jù)Logistic多因素結果建立預測模型。ROC曲線下面積為(0.783±0.014)，95%CI：0.684～0.803，SE=0.101，P=0.023，根據(jù)約登指數(shù)最大原則可知，截斷點為1.136。其靈敏性、特異度、陽性預測值和陰性預測值分別為86.29%、79.64%、83.73%和87.21%。

3 討 論

甲狀腺癌是內分泌系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，而甲狀腺乳頭狀癌是甲狀腺癌疾病類型最為常見的一種，預后較好、生存率較高，其發(fā)病與患者自身分泌的激素異常、碘攝入量以及生活環(huán)境等因素相關。近年來，隨著超聲技術的發(fā)展，甲狀腺乳頭狀癌的檢出率逐年上升，但由于甲狀腺乳頭狀癌早期無明顯臨床癥狀，隱匿性較高，極易出現(xiàn)漏診。隨著病情的不斷發(fā)展，腫瘤體積變大，甲狀腺內會出現(xiàn)大小不一的腫塊，甚至出現(xiàn)淋巴結轉移，對患者的生命安全造成嚴重影響。有研究指出淋巴結轉移是甲狀腺乳頭狀癌預后及復發(fā)的危險因素之一[10]。

常規(guī)超聲是公認的甲狀腺及其淋巴結的首選檢查方式，但單一的超聲特征不能準確地鑒別結節(jié)的良惡性，因此，Park等[11]聯(lián)合多種超聲征象對甲狀腺結節(jié)的診斷進行標準分級，制訂了TI-RADS。有研究發(fā)現(xiàn)TI-RADS對甲狀腺乳頭狀癌頸部，尤其是中央?yún)^(qū)淋巴結轉移預測準確率較低，原因可能是超聲檢查易受鎖骨干擾，對中央?yún)^(qū)深部組織顯示欠佳，且轉移淋巴結多體積較小，容易漏診[12]。US是近年來興起的一項超聲新技術，目前已被廣泛應用于肝臟、甲狀腺、乳腺等疾病的診斷中[13]。CEUS是一種安全有效的成像技術，能夠動態(tài)觀察病灶血流灌注信息及血管形態(tài)學變化，對甲狀腺癌的診斷及評估預后有重要價值[14]。劉振華等[15]研究發(fā)現(xiàn)超聲彈性成像與超聲造影診斷甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結轉移的敏感度、特異度及準確率的差異無統(tǒng)計學意義。與本文研究結果一致。與常規(guī)淋巴結手術活檢病理學檢查相比，細針穿刺細胞學檢查損傷較少，操作簡便，可直接獲取病灶細胞，預測頸部淋巴結轉移的準確性較高[16]。本研究比較TI-RADS、UE、CEUS、FNAC預測頸部淋巴結轉移的效能，發(fā)現(xiàn)FNAC的準確性顯著高于UE、CEUS，4種方法聯(lián)合應用后預測頸部淋巴結轉移的準確性顯著升高。與既往研究結果相似。

既往研究中董永玲等[17]發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶直徑及PSV是甲狀腺乳頭狀癌患者伴頸部淋巴結轉移的相關獨立因素。石文媛等[18]研究認為，包膜被累及程度達80%以上是甲狀腺乳頭狀癌患者發(fā)生淋巴結轉移的獨立危險因素。也有研究[19]指出超聲成像中甲狀腺包膜被累及程度可作為甲狀腺乳頭狀癌患者發(fā)生頸部淋巴結轉移獨立診斷的指標。張恒等[20]也發(fā)現(xiàn)淋巴結內囊性變、甲狀腺包膜被累及程度、PSV和RI對預測甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴轉移具有較高的診斷價值。多項研究[12，21]發(fā)現(xiàn)超聲造影增強模式與甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結轉移有關，且高增強組甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結轉移的發(fā)生率顯著高于低增強組。樊金芳等[22]研究發(fā)現(xiàn)彈性評分與超聲造影內部增強均勻與否是甲狀腺乳頭狀癌患者發(fā)生頸部淋巴結轉移的危險因素。然而陶玲玲等[23]發(fā)現(xiàn)超聲造影的增強模式及內部增強均勻與否與甲狀腺乳頭狀癌患者有無淋巴結轉移情況無相關性，原因可能是醫(yī)師分析圖像時出現(xiàn)誤差。甲狀腺球蛋白(Tg)是甲狀腺濾泡上皮分泌的大分子糖蛋白，絕大多數(shù)由甲狀腺細胞合成并釋放進入甲狀腺濾泡的殘腔中，在正常的甲狀腺組織中含量極微，但在分化好的甲狀腺癌組織中或是發(fā)生轉移的淋巴結含量上升，因此，若在頸部淋巴結穿刺物中檢測到高濃度Tg，表明來源于甲狀腺乳頭狀癌癌細胞已轉移到頸部淋巴結[24]。陳榮榮等[25]發(fā)現(xiàn)FNA-Tg預測甲狀腺乳頭狀癌患者發(fā)生頸部淋巴結轉移的準確性較高。本研究通過單因素分析發(fā)現(xiàn)PSV、RI、淋巴結內囊性變、包膜被累及程度、彈性評分、增強模式、內部增強均勻與否、環(huán)形灌注及FNA-Tg與預測甲狀腺乳頭狀癌患者頸部淋巴結是否轉移有關，再通過Logistic回歸法進行多因素分析發(fā)現(xiàn)，PSV、RI、淋巴結內囊性變、包膜被累及程度、彈性評分、內部增強均勻與否及FNA-Tg是甲狀腺乳頭狀癌患者發(fā)生頸部淋巴結轉移的危險因素。再根據(jù)Logistic多因素分析結果繪制ROC曲線圖，建立預測模型，發(fā)現(xiàn)其有較高的檢驗效能，能夠敏感、高效地為臨床上預測甲狀腺乳頭狀癌患者頸部淋巴結轉移提供一定的參考。

綜上所述，TI-RADS、UE、CEUS、FNAC聯(lián)合在預測甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結轉移的應用價值較高，為術前評估病情及選擇手術方案提供更有力的參考依據(jù)。