林燕珍，何君怡，麥燕紅

陽江市陽東區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 陽江 529500

子宮全切手術(shù)是婦科常用的手術(shù)方式，一般用于子宮肌瘤患者的治療，適合應用在無需保留生育功能的患者中，隨著微創(chuàng)理念的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)在婦產(chǎn)科應用越來越廣泛，手術(shù)切口小，對患者機體形成創(chuàng)傷輕微，利用腔鏡可以放大手術(shù)視野，有利于醫(yī)師開展更為精細的操作［1］。近年來臨床致力于保證手術(shù)效果的同時讓患者受到的創(chuàng)傷更小，目的是保持患者皮膚形態(tài)完整性，因此形成了經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)概念，該理念通過利用人體自然腔道置入器械開展手術(shù)以最大限度達到美容作用，同時不對患者臟器形成損傷，但是目前開展單孔腹腔鏡輔助陰式全子宮切除在臨床報道相對少見，單孔腹腔鏡下輔助陰式全子宮切除術(shù)利用人體自然腔道開展陰式子宮切除，可以減少在患者上體的切口，減輕對患者造成創(chuàng)傷［2］。本研究分析了單孔腹腔鏡下輔助陰式全子宮切除術(shù)的效果，同時對手術(shù)后患者生存質(zhì)量進行了分析，以期為臨床提供依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2021年4月在陽江市陽東區(qū)人民醫(yī)院行全子宮切除術(shù)患者60 例，納入標準：（1）全子宮切除術(shù)適應證符合《婦產(chǎn)科學》（第9 版）中的標準［3］；（2）子宮增大<孕12 周；（3）在我院行單孔腹腔鏡下輔助陰式全子宮切除術(shù)或傳統(tǒng)陰式全子宮切除；（4）患者及家屬知情同意。排除標準：（1）不能配合隨訪調(diào)查者；（2）惡性腫瘤、肝腎功能障礙、血液系統(tǒng)疾病、急慢性感染等疾??；（3）有精神疾病史、腹部手術(shù)史。根據(jù)術(shù)式分為觀察組（n=29）和對照組（n=31），本次研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 治療方法

觀察組：給予單孔腹腔鏡下輔助陰式全子宮切除術(shù)，在臍輪正中行15～20 mm弧形切口，建立氣腹后置入器械，探查患者盆腹腔后利用Triport2 孔分離，舉宮器將子宮一側(cè)暴露，電凝法將患者子宮圓韌帶輸卵管和卵巢固有韌帶切除，同樣方法處理對側(cè)，對膀胱子宮反折腹膜分離，下推膀胱根據(jù)患者盆腔狀況及術(shù)者的經(jīng)驗決定是否將處理子宮血管及主韌帶、子宮骶韌帶在腹腔鏡下進行，建立外陰無菌手術(shù)區(qū)，消毒外陰，用絲線將雙側(cè)小陰唇分別縫合固定于兩側(cè)大腿內(nèi)側(cè)溝，并將會陰皮膚與無菌巾縫合遮蓋肛門，暴露宮頸放置陰道拉鉤充分暴露術(shù)野顯露宮頸切緣，環(huán)形切開宮頸部陰道黏膜，分離膀胱宮頸間隙及陰道后壁間隙，處理主韌帶、子宮骶骨韌帶以及子宮血管，將子宮經(jīng)陰道取出，縫合腹膜和陰道殘端，沖洗盆腔后對臍部切口進行縫合。

對照組：給予傳統(tǒng)陰式全子宮切除，麻醉滿意后暴露患者宮頸，采用注水至宮頸外周分離膀胱宮頸間隙，推開膀胱至膀胱反折腹膜，剪開患者陰道后壁，將宮頸間隙和直腸子宮反折腹膜分開，暴露子宮主韌帶和骶韌帶，離斷血管將膀胱子宮反折腹膜剪開，對子宮體旁組織處理后對子宮附件和子宮圓韌帶進行離斷與縫合，取出子宮，關(guān)閉盆腹膜，縫合陰道壁。

1.3 調(diào)查方法

對患者開展隨訪，同時成立隨訪小組，按照研究中設計的問卷對患者采取電子信箱、微信、電話、家訪等形式開展隨訪，將獲取數(shù)據(jù)錄入到計算機，同時將患者病例資料、基礎(chǔ)信息數(shù)據(jù)等一并錄入并進行分析。

1.4 檢查方法

在手術(shù)前1 d 和術(shù)后3 d 抽取患者空腹靜脈血3 mL，2 000 r/min離心30 min，離心半徑5 mm，采用日立公司7600i 全自動生化分析儀對患者E2、LH 及FSH 濃度進行分析，試劑盒為南京建成生物制品有限公司提供，方法為電化學分析法。

1.5 判斷工具

（1）負性情緒評估：采用焦慮自評量表（SAS）［3］評估患者焦慮情況，SAS 評分≥50 分為有焦慮，且分數(shù)越高，焦慮越嚴重，抑郁自評量表（SDS）［4］評估患者抑郁情況，SDS 評分≥53 分為有抑郁，且分數(shù)越高，抑郁越嚴重；（2）采用女性性功能量表（FSFI）［6］進行問卷調(diào)查，該量表共19 個條目，6 個維度，分為為性欲（2 項）、性喚起（4 項）、陰道潤滑度（4 項）、性高潮（3項）、性生活滿意度（3項）和性交痛（3項），總分為36 分，分數(shù)越低，性功能障礙越嚴重；（3）術(shù)后疼痛情況采用視覺模擬評分（VAS）評價，分數(shù)0～10分，分數(shù)越高，表明患者疼痛越嚴重。

1.6 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用表示，t檢驗分析組間差異；計數(shù)資料采用百分率（%）表示，χ2檢驗分析組間差異。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床一般資料比較

兩組患者臨床資料比較見表1，具有可比性。

表1 兩組臨床資料比較Tab.1 Comparison of clinical data between two groups

2.2 兩組手術(shù)情況比較

觀察組手術(shù)時間、術(shù)后排氣時間明顯長于對照組（P<0.05）；觀察組和對照組術(shù)中出血量、子宮重量和術(shù)后住院時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)情況比較Tab.2 Comparison of surgical conditions between two groups

2.3 兩組術(shù)后疼痛情況比較

觀察組術(shù)后即刻、1 d 和3 d 時VAS 評分明顯低于對照組（P<0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后VAS評分比較Tab.3 Comparison of postoperative VAS scores between two groups

2.4 兩組手術(shù)前后SAS、SDS評分比較

觀察組和對照組術(shù)后SAS、SDS 評分較術(shù)前降低（P<0.05）；觀察組術(shù)后SAS、SDS 評分明顯低于對照組（P<0.05）。見表4。

表4 兩組手術(shù)前后SDS、SAS評分比較Tab.4 Comparison of SDS and SAS scores between two groups before and after surgery

2.5 兩組手術(shù)前后FSFI評分比較

觀察組手術(shù)前后FSFI 評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P<0.05）；對照組術(shù)后3 個月FSFI 評分較術(shù)前有所降低（P<0.05）；觀察組術(shù)后3 個月FSFI 評分明顯高于對照組（P<0.05）。見表5。

表5 兩組手術(shù)前后FSFI評分比較Tab.5 Comparison of FSFI scores between two groups before and after surgery

2.6 兩組手術(shù)前后E2、LH及FSH比較

觀察組和對照組術(shù)后3 個月E2較術(shù)前降低（P<0.05），而LH 及FSH 較術(shù)前升高（P<0.05）；觀察組術(shù)后3 個月E2明顯高于對照組（P<0.05），而FSH 和LH明顯低于對照組（P<0.05）。見表6。

表6 兩組手術(shù)前后E2、LH及FSH比較Tab.6 Comparison of E2，LH and FSH between two groups before and after surgery

2.7 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組發(fā)生術(shù)后發(fā)熱1 例，膀胱損傷1 例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.90%，對照組發(fā)生術(shù)后發(fā)熱3 例，膀胱損傷2 例，陰道出血3 例，并發(fā)癥發(fā)生率為25.81%，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=2.616，P=0.106）。

3 討論

子宮切除手術(shù)屬于婦科最為常見的手術(shù)方式之一，是治療婦科子宮良性疾病、癌前病變以及原位癌重要的治療方法，近年來臨床一直將手術(shù)創(chuàng)傷降至最低作為追求目的［7］。傳統(tǒng)的手術(shù)方法會是開腹手術(shù)，操作技巧容易掌握，尤其是應用在存在盆腔重度粘連、廣泛腫瘤手術(shù)困難時可以采用開腹手術(shù)，但是對患者造成的創(chuàng)傷較大，應激反應嚴重，而且切口較大，遺留有瘢痕，對于女性來講不美觀，術(shù)后患者疼痛較為嚴重，術(shù)后胃腸道功能恢復慢，并發(fā)癥較高［8］。近年來腹腔鏡技術(shù)的應用縮短了手術(shù)切口長度，對患者造成的創(chuàng)傷較小，但是存在腹部切口較多、鏡頭不穩(wěn)定以及器械轉(zhuǎn)換角度受限制等弊端，而且醫(yī)師學習曲線較長，因此使得臨床不斷在微創(chuàng)領(lǐng)域進行探索與創(chuàng)新［9］。近年來外科領(lǐng)域發(fā)現(xiàn)肚臍是人體唯一與生俱來的瘢痕，臍部做一小切口術(shù)后的瘢痕可隱藏于臍部皺褶內(nèi)，可以實現(xiàn)手術(shù)“無瘢痕”化特點，因此臨床單孔腹腔鏡技術(shù)得以形成［10］。

本研究分析了單孔腹腔鏡手術(shù)應用在子宮切除術(shù)的作用，觀察組手術(shù)時間、術(shù)后排氣時間明顯長于對照組，說明單孔腹腔鏡技術(shù)操作復雜，因此手術(shù)時間會相應延長，而且單孔腹腔鏡只在肚臍上行20 mm 切口，通過這個切口安裝上特有的多通道轉(zhuǎn)換器，所有的手術(shù)器械及光源設備均通過該入口進入腹腔，各設備之間形成了所謂的“筷子效應”，喪失了傳統(tǒng)腹腔鏡多個不同位置切口形成的操作三角，明顯增加了手術(shù)難度，會導致手術(shù)時間延長，同以往研究結(jié)果一致［11］。本研究還發(fā)現(xiàn)觀察組術(shù)后即刻、1 d 和3 d 時VAS 評分明顯低于對照組，說明單孔腹腔鏡技術(shù)可以顯著減輕患者術(shù)后疼痛程度，這主要同該技術(shù)利用腹腔鏡手術(shù)視野清晰，視覺放大可達10～15倍，縫合打結(jié)因有機械腕的協(xié)助變得簡單容易，具有更高的精確性、更好的操控性，因此可以顯著減輕患者疼痛程度。本研究還分析了患者負性情緒變化以及性功能評分變化，發(fā)現(xiàn)觀察組術(shù)后SAS、SDS 評分明顯低于對照組，且術(shù)后3個月FSFI評分明顯高于對照組，說明了該技術(shù)由于具有微創(chuàng)，患者承受的心理和生理壓力降低，術(shù)后受到手術(shù)影響更小，有助于患者心理健康恢復［12］。

本研究中觀察組術(shù)后3 個月E2明顯高于對照組，而FSH 和LH 明顯低于對照組，提示了單孔腹腔鏡技術(shù)有助于維持患者術(shù)后內(nèi)分泌激素穩(wěn)定，考慮單孔腹腔鏡技術(shù)對患者機體形成的影響更輕微，更有利于維持體內(nèi)激素平衡狀態(tài)。本研究認為對于單孔腹腔鏡手術(shù)應用時，一是對于肚臍切口選擇應因人而異，切口形狀無統(tǒng)一標準，原則是切口可完全隱藏于臍部［13］。是針對器械的碰撞及操作三角的喪失，應盡量減少鏡頭在腹腔內(nèi)的移動，同時合理選擇手術(shù)器械包括分離鉗、剪刀等能夠解決腹腔內(nèi)操作三角建立，同時使所有操作器械均遠離中心軸線，從而達到操作三角的建立［14］。三是針對單孔技術(shù)的不足臨床要給予足夠重視，手術(shù)操作容易受到患者體型影響，高度肥胖者或腹肌發(fā)達患者對術(shù)者操作造成了一定障礙，手術(shù)視野有限，因此并不適合開展，臨床要合理選擇手術(shù)病例［15］。

本研究分析了單孔腹腔鏡技術(shù)在子宮切除術(shù)中的優(yōu)勢，可以顯著減輕疼痛，改善術(shù)后患者心理狀態(tài)，有助于術(shù)后患者體內(nèi)內(nèi)分泌系統(tǒng)穩(wěn)定，因此單孔腹腔鏡技術(shù)更能滿足微創(chuàng)的要求，其具有良好的美容效果，為臨床合理選擇手術(shù)方法提供了依據(jù)，但是臨床要注意由于該技術(shù)操作上的難點及手術(shù)器械的限制，單孔腹腔鏡技術(shù)仍有待進一步發(fā)展，要求手術(shù)醫(yī)師具有扎實的婦科臨床基礎(chǔ)，豐富的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗。而且本研究納入病例數(shù)量少，還需要進一步擴充樣本量、合理選擇手術(shù)病例開展隨機對照試驗論證分析。

綜上述所，單孔腹腔鏡下輔助陰式全子宮切除術(shù)有較好的效果，患者負性情緒低，對患者性生活及卵巢功能影響小。