丁 超，陳洪勝

菏澤市單縣東大醫(yī)院血管乳腺外科，山東 菏澤 274300

下肢靜脈曲張為下肢表淺靜脈功能障礙所致的一種疾病，主要為下肢靜脈功能、結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，導(dǎo)致靜脈回流受阻，靜脈壓升高，從而出現(xiàn)的下肢水腫、脹痛、靜脈曲迂等癥狀及體征［1］。臨床對本病治療方式包括手術(shù)及非手術(shù)兩種，其中手術(shù)為治療本病的有效方式。傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥較多，復(fù)發(fā)風(fēng)險較高，有一定局限［2］。超聲引導(dǎo)下腔內(nèi)射頻消融（RFO）聯(lián)合點剝脫療法為近年治療下肢靜脈曲張的新型術(shù)式，研究表明有較好治療效果［3］。本文應(yīng)用RFO 結(jié)合點剝脫療法治療45 例下肢靜脈曲張，并與傳統(tǒng)方法比較，旨在評價其對患者局部血液循環(huán)及凝血功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年10月—2020年11月收治的90例下肢靜脈曲張患者，以隨機數(shù)字表法分為對照組及觀察組，每組45例。對照組男25例，女20例，年齡41～71歲，平均（56.13±2.65）歲；美國靜脈論壇CEAP分級屬C2 17例，C3 12例，C4 11例，C5 5例。觀察組男26例，女19例，年齡42～72歲，平均（56.27±2.78）歲；美國靜脈論壇CEAP分級屬C2 16例，C3 11例，C4 12例，C5 6例。兩組資料無差異，有可比性。

1.2 納入、排除標準

（1）納入標準：術(shù)前均經(jīng)彩超確診；CEAP 分級C2~C5級；均簽訂知情同意書；本研究獲本院倫理委員會批準。（2）排除標準：合并嚴重凝血功能障礙者；既往有靜脈曲張手術(shù)史者；大隱靜脈直徑>15 mm 或<3 mm 者；手術(shù)部位潰爛、感染者；合并嚴重心腦血管疾病者；精神疾病者。

1.3 方法

對照組行傳統(tǒng)大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫、曲張靜脈點式剝脫術(shù)。脊椎麻醉下于腹股溝韌帶下方股動脈搏動處行2 cm 斜切口，逐層切開皮膚、皮下組織，解剖大隱靜脈與股靜脈匯合部，游離大隱靜脈后結(jié)扎切斷其分支，近端行雙重結(jié)扎，并將主干切斷，遠端暫時鉗夾待剝脫治療。于小腿踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)行5 cm 切口，游離、結(jié)扎、切斷大隱靜脈主干，將剝脫器送入主干內(nèi)，固定并縱軸剝脫，完成后沿靜脈走行壓迫止血，于靜脈曲張明顯處、曲張迂曲走行靜脈做數(shù)個小切口（約2 mm 長），行點式剝脫，將曲張靜脈結(jié)扎切斷，常規(guī)閉合切口，以敷料覆蓋后，應(yīng)用彈力繃帶加壓包扎。

觀察組行RFO 結(jié)合點剝脫療法。術(shù)前在超聲引導(dǎo)下于大隱靜脈主干、小腿曲張迂曲走行靜脈應(yīng)用甲基紫標記。行局部浸潤麻醉，術(shù)前配制腫脹液：1%利多卡因10 mL+腎上腺素0.5 mg+0.9%生理鹽水500 mL+碳酸氫鈉10 mL。協(xié)助患者平臥，屈膝外展，于超聲引導(dǎo)下定位穿刺入路，取膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)大隱靜脈主干，以1%利多卡因浸潤麻醉，微穿針穿刺主干，導(dǎo)入導(dǎo)絲及7F 血管鞘，經(jīng)鞘管導(dǎo)入射頻導(dǎo)管，將導(dǎo)管尖端置于隱股靜脈交匯處2.5 cm，固定導(dǎo)管后，于隱股靜脈交匯處注射麻醉腫脹液，完成后再用超聲檢查，確定導(dǎo)管部位及全程距皮膚距離均>1 cm，隨后行射頻消融治療，溫度120 ℃，時間15 s，大隱靜脈起始段重復(fù)治療1 次，逐步將導(dǎo)管回撤，繼續(xù)行遠端大隱靜脈主干射頻治療，治療結(jié)束后將導(dǎo)管及鞘管拔除，壓迫止血2 min，用敷料覆蓋。另于小腿曲張靜脈明顯處及術(shù)前標記處做數(shù)個小切口，大小與對照組一致，行點式剝脫，后續(xù)操作與對照組一致。囑患者離床活動30 min，術(shù)后連續(xù)加壓48 h后解除壓迫，穿戴醫(yī)用彈力襪。

1.4 觀察指標

術(shù)前1周，術(shù)后1周、2周、1個月，應(yīng)用彩色多普勒超聲檢測兩組患者雙下肢靜脈血流速度；并抽取空腹靜脈血3 mL，3 000 r/min離心10 min，應(yīng)用全自動凝血分析儀檢測兩組凝血功能指標如凝血酶原時間（PT）、纖維蛋白原（FIB）、凝血活酶時間（APTT）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以表示，行t檢驗；計數(shù)資料用百分率（%）表示，行χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 雙下肢靜脈血流速度比較

兩組術(shù)前雙下肢靜脈血流速度無差異，術(shù)后1周、2 周、1 月觀察組雙下肢靜脈血流速度快于對照組（P<0.05）。見表1。

表1 兩組雙下肢靜脈血流速度比較（，cm·s－1）Tab.1 Comparison of venous blood flow velocity of lower limbs between two groups（，cm·s－1）

表1 兩組雙下肢靜脈血流速度比較（，cm·s－1）Tab.1 Comparison of venous blood flow velocity of lower limbs between two groups（，cm·s－1）

組別觀察組對照組t值P值術(shù)后1個月22.31±2.87 17.23±2.14 9.519<0.001例數(shù)45 45術(shù)前10.35±1.27 10.24±1.21 0.421 0.675術(shù)后1周18.12±2.03 13.67±1.52 11.771<0.001術(shù)后2周20.17±2.34 15.24±1.79 11.225<0.001

2.2 凝血功能比較

治療前兩組PT、FIB、APTT無差異。治療后，觀察組各指標與對照組有顯著差異（P<0.05）。見表2。

表2 兩組凝血功能指標比較（）Tab.2 Comparison of coagulation function indexes between two groups（）

表2 兩組凝血功能指標比較（）Tab.2 Comparison of coagulation function indexes between two groups（）

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)45 45 PT/s治療前11.25±1.65 11.29±1.72 0.113 0.911治療后15.97±2.31 12.86±2.14 6.625<0.001 FIB/(g·L－1)治療前5.13±1.32 5.18±1.38 0.176 0.861治療后2.01±0.86 3.69±1.07 8.209<0.001 APTT/s治療前27.13±5.69 27.25±5.78 0.099 0.921治療后37.54±9.52 30.45±6.79 4.067<0.001

3 討論

下肢靜脈曲張為血管外科常見疾病，在久站久坐、重體力勞動等人群中發(fā)病率較高；早期癥狀不顯著，隨病情進展可逐漸顯現(xiàn)，輕者感雙腿酸脹不適，重者可發(fā)生靜脈曲張破裂出血，且影響腿部美觀，需及時治療。

傳統(tǒng)大隱靜脈高位結(jié)扎為治療下肢靜脈曲張的常見方法，其原理是通過結(jié)扎剝脫病變靜脈，阻斷淺靜脈血反流，從而降低靜脈高壓、消除曲張靜脈團塊［4］。但該術(shù)式創(chuàng)傷較大，易發(fā)生切口感染，術(shù)中可能會致隱神經(jīng)暫時或永久性損傷，術(shù)后恢復(fù)較慢，存在一定局限性［5］。近年隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，治療下肢靜脈曲張的術(shù)式逐漸得到改善，越來越多微創(chuàng)術(shù)式已用于該病治療，并取得較好效果。RFO 為一種治療下肢靜脈血張的較新方法，其原理為通過射頻導(dǎo)管產(chǎn)生熱能作用于病變靜脈血管內(nèi)膜及膠原纖維，產(chǎn)生熱凝固效應(yīng)，損傷內(nèi)皮細胞，使其發(fā)生變性、增厚、機化、攣縮、脫落，促使靜脈腔皺縮，增厚靜脈壁，形成纖維化條索后閉合靜脈曲張，從而達到治療目的［6-7］。其治療目的與傳統(tǒng)手術(shù)相同，但手段較溫和，術(shù)中不用剝脫切除病變靜脈血管，而是于局麻下閉合靜脈血流達到治療效果，故可減輕患者疼痛，減少術(shù)后并發(fā)癥，相較于傳統(tǒng)手術(shù)易被患者接受［8-9］。于超聲引導(dǎo)下行RFO 可精準定位射頻針位置、工作狀態(tài)、消融后主干血流情況，確保手術(shù)有效性及精準性［10］。對靜脈嚴重迂曲者難以將導(dǎo)管置入靜脈腔內(nèi)，靜脈閉合不全容易發(fā)生皮下硬結(jié)。此類病變者可聯(lián)合點式剝脫術(shù)治療，對小腿局部靜脈曲張明顯處行點剝脫療法，可更好去除病變靜脈，有效消除曲張靜脈團［11-12］。本文結(jié)果顯示，觀察組雙下肢靜脈血流速度與對照組有顯著差異，提示RFO 結(jié)合點剝脫療法可有效促進下肢靜脈回流，改善局部血液循環(huán)；且治療后PT、FIB、APTT 各指標均與對照組有顯著差異，提示有效改善了機體凝血功能，解除機體高凝狀態(tài)。故認為，超聲引導(dǎo)下腔內(nèi)射頻消融結(jié)合點剝脫療法可改善下肢靜脈血流速度及凝血功能，促進局部血液循環(huán)，治療下肢靜脈曲張療效較好，值得應(yīng)用。