陳 洋，黃科滿，唐 波，黃俊朝

陽(yáng)江市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科，廣東 陽(yáng)江 529500

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是當(dāng)前臨床中常見手術(shù)之一，具有手術(shù)創(chuàng)傷大、出血量多、病情復(fù)雜、合并癥多、對(duì)麻醉要求高等特點(diǎn)［1］。研究報(bào)道［2］顯示，我國(guó)每年有高達(dá)20萬(wàn)人接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)中確?；颊邿o(wú)痛是手術(shù)順利開展的基礎(chǔ)，現(xiàn)臨床多采用椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉［3-4］，但單純椎管內(nèi)麻醉難以完全消除患者麻醉前體位變動(dòng)引起的劇烈疼痛，全身麻醉可能增加患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)［5］，導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。隨著我國(guó)進(jìn)入老齡化社會(huì)，我國(guó)老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者群體日益增加，確保老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者群體麻醉安全，改善其預(yù)后成為麻醉科醫(yī)師共同面臨的問(wèn)題。超聲可視化神經(jīng)阻滯在臨床應(yīng)用已較為成熟，其可視化操作環(huán)境提升了麻醉管理效果［6］，但在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用報(bào)道還較少，基于此，我們?cè)O(shè)計(jì)了本研究，旨在探討超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯+單側(cè)脊椎麻醉在老年股骨頸骨折后路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用效果，為超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯+單側(cè)脊椎麻醉在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇陽(yáng)江市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科2021 年1 月—7 月開展髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年股骨頸骨折患者50 例為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組25例與觀察組 25 例。對(duì)照組：男 16 例，女 9 例；年齡 65～79歲，平均（71.22±3.19）歲；病程 2～5 d，平均（3.11±0.75）d；體質(zhì)量指數(shù) 22～29 kg/m2，平均（23.71±2.33）kg/m2；ASA 分級(jí)［7］Ⅱ級(jí) 17 例，Ⅲ級(jí) 8 例。觀察組：男 18 例，女 7 例；年齡 65～80 歲，平均（71.43±3.31）歲；病程2～5 d，平均（3.17±0.79）d；體質(zhì)量指數(shù) 22～28 kg/m2，平均（23.59±2.46）kg/m2；ASA 分級(jí)Ⅱ級(jí)16 例，Ⅲ級(jí)9 例。兩組上述資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.0.05），有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡65~80歲，性別不限；（2）ASA 分級(jí)Ⅱ~Ⅲ級(jí)；（3）經(jīng)X 線、CT 等檢查符合髖關(guān)節(jié)置換術(shù)指征，擇期手術(shù)；（4）知情同意且簽署相關(guān)同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）椎管內(nèi)腫瘤，心肺功能極差，凝血功能障礙，腰椎內(nèi)固定術(shù)后；（2）穿刺部位感染或椎管內(nèi)麻醉禁忌證；（3）對(duì)本研究擬用麻醉藥物過(guò)敏或過(guò)敏性體質(zhì)。研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)開展。

1.2 方法

1.2.1 觀察組

入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)患者生命體征，建立上肢靜脈通路。仰臥位行超聲引導(dǎo)下患側(cè)腹股溝韌帶以上髂筋膜間隙阻滯，采用Terason2000+便攜式彩色超聲儀（美國(guó)Terason公司生產(chǎn)），采用平面內(nèi)技術(shù)穿刺至髂筋膜間隙給予0.5%羅哌卡因（AstraZeneca 公司；批號(hào)：H20140764）30～40 mL。10 min 后，患側(cè)在上方，行腰硬聯(lián)合麻，2%利多卡因3 mL 局部麻醉，選擇L3～L4間隙穿刺，穿刺成功后給予（輕比重：0.5%羅哌卡因2.5 mL+注射用水1.5 mL 配成）0.31%羅哌卡因2.5～3.5 mL腰麻。持續(xù)患側(cè)在上方，不恢復(fù)仰臥位。5 min后查體：患側(cè)麻面約在T8～T10?；紓?cè)無(wú)痛感，健側(cè)如麻醉前，活動(dòng)自如。不再改變體位，行后路切口全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)或人工股骨頭置換術(shù)。術(shù)后給予靜脈自控鎮(zhèn)痛，配方：枸櫞酸舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)；批號(hào)：H20054171）1.5 μg/kg+生理鹽水至100 mL，背景劑量2 mL/h，單次按壓劑量0.5 mL，鎖定時(shí)間15 min。

1.2.2 對(duì)照組

對(duì)照組開展腰硬聯(lián)合麻，術(shù)后鎮(zhèn)痛同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組麻醉效果、血壓波動(dòng)、感覺與運(yùn)動(dòng)時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛泵使用情況、術(shù)后疼痛情況及不良反應(yīng)發(fā)生情況。（1）麻醉效果［8］分為優(yōu)、良、差：優(yōu)，阻滯效果完全，術(shù)中患者安靜，無(wú)痛感；良，阻滯效果稍欠佳，術(shù)中患者訴有不適或痛感，需靜脈追加麻醉藥物；差，阻滯效果不佳或完全無(wú)效，術(shù)中患者訴有明顯痛感，需更改為全麻才能完成手術(shù)。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。（2）血壓波動(dòng)：優(yōu)，血壓波動(dòng)不明顯；良，血壓下降20%~30%；差，血壓下降>30%。血壓波動(dòng)優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。（3）感覺與運(yùn)動(dòng)時(shí)間［9］：感覺阻滯時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間、感覺恢復(fù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間。（4）術(shù)后鎮(zhèn)痛泵使用情況：首次按壓鎮(zhèn)痛泵時(shí)間、術(shù)后48 h 內(nèi)按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)與補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)。（5）術(shù)后疼痛情況：采用視覺模擬疼痛評(píng)分法（Visual Analogue Scale，VAS）［10］評(píng)價(jià)術(shù)后4、8、24 h靜息疼痛與術(shù)后12、24 h運(yùn)動(dòng)疼痛。（6）不良反應(yīng)：頭暈、惡心嘔吐、尿潴留，發(fā)生則記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉效果的比較

觀察組麻醉優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組麻醉效果的比較［n（%）］Tab.1 Comparison of anesthesia effects between two groups［n（%）］

2.2 兩組血壓波動(dòng)的比較

觀察組血壓波動(dòng)優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組血壓波動(dòng)的比較［n（%）］Tab.2 Comparison of blood pressure fluctuations between two groups［n（%）］

2.3 感覺與運(yùn)動(dòng)時(shí)間的比較

觀察組感覺阻滯時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間、感覺恢復(fù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組感覺與運(yùn)動(dòng)時(shí)間的比較（，min）Tab.3 Comparison of sensory and motor-related time between two groups（，min）

表3 兩組感覺與運(yùn)動(dòng)時(shí)間的比較（，min）Tab.3 Comparison of sensory and motor-related time between two groups（，min）

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)25 25感覺阻滯時(shí)間1.22±0.29 2.06±0.51 7.159<0.001運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間6.79±1.37 8.42±1.59 3.883<0.001感覺恢復(fù)時(shí)間146.33±15.48 165.74±17.82 4.112<0.001運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間107.55±13.72 120.69±16.73 5.789<0.001

2.4 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛泵使用情況

觀察組首次按壓鎮(zhèn)痛泵時(shí)間晚于對(duì)照組，術(shù)后48 h 內(nèi)按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)與補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛泵使用情況（）Tab.4 The use of postoperative analgesic pumps in two groups（）

表4 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛泵使用情況（）Tab.4 The use of postoperative analgesic pumps in two groups（）

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)25 25首次按壓鎮(zhèn)痛泵時(shí)間/min 365.44±46.38 219.73±52.06 10.449<0.001按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)3.92±0.72 7.47±1.06 13.257<0.001補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)1.67±0.51 4.82±0.85 15.889<0.001

2.5 兩組術(shù)后疼痛情況的比較

觀察組術(shù)后 4 h、8 h、24 h 靜息 VAS 評(píng)分與術(shù)后12 h、24 h運(yùn)動(dòng)VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

表5 兩組術(shù)后疼痛情況的比較（，分）Tab.5 Comparison of postoperative pain between two groups（，points）

表5 兩組術(shù)后疼痛情況的比較（，分）Tab.5 Comparison of postoperative pain between two groups（，points）

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)25 25靜息VAS評(píng)分4 h 1.96±0.65 4.05±1.02 8.640<0.001 8 h 1.52±0.35 3.29±0.67 11.708<0.001 24 h 1.21±0.20 2.55±0.63 10.136<0.001運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分12 h 2.98±0.63 4.52±0.87 9.367<0.001 24 h 2.03±0.44 4.17±0.69 13.075<0.001

2.6 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表6。

表6 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較［n（%）］Tab.6 Comparison of the occurrence of adverse reactions between two groups［n（%）］

3 討論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)臨床開展時(shí)間較長(zhǎng)，是一種成熟可靠的治療手段，能夠有效解決關(guān)節(jié)破壞的X 線征象疾病，如股骨頸骨折、骨性關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死等。隨著我國(guó)老齡化社會(huì)的加深，老年患者開展髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的需求不斷增加，老年患者本身存在器官老化，因此圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)較大。常規(guī)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)麻醉方法包括脊椎麻醉、全麻、硬膜外麻醉、腰硬聯(lián)合麻醉、外周神經(jīng)阻滯等。外周神經(jīng)阻滯能夠直接將局麻藥物注射到神經(jīng)干，不但能暫時(shí)阻滯神經(jīng)傳導(dǎo)，還僅限于局部阻滯，具有對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，受凝血功能影響小等優(yōu)勢(shì)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組麻醉優(yōu)良率、血壓波動(dòng)優(yōu)良率高于對(duì)照組，感覺阻滯時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間、感覺恢復(fù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間短于對(duì)照組，提示超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯復(fù)合單側(cè)脊椎麻醉在老年股骨頸骨折髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中麻醉效果優(yōu)于腰硬聯(lián)合麻醉，血壓波動(dòng)不明顯，可縮短感覺與運(yùn)動(dòng)時(shí)間。馬晶晶等［11］研究報(bào)道與本研究結(jié)果基本一致。髂筋膜間隙阻滯屬外周神經(jīng)阻滯的一種，髂筋膜間隙是一個(gè)較為復(fù)雜的潛在腔隙，腔隙內(nèi)有從腰叢發(fā)出的4 條主要神經(jīng)（股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、生殖股神經(jīng)），髖關(guān)節(jié)主要由其中股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)與坐骨神經(jīng)支配。超聲引導(dǎo)下進(jìn)行麻醉阻滯能夠在明確的視野環(huán)境下操作，能分辨清楚具體的解剖層次，從而確定神經(jīng)、血管等位置，且注射局麻藥物后可觀察到藥液的擴(kuò)散范圍，如此不僅可增加麻醉阻滯的精準(zhǔn)度，還能夠減少局麻藥物的使用量，降低神經(jīng)損傷、局麻藥中毒等發(fā)生的可能性。在臨床實(shí)際手術(shù)中，有多數(shù)髖關(guān)節(jié)手術(shù)切口皮支是由股外側(cè)皮神經(jīng)發(fā)出，因此，本研究聯(lián)合了單側(cè)脊椎麻醉。

常規(guī)脊椎麻醉因阻滯范圍廣，脊椎麻醉部位的血管擴(kuò)張會(huì)導(dǎo)致回心血量減少，可能導(dǎo)致患者產(chǎn)生劇烈的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)與強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)。單側(cè)脊椎麻醉是在蛛網(wǎng)膜下腔注入與腦脊液比重不相等的麻醉藥物達(dá)到麻醉單側(cè)軀體的麻醉方法，與傳統(tǒng)脊椎麻醉比較，麻醉效果僅限于單側(cè)軀體，能夠一定程度避免因麻醉引起的組織血管擴(kuò)張，對(duì)血壓影響較小。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，首次按壓鎮(zhèn)痛泵時(shí)間晚于對(duì)照組，術(shù)后48 h 內(nèi)按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)與補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)少于對(duì)照組，術(shù)后 4 h、8 h、24 h 靜息 VAS 評(píng)分與術(shù)后12 h、24 h運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，提示超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯復(fù)合單側(cè)脊椎麻醉在老年股骨頸骨折髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用可緩解術(shù)后疼痛，且不增加不良反應(yīng)。傅小力等［12］研究報(bào)道與本研究結(jié)果基本一致。但本研究所選取樣本量較小，可能會(huì)導(dǎo)致數(shù)據(jù)結(jié)果出現(xiàn)偏倚，后期可擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步深入探究。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯復(fù)合單側(cè)脊椎麻醉在老年股骨頸骨折后路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中麻醉效果優(yōu)于腰硬聯(lián)合麻醉，患者血壓波動(dòng)不明顯，可縮短感覺與運(yùn)動(dòng)時(shí)間，緩解術(shù)后疼痛，且不增加不良反應(yīng)。