謝慶國，孫素花

山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬成武醫(yī)院麻醉科，山東 菏澤 274200

胃癌/結(jié)直腸癌根治術(shù)切除范圍較廣泛，患者術(shù)中可能受到較大的創(chuàng)傷，從而導(dǎo)致其術(shù)后易出現(xiàn)難以忍受的疼痛，劇烈的疼痛不利于患者的術(shù)后恢復(fù)［2］。因此，術(shù)后積極有效的鎮(zhèn)痛對于胃癌/結(jié)直腸癌根治術(shù)患者而言具有重要的意義，是提高術(shù)后舒適度以及改善高代謝、內(nèi)分泌異常狀態(tài)的有效途徑。舒芬太尼作為常規(guī)性的阿片類藥物，其鎮(zhèn)痛效果滿意，但是無持續(xù)的鎮(zhèn)靜作用［3］。右美托咪定的本質(zhì)是一種受體激動劑，可發(fā)揮鎮(zhèn)靜、抗焦慮以及鎮(zhèn)痛等功效［4］。鑒于此，本文通過研究舒芬太尼聯(lián)合右美托咪定對胃癌/結(jié)直腸癌根治術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效應(yīng)及呼吸抑制的影響，以期為胃癌/結(jié)直腸癌根治術(shù)患者提供一種有效的鎮(zhèn)痛方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將醫(yī)院從 2018 年 8 月—2020 年 8 月收治的 80例擇期擬行胃癌/結(jié)直腸癌根治術(shù)治療患者納入研究。以隨機數(shù)字表法將其分作觀察組及對照組，每組各40例。其中觀察組男22例，女18例；年齡35～65 歲，平均（52.12±11.28）歲；體質(zhì)量 50～70 kg，平均（62.15±5.89）kg；癌癥類型為胃癌28 例，結(jié)直腸癌12例；手術(shù)時間2.1～6.4 h，平均（4.23±1.03）h；術(shù)中失血量67～201 mL，平均（112.38±10.73）mL。對照組男25 例，女15 例；年齡35～65 歲，平均（52.05±12.21）歲；體質(zhì)量50～70 kg，平均（61.52±5.54）kg；癌癥類型為胃癌29 例，結(jié)直腸癌11 例；手術(shù)時間2.1～6.6 h，平均（4.25±1.04）h；術(shù)中失血量 65～205 mL，平均（113.10±10.88）mL。各組上述資料差異較?。≒>0.05），可比性較高。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有受試者均有明確的手術(shù)病理檢查結(jié)果，均擇期全麻下行腹腔鏡手術(shù)治療；（2）ASA 分級為I～Ⅱ級；（3）年齡在35～65歲之間。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）心、肝、腎等臟器發(fā)生嚴(yán)重病變者；（2）意識障礙或合并精神疾病者；（3）術(shù)前已接受過放、化療或免疫治療者；（4）對相關(guān)藥物過敏者；（5）既往有藥物依賴史者；（6）正參與其他研究者；（7）研究期間因故退出或失訪者。研究或醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2 研究方法

所有患者入室后開通靜脈通道。兩組的手術(shù)麻醉方式及手術(shù)方式均衡，監(jiān)測各項生命體征指標(biāo)，包括血壓，心電圖，血氧飽和度。麻醉藥物采用靜脈推注咪達(dá)唑侖、舒芬太尼、順阿曲庫銨以及依托咪酯，劑量分別為0.05～0.06 mg/kg、0.5～1.0 μg/kg、0.15～0.20 mg/kg、0.2～0.3 mg/kg。氣管插管后采用Ohmeda麻醉機控制通氣。調(diào)節(jié)潮氣量為8～10 mL/kg，通氣頻率為12～14 次/min，呼吸比1∶2，維持血氧飽和度>98%。麻醉維持：舒芬太尼0.2 μg（/kg·h），順式阿曲庫銨0.07 mg/kg，丙泊酚4～12 mg（/kg·h），七氟烷1.5%～2.0%吸入。根據(jù)麻醉深度和肌松程度監(jiān)測調(diào)整麻醉藥物的泵注速度。術(shù)畢前30 min 開始禁止使用舒芬太尼、七氟醚、順阿曲庫銨。術(shù)畢前10 min 不使用丙泊酚。所有患者于術(shù)畢通過自控鎮(zhèn)痛泵靜脈鎮(zhèn)痛，內(nèi)加多拉司瓊劑量12.5 mg預(yù)防術(shù)后的惡心嘔吐。對照組采用舒芬太尼100 μg，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上加用右美托咪定200 μg，兩組均加入150 mL生理鹽水稀釋，之后連接靜脈鎮(zhèn)痛泵，輸注速率均為2 mL/h，以0.5 mL/次作為標(biāo)準(zhǔn)，實施自控鎮(zhèn)痛泵給藥，鎖定時間以15 min為宜。

1.3 觀察指標(biāo)

分析兩組鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，平均動脈壓（MAP）以及血氧飽和度（SpO2）情況，不良反應(yīng)發(fā)生情況，術(shù)后24 h 舒芬太尼用量、PCIA 用藥量、追加鎮(zhèn)痛藥次數(shù)以及鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)等方面的差異。鎮(zhèn)痛效果的評估主要是借助視覺模擬評分法（VAS）完成，總分0～10 分，得分與疼痛程度呈正比。鎮(zhèn)靜評估采用Ramsay 評分評價，分為1～6 分。1 分為不安靜，煩躁。6 分為深睡，對刺激無反應(yīng)。其中鎮(zhèn)靜滿意評分范圍為2～4 分，鎮(zhèn)靜過度為5～6 分。評估時間為入室時、術(shù)后12、24、36、48 h。MAP 以及SpO2的監(jiān)測通過心電監(jiān)護(hù)儀完成，記錄時間為入室時、術(shù)后12、24、36、48 h 時。不良反應(yīng)涵蓋下述幾項：惡心嘔吐，寒戰(zhàn)，皮膚瘙癢，心動過緩，頭暈。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的術(shù)后疼痛評分及鎮(zhèn)靜評分比較

兩組VAS及Ramsay評分在入室時比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。而在術(shù)后12、24、36、48 h時，觀察組VAS 評分相較于對照組更低；同時，Ramsay評分相較于對照組更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者的術(shù)后疼痛評分及鎮(zhèn)靜效果比較（，分）Tab.1 Comparison of postoperative pain score and sedation effect between two groups（，score）

表1 兩組患者的術(shù)后疼痛評分及鎮(zhèn)靜效果比較（，分）Tab.1 Comparison of postoperative pain score and sedation effect between two groups（，score）

指標(biāo)VAS評分t值P值組別觀察組對照組例數(shù)40 40 Ramsay評分t值P值觀察組對照組術(shù)后48 h 2.05±0.47 3.58±0.52 13.805<0.001 3.27±0.69 1.28±0.72 12.621<0.001 40 40入室時0.56±0.21 0.58±0.22 0.416 0.339 4.05±0.46 4.07±0.43 0.201 0.421術(shù)后12 h 2.45±0.62 4.02±1.05 8.143<0.001 3.31±0.52 1.26±0.65 15.576<0.001術(shù)后24 h 2.83±0.71 4.32±1.14 7.017<0.001 3.03±0.45 1.46±0.46 15.430<0.001術(shù)后36 h 2.36±0.63 3.78±0.72 9.387<0.001 3.56±0.61 1.21±0.57 17.803<0.001

2.2 兩組患者的MAP及SpO2比較

兩組患者進(jìn)入手術(shù)室時的MAP 及SpO2差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組術(shù)后12 h、24 h、36 h、48 h 的MAP 均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)后12 h、24 h、36 h、48 h 的 SpO2差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組患者的MAP及SpO2比較（）Tab.2 Comparison of MAP and SpO2 between two groups（）

表2 兩組患者的MAP及SpO2比較（）Tab.2 Comparison of MAP and SpO2 between two groups（）

指標(biāo)MAP/mmHg組別觀察組對照組例數(shù)40 40 t值P值SpO2/%t值P值觀察組對照組40 40入室時83.52±12.21 82.63±13.54 0.309 0.379 97.21±0.84 96.94±0.75 1.516 0.067術(shù)后12 h 86.32±11.45 99.84±11.63 5.239<0.001 96.92±0.93 97.16±0.85 1.205 0.116術(shù)后24 h 86.22±10.43 99.24±12.51 4.034<0.001 96.15±1.27 96.24±1.15 0.332 0.370術(shù)后36 h 84.13±11.62 96.61±13.35 4.460<0.001 98.14±0.86 98.04±1.25 0.417 0.339術(shù)后48 h 83.21±10.46 93.62±13.55 3.846<0.001 98.14±0.75 98.36±0.97 1.135 0.130

2.3 兩組患者的不良反應(yīng)比較

觀察組的惡心嘔吐發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 兩組均無呼吸抑制的狀況發(fā)生。兩組的寒戰(zhàn)、皮膚瘙癢、心動過緩、頭暈的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

表3 兩組患者的不良反應(yīng)比較［n（%）］Tab.3 Comparison of adverse reactions between two groups［n（%）］

2.4 兩組術(shù)后24 h 舒芬太尼用量、PCIA 用藥量、追加鎮(zhèn)痛藥次數(shù)以及鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)對比

觀察組術(shù)后24 h 舒芬太尼用量、PCIA 用藥量、追加鎮(zhèn)痛藥次數(shù)以及鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)均低于對照組（均P<0.05）。見表4。

表4 兩組術(shù)后24 h 舒芬太尼用量、PCIA 用藥量、追加鎮(zhèn)痛藥次數(shù)以及鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)對比Tab.4 Comparison of sufentanil dosage，PCIA dosage，number of adding analgesics，and number of pressing analgesia pumps 24 h after operation between two groups

3 討論

手術(shù)是目前臨床上廣泛用以治療胃癌或者結(jié)直腸癌的重要手段之一，但該治療方式會對患者造成較大的創(chuàng)傷以及應(yīng)激反應(yīng)［5］。疼痛屬于人體第五大生命體征，其本質(zhì)為組織受損引起的一種軀體不適主觀感覺及情感體驗［6］。相關(guān)研究報道顯示，疼痛會在一定程度上刺激機體的交感神經(jīng)興奮性，同時對心率、呼吸及血壓等產(chǎn)生不同程度的影響，并會限制患者術(shù)后早期活動鍛煉，從而可能導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險增加，不利于其術(shù)后早日康復(fù)［7］。胃癌或者結(jié)直腸癌患者術(shù)后普遍存在較為明顯的疼痛，繼而可能對其身心健康產(chǎn)生一定程度的損害。由此可見，尋求一種積極有效的鎮(zhèn)痛方案顯得尤為重要，亦是臨床廣大醫(yī)務(wù)工作者共同關(guān)注的熱點。

舒芬太尼作為術(shù)后鎮(zhèn)痛常用藥物之一，其本質(zhì)為μ 阿片受體的激動藥物，可通過血腦屏障發(fā)揮定向鎮(zhèn)痛作用，且該作用效果時間較為長［8］。然而，舒芬太尼會對人體腦干極后區(qū)迷走神經(jīng)產(chǎn)生一定程度的刺激，若劑量過大可能引發(fā)惡心嘔吐以及呼吸抑制等不良反應(yīng)；若劑量不足則可能出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不充分，極易引起患者的緊張、躁動。且該藥在腦中只有微量的非特異性結(jié)合，容易清除，并不能起到持續(xù)的鎮(zhèn)靜效果［9］。右美托咪定是近年來所開發(fā)的一種α2 腎上腺素受體激動劑，具有高選擇性的特點，主要作用于中樞及外周器官組織的α2 腎上腺能受體，其對α2 腎上腺素受體的親和力比可樂定高達(dá)8倍，對交感神經(jīng)張力具有較強的抑制作用，因此可發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等作用。在和舒芬太尼聯(lián)合應(yīng)用時可發(fā)揮一定的協(xié)同互補作用，繼而達(dá)到提高臨床鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果的目的［10］。

本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后12、24、36、48 h 的VAS 評分均低于對照組，Ramsay 評分均高于對照組。這提示了觀察組鎮(zhèn)痛方案具有更為理想的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果。此外，觀察組術(shù)后12、24、36、48 h 的MAP 均低于對照組。這反映了觀察組鎮(zhèn)痛方案在患者血流動力學(xué)紊亂方面的效果較佳。究其原因，右美托咪定不僅具有一定的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，同時會下調(diào)血循環(huán)中的皮質(zhì)醇以及兒茶酚胺表達(dá)水平，進(jìn)一步減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)，達(dá)到維持血流動力學(xué)穩(wěn)定的目的。另外，在惡心嘔吐發(fā)生率方面對比，觀察組低于對照組。這說明了觀察組鎮(zhèn)痛方案安全性較高，其中主要原因可能和右美托咪定的清除半衰期較短有關(guān)。本文結(jié)果還顯示了觀察組術(shù)后24 h 舒芬太尼用量、PCIA 用藥量、追加鎮(zhèn)痛藥次數(shù)以及鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)均低于對照組。分析原因，右美托咪定屬于腎上腺素受體激動劑之一，主要是通過對去甲腎上腺素的釋放進(jìn)行抑制，繼而實現(xiàn)對疼痛傳導(dǎo)的抑制，同時可通過激動突出后膜的α2受體發(fā)揮抗交感神經(jīng)作用，繼而獲得較為理想的鎮(zhèn)靜作用［11］。

綜上所述，舒芬太尼與右美托咪定聯(lián)合應(yīng)用于胃癌/結(jié)直腸癌根治術(shù)患者中可獲得較為理想的鎮(zhèn)痛效果，無明顯的呼吸抑制，能夠減少不良反應(yīng)的發(fā)生。