顧春雅，樊 健

同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院骨科，上海 200065

脛骨平臺(tái)骨折是指脛骨近端的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，是常見的創(chuàng)傷性損傷，約占成人骨折總數(shù)的1%［1］。有臨床研究報(bào)道，術(shù)后關(guān)節(jié)制動(dòng)超過3 d 以上就可能發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬［2］，而早期出于保護(hù)的目的，需要佩戴支具或其他制動(dòng)措施，容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)外粘連的形成，進(jìn)而發(fā)展到關(guān)節(jié)僵硬。因而術(shù)后早期開始康復(fù)功能訓(xùn)練對于預(yù)防肌肉萎縮、維持和增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量、改善關(guān)節(jié)僵硬、縮短重返社會(huì)時(shí)間等情況至關(guān)重要［3］。在2020 發(fā)布的關(guān)于《加速康復(fù)外科理念下脛骨平臺(tái)骨折診療方案優(yōu)化的專家共識(shí)》中明確指出［4］：脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后推薦盡早進(jìn)行康復(fù)功能鍛煉。（推薦率：100.0%；強(qiáng)烈推薦率：81.8%）。

術(shù)后超早期康復(fù)治療對于患者來說降低疼痛和減少早期被動(dòng)活動(dòng)對脆弱組織造成的影響是他們關(guān)注的重點(diǎn)問題［5］。肌肉能量技術(shù)（muscle energy technique，MET）作為一種用于治療肌肉骨骼功能障礙的軟組織或關(guān)節(jié)，是一組相對無痛的活動(dòng)技術(shù)，用于恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)能力，減少肌肉痙攣，拉伸肌纖維組織，同時(shí)還能重建關(guān)節(jié)節(jié)間肌肉的功能穩(wěn)定性［6］。本研究即采用MET技術(shù)結(jié)合持續(xù)被動(dòng)訓(xùn)練（continuous passive motion，CPM）治療脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后早期患者24例，取得了滿意療效，報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院2020—2021 年間收治且符合標(biāo)準(zhǔn)的脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后患者24例，用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組患者12例。入選標(biāo)準(zhǔn)（1）骨平臺(tái)骨折行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)后的患者；（2）年齡≥18 歲；（3）可定時(shí)隨訪，且簽署知情同意書的患者；（4）術(shù)后拔除引流管第1天患者；（5）無認(rèn)知功能障礙，能根據(jù)指令完成動(dòng)作。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）開放性或陳舊性脛骨平臺(tái)骨折；（2）合并有半月板損傷、交叉韌帶斷裂；（3）合并有其他部位的骨折；（4）既往有膝關(guān)節(jié)功能障礙（包括既往有膝部的外傷、手術(shù)史，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，痛風(fēng)等）；（5）有精神疾患者。兩組患者例數(shù)、性別、平均年齡、骨折Schatzker 分型等一般資料組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均進(jìn)行切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定手術(shù)，手術(shù)遵循解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面骨折，恢復(fù)干骺端或骨干骨折的對位、對線，堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的原則。術(shù)后，兩組患者均給予常規(guī)CPM 關(guān)節(jié)活動(dòng)度功能訓(xùn)練，治療組在此基礎(chǔ)上增加MET訓(xùn)練。

1.2.1 常規(guī)CPM關(guān)節(jié)活動(dòng)度功能訓(xùn)練

于術(shù)后第2 天即開始CPM 功能訓(xùn)練，遵循“早期、無痛、持續(xù)”三個(gè)基本原則［7］，初始角度為0°～40°，以后每日增加 5°～10°，每次治療時(shí)間為20 min，每日訓(xùn)練1 次，連續(xù)治療10 d。同時(shí)在術(shù)后第1天開始進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的主動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)和股四頭肌等長收縮練習(xí)，逐步增加至直腿抬高訓(xùn)練（圖1）。

圖1 常規(guī)CPM關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練Fig.1 Regular CPM joint mobility training

1.2.2 MET技術(shù)訓(xùn)練

在常規(guī)訓(xùn)練基礎(chǔ)上增加MET 技術(shù)。于術(shù)后引流管拔出后第1天采用MET技術(shù)中的等長收縮后放松肌肉能量技術(shù)（PIR）和交互抑制（RI）技術(shù)治療。治療開始前讓患者放松，治療師將一手按住穩(wěn)定患肢大腿，另一手放置于患側(cè)小腿下端，囑患者主動(dòng)將膝關(guān)節(jié)屈曲，與治療師放在小腿端的手進(jìn)行等長收縮，第1次收縮時(shí)使用大約20%的可能力量，持續(xù)5 s，重復(fù)此過程，抗阻收縮程度逐漸增加［8］（對抗過程中患者盡可能用力但不出現(xiàn)疼痛），當(dāng)患者肌肉平衡逐漸協(xié)調(diào)時(shí)，不斷推進(jìn)關(guān)節(jié)活動(dòng)度。治療結(jié)束時(shí)注意患者與治療師同時(shí)逐漸減少用力直至完全放松（圖2）。

圖2 MET技術(shù)訓(xùn)練圖示Fig.2 MET training

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn)

脛骨平臺(tái)術(shù)后傷口愈合情況，是否存在切口周圍脂肪的液化或者壞死。

膝關(guān)節(jié)疼痛評估：VAS 疼痛視覺量表，在第1 次治療前和治療10次后進(jìn)行評估。

膝關(guān)節(jié)功能評定：在治療前后進(jìn)行美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分（Hospital of Special Surgery Knee Score，HSS 評分），該評分是對膝關(guān)節(jié)功能變化的評估，尤其是手術(shù)的早期功能評價(jià)優(yōu)勢明顯，這可以很好地評估膝關(guān)節(jié)功能。主要內(nèi)容包括：疼痛、功能、活動(dòng)度、肌力、屈膝畸形、穩(wěn)定性等［9］。

影像學(xué)評估，治療結(jié)束出院前復(fù)查影像學(xué)情況，查看術(shù)后固定情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較用t檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者治療前及治療后疼痛程度比較，兩組患者治療前VAS 評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），實(shí)驗(yàn)組VAS 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 VAS評分結(jié)果對照Tab.1 VAS score comparison

兩組患者治療前及治療后膝關(guān)節(jié)功能評分比較，兩組患者治療前HSS 評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），實(shí)驗(yàn)組治療后HSS評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

入組患者傷口愈合情況良好，無滲出滲液，切口周圍脂肪無液化或壞死，影像學(xué)檢查情況無異常。

3 討論

脛骨平臺(tái)骨折對于患者的日常生活能力和回歸工作影響較大，一般需要3～4個(gè)月才能恢復(fù)相對輕松的工作［10］，患者在長期隨訪中在術(shù)后5 年仍然會(huì)存在生活質(zhì)量、功能等方面的問題［11］。相關(guān)研究表明，膝關(guān)節(jié)損傷后纖維化出現(xiàn)較早，如術(shù)后不及時(shí)進(jìn)行康復(fù)的功能訓(xùn)練，4 d左右即可出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，2 周就會(huì)導(dǎo)致結(jié)締組織增生、纖維粘連，使關(guān)節(jié)喪失功能，可見術(shù)后早期康復(fù)干預(yù)對脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后患者功能恢復(fù)具有重要意義［12］。早期康復(fù)治療可以是被動(dòng)、主動(dòng)或主動(dòng)輔助鍛煉，介入時(shí)間可以在術(shù)后第2 天或傷口愈合后立即開始［4］。早期的治療可以促進(jìn)局部的血液和淋巴循環(huán)；同時(shí)一定的應(yīng)力刺激可以幫助鈣離子沉積促進(jìn)骨折愈合；而早期肌肉的收縮是預(yù)防肌肉萎縮的最佳方式；而關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)可以牽伸關(guān)節(jié)囊及韌帶，促進(jìn)關(guān)節(jié)內(nèi)滑液的分泌，從而防止關(guān)節(jié)粘連攣縮［13］。

常規(guī)的運(yùn)動(dòng)治療包括關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、肌肉力量訓(xùn)練、負(fù)重練習(xí)等。臨床上應(yīng)用較廣泛的技術(shù)有CPM、等長肌肉訓(xùn)練等。而MET 作為一種無痛的治療技術(shù)近年來越來越受到關(guān)注，其技術(shù)核心主要采用了等長收縮后放松肌肉能量技術(shù)（PIR）和交互抑制技術(shù)（RI），首先手術(shù)中肌肉和筋膜受到了損傷，在術(shù)后早期肌肉的牽伸會(huì)引發(fā)疼痛或者感受到肌肉、筋膜的阻力，而MET 通過重復(fù)完成等長收縮之后放松，可以延長縮短的肌肉及筋膜，增加延展性，以及細(xì)胞外流體動(dòng)力學(xué)和成纖維細(xì)胞機(jī)械轉(zhuǎn)導(dǎo)的自主介導(dǎo)的變化［6］，其次，主動(dòng)肌收縮時(shí)，拮抗肌會(huì)得到抑制，并會(huì)立即表現(xiàn)出張力喪失，降低疼痛的觸發(fā)點(diǎn)，以便在縮短的組織中實(shí)現(xiàn)一定程度的輕松和額外的運(yùn)動(dòng)潛能［7］，可以抑制術(shù)后疼痛，第三，MET 主要針對肌肉骨骼功能障礙，能夠使緊張的肌肉恢復(fù)正常的肌張力，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，提高關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。Shyam 和Parmar 進(jìn)行了各種案例研究，其中MET 對于各種類型的骨折后康復(fù)治療，尤其在肘部、腕部和膝關(guān)節(jié)周圍進(jìn)行訓(xùn)練，對于關(guān)節(jié)活動(dòng)度的改善有著顯著的效果［7］。

本研究中24 位患者均從術(shù)后拔除引流管后即開始康復(fù)訓(xùn)練，觀察組在疼痛VAS 評分和HSS 功能評分中皆有顯著變化。患者術(shù)后的疼痛的改善對于功能上的提升也起到了幫助，同時(shí)脛骨平臺(tái)損傷的患者早期無法負(fù)重，早期功能評分上的改善也有利于長期功能恢復(fù)。本文主要選入的是術(shù)后住院期間的患者，對于術(shù)后2～3 個(gè)月后的隨訪缺乏，下一步可以對長期隨訪患者進(jìn)行研究，觀察超早期的康復(fù)治療對于恢復(fù)期的療效。研究的樣本量偏少，今后作為ERAS的模式可全面開展。

綜上所述，肌肉能量技術(shù)對于脛骨平臺(tái)術(shù)后患者的超早期康復(fù)具有很好的效果，可在臨床上推廣使用。