陳冉冉，廖宇潔，朱皓皓

復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院眼科，上海 200240

青光眼是一組不可逆性嚴(yán)重危害人視功能的疾病，在青光眼中，原發(fā)性開角型青光眼發(fā)病隱匿，進(jìn)展緩慢［1-2］。盡管眼壓是青光眼發(fā)病和進(jìn)展的最主要危險(xiǎn)因素［2］，但臨床工作中，會遇到部分病人盡管眼壓明顯下降至正常水平，但病情仍在進(jìn)展，因此推測，除眼壓外，還有其他因素導(dǎo)致青光眼進(jìn)展。越來越多的臨床研究［3-7］表明，眼灌注壓異常，包括低SOPP（systolic ocular perfusion pressure，收縮眼灌注壓）、DOPP（diastolic ocular perfusion pressure，舒張 眼 灌 注 壓 ）、MOPP（mean ocular perfusion pressure，平均眼灌注壓）和不穩(wěn)定的MOPP，可能與青光眼的發(fā)病和進(jìn)展相關(guān)，推測認(rèn)為，這可能與眼壓和內(nèi)源性血管因素之間相互作用相關(guān)［8］，這些病人對輕微的眼壓升高甚至在正常水平下的眼壓升高也易造成青光眼性視神經(jīng)病變。眼灌注壓由血壓與眼壓組成，而眼壓、血壓具有波動(dòng)性［9-11］，24 h眼壓和血壓同步監(jiān)測可以觀察青光眼不同時(shí)段的眼壓、血壓、眼灌注壓情況，反映整體眼內(nèi)視網(wǎng)膜供血情況。本研究通過對原發(fā)性開角型青光眼和正常人進(jìn)行24 h血壓和眼壓連續(xù)監(jiān)測，探討兩組間眼灌注壓的結(jié)果是否存在差異及具體差異表現(xiàn)，進(jìn)而探討原發(fā)性開角型青光眼發(fā)展的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2017年3月—2021年11月在復(fù)旦大學(xué)附屬第五人民醫(yī)院眼科就診的原發(fā)性開角型青光眼患者25例和健康志愿者25例。原發(fā)性開角型青光眼患者為觀察組，其中男12例，女13例，年齡27～67歲，平均（50.68±11.54）歲；健康志愿者為對照組，其中男11例，女14例，年齡24～70歲，平均（51.16±13.78）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：觀察組納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有典型的視盤損害特征（彌漫性或局限性盤緣缺失、視杯擴(kuò)大、視盤出血和雙眼C/D比差值≥0.2）。（2）有典型的與視盤損害相應(yīng)的視野缺損（旁中心暗點(diǎn)、鼻側(cè)階梯或弓形暗點(diǎn)等）。（3）至少4次不同時(shí)間點(diǎn)眼壓測量值>21 mmHg。（4）房角鏡檢查房角開放。對照組納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）至少4次不同時(shí)間點(diǎn)眼壓測量值<21 mmHg。（2）房角鏡檢查房角開放。（3）正?？尚诺囊曇敖Y(jié)果。（4）視盤無異常。（5）無青光眼家族史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）眼部手術(shù)史和繼發(fā)性青光眼。（2）高血壓、心臟病、糖尿病史。（3）激素治療史。（4）使用血管活性藥物史。

本研究中POAG患者均未使用抗青光眼藥物或已經(jīng)歷藥物洗脫期。本研究遵循《赫爾辛基宣言》，已經(jīng)通過了復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院倫理委員會審批［倫審（083）］。所有受試者均知情并在知情同意書上簽字。兩組受試者的年齡、性別、角膜厚度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 測試流程

所有受檢者在參與研究前規(guī)律生活，入院參與同步眼壓和血壓監(jiān)測期間避免大幅度手臂動(dòng)作，血壓測量時(shí)避免測上肢肢體打彎和晃動(dòng)。24 h眼壓監(jiān)測使用非接觸式眼壓計(jì)（TOPCON，規(guī)格型號：CT-80A）自第1日10：00—第2日8：00每隔2 h測眼壓1次，均采取坐位測量，取3次測量平均值，眼壓值均取右眼測量值。24 h血壓監(jiān)測使用全自動(dòng)動(dòng)態(tài)血壓計(jì) 監(jiān) 測 儀（A&DCO，LTD，日 本 ，型 號 ：TM-2430），測量血壓，血壓測量時(shí)間點(diǎn)與眼壓測量時(shí)間點(diǎn)相同。

1.3 收集結(jié)果

收集兩組受檢者24 h血壓、眼壓結(jié)果，并根據(jù)公式計(jì)算MOPP、SOPP、DOPP。平均眼灌注壓（MOPP）=2/3平均血壓（MAP）-眼壓（IOP）；平均血壓（MAP）=舒張壓（DBP）+1/3（收縮壓-舒張壓）；收縮眼灌注壓（SOPP）=收縮壓（SBP）-眼壓（IOP）；舒張眼灌注壓（DOPP）=舒張壓（DBP）-眼壓（IOP）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組24 h平均眼灌注壓比較情況

兩組24 h平均眼灌注壓的比較情況見表1。觀察組日間、夜間、全天MOPP均值均較對照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。觀察組日間、夜間、全天MOPP波動(dòng)值均較對照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。

表1 觀察組和對照組平均眼灌注壓（mmHg，）Tab.1 MOPP in observation group and control group（mmHg，）

表1 觀察組和對照組平均眼灌注壓（mmHg，）Tab.1 MOPP in observation group and control group（mmHg，）

組別觀察組對照組t值P值日間37.39±2.93 44.11±2.72 8.404<0.001夜間29.37±4.13 41.14±2.49 12.203<0.001全天34.67±2.67 43.17±2.24 12.224<0.001日間波動(dòng)值12.05±3.59 9.17±2.57 3.262 0.002夜間波動(dòng)值11.84±4.57 8.70±2.77 2.936 0.005全天波動(dòng)值17.23±4.82 13.86±3.09 2.938 0.005

2.2 兩組24 h收縮眼灌注壓比較情況

兩組24 h收縮期眼灌注壓的比較情況見表2。觀察組日間、夜間、全天SOPP均值均較對照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。觀察組夜間、全天SOPP波動(dòng)值均較對照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），而日間SOPP波動(dòng)值兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 觀察組和對照組收縮眼灌注壓（mmHg，）Tab.2 SOPP in observation group and control group（mmHg，）

表2 觀察組和對照組收縮眼灌注壓（mmHg，）Tab.2 SOPP in observation group and control group（mmHg，）

組別觀察組對照組t值P值日間99.94±5.75 106.75±5.06 4.448<0.001夜間86.62±9.26 97.78±7.11 4.78<0.001全天95.43±6.13 103.43±4.71 5.169<0.001日間波動(dòng)值17.40±5.09 18.56±4.78 0.831 0.410夜間波動(dòng)值20.24±9.34 13.24±5.48 3.232 0.002全天波動(dòng)值33.08±8.70 26.96±5.55 2.965 0.005

2.3 兩組24 h舒張眼灌注壓比較情況

兩組24 h舒張期眼灌注壓的比較情況見表3。觀察組日間、夜間、全天DOPP均值均較對照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。觀察組夜間、全天DOPP波動(dòng)值均較對照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），而日間DOPP波動(dòng)值兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 觀察組和對照組舒張眼灌注壓（mmHg，）Tab.3 DOPP in observation group and control group（mmHg，）

表3 觀察組和對照組舒張眼灌注壓（mmHg，）Tab.3 DOPP in observation group and control group（mmHg，）

組別觀察組對照組t值P值日間51.49±5.11 59.11±5.58 5.035<0.001夜間41.93±7.05 52.69±5.27 6.113<0.001全天50.97±4.97 56.98±4.66 4.410<0.001日間波動(dòng)值15.24±5.78 15.72±4.90 0.316 0.753夜間波動(dòng)值15.08±6.39 11.96±2.77 2.239 0.030全天波動(dòng)值24.92±6.93 20.72±5.33 2.403 0.020

2.4 眼灌注壓參數(shù)和視野相關(guān)參數(shù)關(guān)系分析

觀察組的平均視野平均缺失（mean defect，MD）為（-7.47±4.18）dB，平均圖形標(biāo)準(zhǔn)差（pattern standard deviation，PSD）為（8.48±4.01）dB，全天MOPP波動(dòng)值為（25.72±7.76）mmHg。全天MOPP波動(dòng)值與MD呈負(fù)相關(guān)性（r=-0.802，P<0.001），與PSD呈正相關(guān)性（r=0.722，P<0.001），見圖1。余眼灌注壓參數(shù)如夜間MOPP波動(dòng)值、全天SOPP波動(dòng)值、全天DOPP波動(dòng)值等與MD、PSD無相關(guān)性。

圖1 全天MOPP波動(dòng)值與MD、PSD相關(guān)性分析Fig.1 Correlation analysis between 24h-MOPP fluctuation and MD or PSD

3 討論

青光眼是臨床常見的眼科疾病，對患者視功能造成不可逆的損傷［1］。關(guān)于原發(fā)性開角型青光眼發(fā)病機(jī)制的研究，主要集中在血管因素和機(jī)械因素［12-14］，其中血管因素包括全身性低血壓、血流減少和血管調(diào)節(jié)異常等。有研究［13，15-16］結(jié)果發(fā)現(xiàn)正常人視乳頭血流量并未和灌注壓下降成正比，提示正常人視乳頭存在自身調(diào)節(jié)能力，而原發(fā)性開角型青光眼患者其血流量下降和眼灌注壓幾乎成正比關(guān)系，提示其可能缺乏視乳頭血流量自身調(diào)節(jié)能力。全身性的低血壓可以造成低眼灌注壓，進(jìn)而使眼部血流減少，血管調(diào)節(jié)異常使眼部血流減少時(shí)眼灌注壓也不能維持正常水平而出現(xiàn)下降。這些研究結(jié)果提示，對于POAG患者，低眼灌注壓可能會導(dǎo)致視乳頭局部供血紊亂，引起視乳頭缺血缺氧。眼灌注壓包括平均眼灌注壓（MOPP）、收縮眼灌注壓（SOPP）、舒張眼灌注壓（DOPP）。由上文關(guān)于MOPP、SOPP、MOPP計(jì)算公式可知，血壓下降或眼壓升高，可造成低眼灌注壓。

由于正常人血壓和眼壓存在晝夜節(jié)律，因此單一測量眼壓、血壓而計(jì)算得出的眼灌注壓并不能全面的反應(yīng)晝夜眼灌注壓波動(dòng)情況。正常人血壓波動(dòng)常表現(xiàn)為雙峰一谷，雙峰分別是（6：00～10：00）、（16：00～20：00），各有一個(gè)小高峰，而（2：00～4：00），血壓明顯下降［9-10］。眼壓也具有晝夜節(jié)律，研究［11］表明眼壓具有夜高晝低的趨勢。夜間血壓明顯下降，為谷值，而夜間眼壓卻上升。結(jié)合上述分析，由眼灌注壓計(jì)算公式可推測，夜間眼灌注壓下降。研究結(jié)果也得出相似的結(jié)論，觀察組和對照組的夜間MOPP、SOPP、DOPP均值均較日間低。

本研究結(jié)果顯示觀察組在MOPP、SOPP和DOPP全天、日間、夜間均值均較對照組低，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而眼灌注壓是決定眼部血流量的一個(gè)重要因素，這些結(jié)果提示POAG患者眼部血流量較正常人減少，血流量的減少使其視神經(jīng)血液供應(yīng)減少，可能造成視乳頭缺血-再灌注損傷。Varshav等［16］研究發(fā)現(xiàn)：MOPP、SOPP、DOPP降低與POAG風(fēng)險(xiǎn)增加密切相關(guān)，MOPP低于50 mmHg時(shí)，其相對風(fēng)險(xiǎn)為6.27，DOPP低于55 mmHg時(shí)，其相對風(fēng)險(xiǎn)為5.3。Ch'ng等［3］研究發(fā)現(xiàn)：MOPP與AGIS評分嚴(yán)重程度存在顯著顯著相關(guān)性，早期和輕度青光眼組MOPP水平較中重度青光眼組更高，終末期青光眼組MOPP波動(dòng)更大，SOPP和DOPP持續(xù)性的偏低。Vawda等［5］研究發(fā)現(xiàn)，增加MOPP和SOPP，視神經(jīng)頭-視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度（optic nerve headretinal nerve fibre layer，ONH-RNFL）和神經(jīng)節(jié)細(xì)胞復(fù)合體（ganglion cell complex GCL）厚度降低的風(fēng)險(xiǎn)將降低。不同的研究結(jié)果提示青光眼患者眼灌注壓水平較正常人偏低，而偏低的眼灌注壓可能與青光眼疾病進(jìn)展有關(guān)。根據(jù)眼灌注壓計(jì)算公式可知，低血壓可能造成低眼灌注壓，Vawda等［5］研究發(fā)現(xiàn)，收縮壓和舒張壓均與青光眼嚴(yán)重程度存在相關(guān)性，終末期青光眼組的收縮壓水平在各組中始終最低，早期和輕度青光眼組的舒張壓水平較中重度青光眼高。因此對于POAG患者，臨床上可能不僅需要關(guān)注降低眼壓，血壓情況也值得關(guān)注，特別是對于眼壓控制較好，而視功能損害仍在進(jìn)展的患者，可能存在血壓下降造成的眼灌注壓下降，如較低的平均動(dòng)脈壓，會造成平均眼灌注壓下降。

本研究結(jié)果顯示：觀察組MOPP、SOPP和DOPP夜間和全天波動(dòng)值均較對照組大，觀察組日間MOPP波動(dòng)幅度也較對照組大，全天MOPP波動(dòng)值與MD存在負(fù)相關(guān)性（r=-0.802，P<0.001），與PSD存在正相關(guān)性（r=0.722，P<0.001），這些結(jié)果說明觀察組眼灌注壓波動(dòng)較對照組大，而大幅度的眼灌注壓波動(dòng)可能是青光眼患者視野損傷的危險(xiǎn)因素。雖然我們的研究結(jié)果中兩組眼壓均值差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而平均動(dòng)脈壓差異比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但2組平均眼灌注壓波動(dòng)幅度比眼壓波動(dòng)幅度大。眼灌注壓隨收縮壓、舒張壓和眼壓波動(dòng)而波動(dòng)，雖然較大的晝夜眼壓波動(dòng)是青光眼進(jìn)展的危險(xiǎn)因素之一［11］，但血壓波動(dòng)也是一樣，視盤屬于終末器官之一，非生理性的血壓波動(dòng)是多個(gè)終末器官受損的危險(xiǎn)因素［9-10］。因此眼灌注壓是單純受眼壓、血壓還是眼壓血壓共同影響需進(jìn)一步研究探討。Dinakaran 等［17］研究發(fā)現(xiàn)，POAG 組 MOPP 全天波動(dòng)值與 MD 存在弱正相關(guān)性。Baek 等［18］研究發(fā)現(xiàn)，POAG 組IOP、MOPP 和視網(wǎng)膜血管密度日間波動(dòng)幅度較正常組大。這可能和原發(fā)性開角型青光眼的眼部血管自動(dòng)調(diào)節(jié)能力下降相關(guān)，對于有調(diào)節(jié)能力的血管床，一定范圍內(nèi)的灌注壓波動(dòng)不會造成血流量變化，但血管自動(dòng)調(diào)節(jié)下降的血管床，很小的灌注壓改變就可能引起血流量變化［13，15-16］。這些研究結(jié)果提示，眼壓波動(dòng)可能不能完全反映眼血流量的波動(dòng)，因此，在臨床工作中，應(yīng)注意青光眼患者的眼灌注壓波動(dòng)情況。

綜述所述，眼壓并不是青光眼發(fā)展的唯一危險(xiǎn)因素，血流異常在青光眼疾病進(jìn)展中可能也有重要作用。24 h 眼壓和血壓同步監(jiān)測提供了多種參數(shù)，包括平均眼灌注壓、收縮眼灌注壓、舒張眼灌注壓和眼灌注壓波動(dòng)等，可用于評估視盤的灌注情況，為診斷和評估青光眼疾病進(jìn)展提供參考價(jià)值。