徐慧娣

黑龍江省牡丹江市第二人民醫(yī)院血液凈化中心，黑龍江牡丹江 157000

近30年來，全球糖尿病患病率和患病人數(shù)顯著增加。2019年全球約4.6億成年糖尿病患者，到2030年預(yù)計會達到5.8億。大約1/3的1型糖尿病患者和1/2的2型糖尿病患者會發(fā)展為糖尿病腎?。╠iabetic kidney disease,DKD）[1-2]。全球超過一半的終末期腎病是由DKD引起。臨床上通常采用糖化血紅蛋白（glycated hemoglobin,HbA1c）評估患者長期的血糖控制情況，而HbA1c水平可受檢測方法、紅細胞壽命、海拔等諸多因素的影響，并且慢性腎臟疾?。╟hronic kidney disease,CKD）患者常出現(xiàn)貧血情況，進一步導(dǎo)致其紅細胞壽命縮短，在臨床監(jiān)測中可以發(fā)現(xiàn)HbA1c含量水平低于正常范圍值。故推薦不受影響的糖化白蛋白（glycated albumin,GA）作為比較理想的監(jiān)測指標[3-4]?；诖耍狙芯窟x取牡丹江市第二人民醫(yī)院2021年1月—2022年2月門診糖尿病腎?、跗谕肝龌颊?0例糖尿病腎病血液透析患者進行分組討論?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究經(jīng)牡丹江市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準同意，選取牡丹江市第二人民醫(yī)院門診糖尿病腎?、跗谕肝龌颊?0例。同時根據(jù)糖化白蛋白的水平分為1組（n=30例，低糖化白蛋白水平）、2組（n=20例，正常糖化白蛋白水平）、3組（n=30例，高糖化白蛋白水平）。1組：男性17例，女性13例；年齡為26～59歲；2組：男性10例，女性10例；年齡為28～59歲；3組：男性16例，女性14例；年齡為27～58歲。組間的一般資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析對比結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①患者均符合2型糖尿病的診斷標準，參考1999年WHO的診斷標準要求；②糖尿病腎病血液透析患者服從研究內(nèi)容；③患者的病歷資料齊全。

排除標準：①合并惡性腫瘤的糖尿病腎病血液透析患者；②年齡＜18歲或＞60歲的糖尿病腎病血液透析患者；③合并嚴重心、肝、胰腺疾病患者；④合并腎臟疾病和尿路梗阻病史患者；⑤嚴重感染、低蛋白血癥及免疫性疾病患者。

1.3 方法

所有80例患者根據(jù)其糖化白蛋白水平高低劃分為不同的3組。糖化白蛋白使用微柱層析法檢驗，其正常范圍值為4.72%～8.12%。使用過酶法速查不同組別患者的尿酸、總膽固醇、高密度脂蛋白以及三酰甘油等水平，同時觀察其冠狀動脈狹窄程度（冠狀動脈造影檢查）以及動脈粥樣硬化程度、頸動脈內(nèi)膜中層厚度（彩色多普勒超聲檢測）。

醫(yī)護人員給予3組患者同樣的治療措施。

1.4 觀察指標

①總膽固醇水平；②三酰甘油水平；③高密度脂蛋白水平；④尿酸水平；⑤冠脈造影檢查陰陽性；⑥頸動脈超聲檢查結(jié)果陰陽性；⑦心血管事件發(fā)生情況：主要包括腦血栓形成、猝死、急性腦出血以及急性心肌梗塞等。

1.5 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)采用SSPS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析處理，計量資料符合正態(tài)分布，以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗，不符合正態(tài)分布的改用中位數(shù)或四分位數(shù)間距表示；計數(shù)資料以頻數(shù)和百分比（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，并以Pearson系數(shù)進行相關(guān)性分析。

2 結(jié)果

2.1 3組患者的總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、尿酸水平情況對比

3組患者總膽固醇、三酰甘油、尿酸分別明顯高于1、2組患者，1組患者的三酰甘油低于2組患者，3組患者高密度脂蛋白膽固醇分別明顯高于1組與2組患者，1組其明顯低于2組患者，上述組間對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。通過Pearson系數(shù)分析對3組糖尿病腎病血液透析患者的糖化白蛋白水平與的總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、尿酸水平進行相關(guān)性分析后，發(fā)現(xiàn)其呈正相關(guān)性（r=0.347，P=0.010；r=0.582，P=0.004；r=0.258，P=0.011；r=0.876，P＜0.001）

表1 3組糖尿病腎病血液透析患者的總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、尿酸水平情況對比(±s)

表1 3組糖尿病腎病血液透析患者的總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、尿酸水平情況對比(±s)

組別1組（n=30）2組（n=20）3組（n=30）t1組與2組值P1組與2組值t1組與3組值P1組與3組值t2組與3組值P2組與3組值總膽固醇（mmol/L）5.21±0.98 5.22±1.20 5.59±1.68 1.365 0.088 3.369 0.049 3.398 0.047三酰甘油（mmol/L）1.69±0.55 2.39±0.59 3.41±0.67 4.362＜0.001 6.326＜0.001 4.296＜0.001高密度脂蛋白（mmol/L）1.04±0.62 1.05±0.56 2.36.±0.96 1.269 0.367 5.632＜0.001 5.589＜0.001尿酸（μmol/L）312.99±25.32 349.36±24.22 465.33±49.36 5.369 0.003 3.659 0.031 4.236 0.010

2.2 3組糖尿病腎病血液透析患者的冠脈造影檢查和頸動脈超聲檢查結(jié)果的陰陽性情況比較

頸動脈超聲檢查陽性檢查結(jié)果為1組低于2組、3組，組間差距對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。冠脈造影檢查陽性檢查結(jié)果為1組患者陽性結(jié)果小于2組、3組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。分析3組患者的糖化白蛋白水平與冠脈造影檢查和頸動脈超聲檢查結(jié)果的陰陽性情況，其相關(guān)性檢驗結(jié)果呈正相關(guān)（r=0.654，P=0.007；r=0.796，P=0.006）。

表2 3組糖尿病腎病血液透析患者的冠脈造影檢查和頸動脈超聲檢查結(jié)果的陰陽性情況比較［n（%）］

2.3 3組糖尿病腎病血液透析患者后續(xù)患者的心血管事件的相關(guān)性分析

通過3組糖尿病腎病血液透析患者的糖化白蛋白水平與心血管事件分析，發(fā)現(xiàn)其呈正相關(guān)性（r=0.189，P=0.005）。分析得到，1組患者的心血管事件發(fā)生率低于2組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.320，P=0.038）；2組患者的心血管事件發(fā)生率低于3組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.444，P=0.035）；1組患者的心血管事件發(fā)生率低于3組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=15.556，P＜0.001）。見表3。

表3 3組糖尿病腎病血液透析患者心血管事件發(fā)生情況對比［n（%）］

3 討論

血糖代謝方面，合并終末期腎衰竭糖尿病患者與其余患者存在異常情況，其尿毒癥毒素刺激胰島素降解減少，使其作用半衰期時間更長，在人體內(nèi)的胰島素拮抗敏感性下降，進一步威脅到體內(nèi)血糖與胰島素含量變化。同時，合并終末期腎衰竭糖尿病患者還有一定可能會出現(xiàn)自發(fā)性的低血糖，加大了血糖、胰島素控制的治療難度，威脅到患者治療效果[5]。進入維持性血液透析（maintenance hemodialysis,MHD）后，低血糖以及胰島素異常的情況能夠得到一定控制，但是其尿毒癥毒素的清除后依舊護導(dǎo)致血糖下降，威脅患者生命安全[6]。國外研究提出，由于貧血和應(yīng)用促紅細胞生成素（erythropoietin,EPO）等原因，導(dǎo)致HbA1c水平低估MHD患者的實際血糖控制水平。針對此情況臨床提出了替代指標—GA，但實際應(yīng)用的國內(nèi)相關(guān)研究中，依舊發(fā)現(xiàn)其并不適用于合并糖尿病的MHD患者，所以需要在血糖控制效能基礎(chǔ)上，進一步評估GA和HbA1c的意義以及尋找指標與心血管危險因素關(guān)系[7-8]。

MHD患者的末梢血糖在監(jiān)測上比無腎病的DM患者波動更大，在臨床治療中也存在更大的難度[9]。對合并ESRD的糖尿病人群中進行的對比研究中，多傾向于認為HbAIc受到血紅蛋白（hemoglobin,Hb）和注射EPO的影響，反映血糖水平不準確，而GA是相對優(yōu)于HbAIc的指標[10-12]。

蛋白質(zhì)糖基化反應(yīng)，又稱“Maillard反應(yīng)”，是羰基化合物（還原糖類）與氨基化合物（氨基酸和蛋白質(zhì)）在體內(nèi)進行復(fù)雜生化反應(yīng)，進一步實現(xiàn)其當前產(chǎn)物生成。隨著研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)GA可以作為糖尿病患者疾病診斷相關(guān)因素，其往往與患者血糖變化存在相關(guān)性，可以在疾病早期診斷過程中，為患者病情變化進行的預(yù)測以及診斷，其含量監(jiān)測可以為糖尿病診斷、血糖控制以及患者預(yù)后等提供積極的臨床價值。

對比3組糖尿病腎病血液透析患者的總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、尿酸、冠脈造影檢查和頸動脈超聲檢查結(jié)果的陰陽性以及后續(xù)患者的心血管事件發(fā)生情況，高糖化白蛋白水平組患者的總膽固醇含量、三酰甘油含量、高密度脂蛋白含量、尿酸含量明顯高于其余兩組，高糖化白蛋白水平組患者的冠脈造影檢查和頸動脈超聲檢查結(jié)果的陽性率高于其余兩組，高糖化白蛋白水平組患者的后續(xù)患者的心血管事件發(fā)生情況高于其余兩組（P＜0.05）。經(jīng)過Pearson相關(guān)進行相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病血液透析患者的糖化血紅蛋白水平往往與其總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、尿酸、冠脈造影檢查和頸動脈超聲檢查結(jié)果的陰陽性以及后續(xù)患者的心血管事件發(fā)生情況均存在正相關(guān)關(guān)系（P＜0.05），在疾病診斷治療過程中可以充分發(fā)揮其相關(guān)性優(yōu)勢，判斷患者治療效果以及疾病變化具體情況。

綜上所述，糖尿病腎病血液透析患者在疾病診斷治療過程中需重視其糖化白蛋白水平含量，其與心血管事件誘發(fā)因子存在相關(guān)聯(lián)系，其含量與患者心血管事件發(fā)生率成正比。