葉基森

福州東南眼科醫(yī)院（金山新院）眼底外科，福建福州 350000

糖尿病屬于一種代謝性疾病，主要特征為持續(xù)高血糖。近年來，多數(shù)專家已證實(shí)，糖尿病引發(fā)神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜病變、白內(nèi)障等疾病的風(fēng)險(xiǎn)較高[1]。增生期糖尿病性視網(wǎng)膜病變（plastic diabetic retinopathy,PDR）屬于糖尿病多見并發(fā)癥之一，其治療手段以玻璃體切除術(shù)為主[2]，25G玻璃體切除術(shù)對(duì)早期PDR患者的治療效果理想，但隨著病情的進(jìn)展，PDR患者通常合并新生血管膜、牽引性視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥，使25G玻璃體切除術(shù)變得較為復(fù)雜，術(shù)中剝離新生血管膜時(shí)易出血，造成手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步提升，因此需要制訂降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防方案?？寡軆?nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor,VEGF）藥物能有效抑制新生血管生長(zhǎng)，減少血管滲漏，在術(shù)前玻璃體腔內(nèi)注射抗VEGF藥物[3]，有助于提升手術(shù)效果，是降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的有效措施。但關(guān)于抗VEGF藥物聯(lián)合25G玻璃體切除術(shù)之間的協(xié)同效果如何，臨床還需要更多數(shù)據(jù)加以論證。本研究選取2019年5月—2021年5月福州東南眼科醫(yī)院收治的PDR患者154例為研究對(duì)象，實(shí)施抗VEGF藥物玻璃體腔注射聯(lián)合25G玻璃體切除術(shù)治療，旨在對(duì)治療療效及臨床指標(biāo)的改善效果進(jìn)行評(píng)估，旨在為PDR術(shù)中并發(fā)癥的預(yù)防提供一定的參考依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的PDR患者154例為研究對(duì)象。依據(jù)隨機(jī)數(shù)表法將患者分為聯(lián)合組及常規(guī)組，各77例。聯(lián)合組中男43例，女34例；年齡32～70歲，平均（51.84±7.89）歲；病程6～17年，平均（11.34±1.83）年。常規(guī)組中男44例，女33例；年齡42～74歲，平均（57.87±6.24）歲；病程7～15年，平均（11.32±1.56）年。兩組一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性?；颊呒盎颊呒覍偻獗狙芯浚栽讣尤?。本院倫理委員會(huì)同意本研究開展。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①與PDR相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)相符[4]；②符合手術(shù)適應(yīng)證；③無藥物過敏史；④未有眼部手術(shù)史；⑤臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神疾病者；②其他眼部疾病者；③嚴(yán)重心腦血管疾病者；④不能實(shí)施手術(shù)者；⑤凝血功能障礙者；⑥免疫系統(tǒng)障礙者；⑦晶狀體混濁者；⑧玻璃體腔禁忌證者。

1.3 方法

常規(guī)組：行25G玻璃體切除術(shù)治療：對(duì)患者實(shí)施常規(guī)消毒、鋪巾，然后應(yīng)用20 g/L利多卡因?qū)嵤┥窠?jīng)阻滯麻醉，在角膜緣后4 mm睫狀體平坦部做一標(biāo)準(zhǔn)的鞏膜三通道穿刺口，術(shù)中切除玻璃體，清除積血，剝除新生血管膜，解除視網(wǎng)膜牽引給予，患者均行全視網(wǎng)膜光凝處理，術(shù)中出血若不能自行停止，可給予患者電凝止血，或提高眼內(nèi)壓進(jìn)行壓迫，清除積血塊，依據(jù)患者術(shù)眼具體情況玻璃體腔內(nèi)填充硅油、惰性氣體或過濾空氣。手術(shù)結(jié)束后，給予患者妥布霉素地塞米松眼膏包眼，根據(jù)患者病情，囑咐患者保持合適的體位。

聯(lián)合組：行抗血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子藥物玻璃體腔注射聯(lián)合25G玻璃體切除術(shù)治療?；颊咴谛?5G玻璃體切除術(shù)前，首先往玻璃體腔內(nèi)注射抗VEGF藥物治療，在5～7 d后應(yīng)用25G玻璃體切除術(shù)治療，手術(shù)治療方法同常規(guī)組。

1.4 觀察指標(biāo)

①手術(shù)情況：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、電凝次數(shù)。

②患者經(jīng)治療后，標(biāo)準(zhǔn)視力表檢測(cè)顯示，視力明顯提高，＞2行，為改善；治療后，經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)視力表檢測(cè)顯示，視力明顯下降，為下降；治療后，視力未發(fā)生任何變化，為不變[5]。

③治療前后，觀察兩組患者的黃斑中心凹厚度與最佳矯正視力。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，組間差異比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較

聯(lián)合組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、電凝次數(shù)明顯低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較(±s)

表1 兩組患者手術(shù)情況比較(±s)

組別聯(lián)合組（n=77）常規(guī)組（n=77）t值P值手術(shù)時(shí)間（min）73.57±9.65 101.65±15.43 13.539＜0.001術(shù)中出血量（mL）3.36±1.83 23.41±2.90 51.307＜0.001電凝次數(shù)（次）1.29±0.41 2.54±1.01 10.546＜0.001

2.2 兩組患者視力改善情況比較

聯(lián)合組患者視力改善率為67.53%，明顯高于常規(guī) 組 的45.45%，差異有 統(tǒng)計(jì)學(xué)意 義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者視力改善情況比較［n（%）］

2.3 兩組患者最佳矯正視力、黃斑中心凹厚度比較

治療前，兩組患者最佳矯正視力、黃斑中心凹厚度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，聯(lián)合組患者的最佳矯正視力顯著高于常規(guī)組，黃斑中心凹厚度顯著低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者最佳矯正視力、黃斑中心凹厚度比較(±s)

表3 兩組患者最佳矯正視力、黃斑中心凹厚度比較(±s)

注：與治療前相較，#P＜0.05

組別聯(lián)合組常規(guī)組t值P值最佳矯正視力治療前0.68±0.27 0.75±0.27 1.609 0.110治療后（1.66±1.05）#（1.13±0.28）#4.280＜0.001黃斑中心凹厚度（μm）治療前332.88±49.46 332.79±49.28 0.011 0.991治療后（240.55±19.01）#（284.55±20.95）#13.648＜0.001

3 討論

糖尿病患者重在控制血糖，若血糖長(zhǎng)期控制不佳，患者可能會(huì)出現(xiàn)糖尿病性視網(wǎng)膜病變。由于該病病程長(zhǎng)，若血糖控制不佳，疾病得不到有效控制，進(jìn)展為增生期糖尿病性視網(wǎng)膜病變（PDR）時(shí)，患者可出現(xiàn)視網(wǎng)膜新生血管、玻璃體積血、增生性新生血管膜、牽引性視網(wǎng)膜脫離等，缺血嚴(yán)重的病例可發(fā)生虹膜[6-7]、房角新生血管形成，最終導(dǎo)致新生血管性青光眼。故PDR患者應(yīng)盡早開展手術(shù)治療，以挽救患者殘余視力，降低患者失明風(fēng)險(xiǎn)。

目前，玻璃體切除術(shù)是治療PDR的有效方法，通過手術(shù)可將血性玻璃體、新生血管膜切除，解除牽引[8]，復(fù)位視網(wǎng)膜脫離，以提高患者視力。但傳統(tǒng)手術(shù)在實(shí)施過程中因眼內(nèi)含有豐富新生血管組織，術(shù)中器械對(duì)新生血管膜的牽拉，最終增加術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，影響患者術(shù)后視力恢復(fù)情況。25G微創(chuàng)玻璃體切割器械可以直接穿刺鞏膜，有助于減少術(shù)中對(duì)周邊視網(wǎng)膜牽拉，由于器械更纖細(xì)[9]，可見減少術(shù)中對(duì)視網(wǎng)膜的醫(yī)源性損傷。但PDR患者基于新生血管滲透性脆性高，易產(chǎn)生術(shù)中出血，最終影響手術(shù)視野，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。另外，25G玻璃體切口頭比較纖細(xì)[10]，在處理新生血管膜等組織時(shí)往往無法達(dá)到理想的效果，最終由于牽拉增殖膜時(shí)造成出血[11]。因此，臨床急需制訂確保25G玻璃體切割手術(shù)治療安全性的方案。臨床研究證實(shí)，PDR的發(fā)生與VEGF具有密切的關(guān)系，當(dāng)PDR患者處于長(zhǎng)期缺氧狀態(tài)時(shí)，視網(wǎng)膜組織中VEGF呈現(xiàn)明顯增高趨勢(shì)[12-13]，隨著病情進(jìn)展，患者可能出現(xiàn)玻璃體出血、新生血管增生等情況，嚴(yán)重者可存在牽引性視網(wǎng)膜脫離，對(duì)患者的視力造成損害[14]。臨床借助對(duì)VEGF的調(diào)控，能有效控制PDR病情發(fā)展，進(jìn)一步提高患者視力。在PDR行玻璃體切除術(shù)前行抗VEGF藥物玻璃體腔注射，有助于提高手術(shù)的整體療效，其安全性得到了保障。本研究顯示，與常規(guī)組相比，聯(lián)合組患者的手術(shù)時(shí)間明顯縮短、術(shù)中出血量更少、電凝使用次數(shù)明顯減少（P＜0.05)?？梢?5G玻璃體切除術(shù)前應(yīng)用抗VEGF藥物能提升手術(shù)治療的療效，確保手術(shù)安全。分析原因在于抗VEGF藥物能萎縮新生血管，簡(jiǎn)化術(shù)中分離新生血管膜的流程[15]，減少術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)，簡(jiǎn)化出血或電凝止血流程，確保手術(shù)順利、快速、安全地進(jìn)行。

PDR手術(shù)治療的目的在于促進(jìn)患者視力的改善，提高患者的生活品質(zhì)，單獨(dú)的25G玻璃體切除術(shù)一系列并發(fā)癥，可能會(huì)影響患者視力改善效果。本研究聯(lián)合抗VEGF藥物治療后結(jié)果顯示，與常規(guī)組相比，聯(lián)合組的視力改善率明顯更高；治療后，兩組患者的最佳矯正視力與治療前相比呈現(xiàn)明顯升高趨勢(shì)，黃斑中心凹厚度較治療前呈明顯降低趨勢(shì)，且聯(lián)合組上述指標(biāo)明顯優(yōu)于常規(guī)組。原因在于抗VEGF藥物能明顯抑制血管滲漏情況，減輕組織水腫，降低患者的黃斑中心凹厚度，進(jìn)而獲得較好的手術(shù)效果，促進(jìn)患者視力的修復(fù)。

綜上所述，PDR患者經(jīng)抗VEGF藥物玻璃體腔注射聯(lián)合25G玻璃體切除術(shù)治療后，患者的手術(shù)時(shí)間更短、術(shù)中出血量更少，能降低黃斑中心凹厚度，改善患者視力。