岳春華

北京市朝陽區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科，北京 100024

正常胎兒的臍帶多在胎盤中心或周圍附著，在其內(nèi)部有兩條臍動(dòng)脈和一條臍靜脈通過[1]。帆狀胎盤則指兩條臍動(dòng)脈和一條臍靜脈在絨毛膜和羊膜之間分散成多支在胎盤的邊緣附著，形似帆船因此而得名[2]。帆狀胎盤血管周圍只有一層羊膜褶皺包裹，缺少華通膠的支持和胎盤的保護(hù)，在受壓后很容易發(fā)生破裂，若這些血管在宮頸口內(nèi)之間或胎兒先露部前經(jīng)過，則被稱為前置血管，一旦前置血管破裂將導(dǎo)致胎兒在宮內(nèi)急性缺氧、缺血、致死等不良結(jié)局[3]。研究證實(shí)，帆狀胎盤發(fā)生率在0.24%～1.80%，帆狀胎盤合并前置血管的發(fā)生率在0.02%～0.08%[4]。本研究查閱北京市朝陽區(qū)婦幼保健院近5年臨床資料，帆狀胎盤發(fā)生率為0.31%，帆狀胎盤合并前置血管的發(fā)生率為0.002%，數(shù)據(jù)與研究證實(shí)相符。帆狀胎盤雖然有著較低的發(fā)病率，但對(duì)圍產(chǎn)兒將帶來較大的不良影響，增加圍產(chǎn)兒病死率。應(yīng)當(dāng)對(duì)其予以高度重視，明確帆狀胎盤高發(fā)因素及臨床特點(diǎn)，重視產(chǎn)前檢查診斷，做好監(jiān)護(hù)及預(yù)防，改善圍產(chǎn)兒預(yù)后，降低病死率?；诖耍疚幕仡櫺苑治?017年10月—2021年10月本院50例帆狀胎盤病例資料，同時(shí)選取同時(shí)段內(nèi)120例非帆狀胎盤病例資料為對(duì)照，探究帆狀胎盤的臨床特點(diǎn)及對(duì)圍產(chǎn)兒預(yù)后的影響，期望能夠?yàn)槿蘸笈R床預(yù)防工作提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究回顧性選取本院確診的50例帆狀胎盤患者為研究組，以同時(shí)間段內(nèi)120例非帆狀胎盤患者為參考組。根據(jù)明確診斷時(shí)間不同，將50例帆狀胎盤患者分為產(chǎn)前明確診斷組（40例）和產(chǎn)后明確診斷組（10例）。50例帆狀胎盤患者年齡23～37歲，平均（29.74±0.85）歲；其中39例初產(chǎn)婦，11例經(jīng)產(chǎn)婦。120例非帆狀胎盤患者年齡24～38歲，平均（29.71±0.79）歲；其中96例為初產(chǎn)婦，24例為經(jīng)產(chǎn)婦。比較兩組年齡等一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

參考《中華婦產(chǎn)科學(xué)》[5]中對(duì)帆狀胎盤的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，回顧性分析2017年10月—2021年10月該院50例帆狀胎盤孕婦臨床資料，以同期120例非帆狀胎盤患者為對(duì)照。在陰道分娩或剖宮產(chǎn)后對(duì)胎盤進(jìn)行細(xì)致檢查并經(jīng)病理診斷以明確診斷。對(duì)帆狀胎盤的發(fā)生因素、臨床特點(diǎn)及對(duì)圍產(chǎn)兒預(yù)后的影響進(jìn)行分析總結(jié)。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比帆狀胎盤患者產(chǎn)前明確組和產(chǎn)后明確組臨床指標(biāo)（剖宮產(chǎn)率、胎兒窘迫率和新生兒窒息率）、參考組和研究組間臨床指標(biāo)（剖宮產(chǎn)率、胎兒窘迫率和新生兒窒息率）、圍產(chǎn)兒預(yù)后指標(biāo)（平均孕周、出生體質(zhì)量、臍動(dòng)脈血pH值）。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或率（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)前明確組和產(chǎn)后明確組患者臨床指標(biāo)比較

產(chǎn)前明確組剖宮產(chǎn)率高于產(chǎn)后明確組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；比較胎兒窘迫率和新生兒窒息率，產(chǎn)后明確組明顯更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 產(chǎn)前明確組和產(chǎn)后明確組患者臨床指標(biāo)比較[n(%)]

2.2 參考組與研究組臨床指標(biāo)比較

比較胎兒窘迫率、新生兒窒息率，研究組均高于參考組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 參考組和研究組臨床指標(biāo)比較[n(%)]

2.3 參考組與研究組圍產(chǎn)兒預(yù)后指標(biāo)比較

比較平均孕周、出生體質(zhì)量及臍動(dòng)脈血pH值，參考組高于研究組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 參考組和研究組圍產(chǎn)兒預(yù)后指標(biāo)比較(±s)

表3 參考組和研究組圍產(chǎn)兒預(yù)后指標(biāo)比較(±s)

組別參考組（n=120）研究組（n=50）t值P值平均孕周（周）38.71±3.12 35.17±4.64 5.794＜0.001出生體質(zhì)量（g）3 213.15±674.75 2 005.29±945.87 9.394＜0.001臍動(dòng)脈血pH 7.31±0.08 7.24±0.17 3.652＜0.001

2.4 帆狀胎盤臨床特點(diǎn)分析

經(jīng)對(duì)帆狀胎盤患者超聲檢查及病理診斷，總結(jié)帆狀胎盤臨床特點(diǎn)如下：①其臍帶在胎膜邊緣或胎膜上附著；②臍帶在胎膜上附著時(shí)，可見血管通過絨毛膜和羊膜進(jìn)入到胎盤中；③臍帶在胎盤邊緣附著，在大胎盤邊緣2 cm左右位置可見直徑10 cm左右副胎盤；④臍帶三根血管均在胎膜邊緣附著；⑤臍帶直徑0.5 cm左右，表現(xiàn)纖細(xì)；⑥臍帶在胎膜上附著且在子宮前壁偏右位置可見5 cm×3 cm大小不等的肌瘤。

3 討論

帆狀胎盤的臨床發(fā)病率較低，研究證實(shí)在0.24%～1.80%之間，當(dāng)前該病的發(fā)病原因尚無準(zhǔn)確定義，有學(xué)者認(rèn)為與受精卵的著床方向有關(guān)，通常情況下內(nèi)細(xì)胞群沿著子宮內(nèi)膜面的方向，在胎盤中心位置產(chǎn)生臍帶，而若未按照正確方向著床，臍帶將在胎膜上附著，形成帆船樣式的胎盤，即帆狀胎盤[6]。隨著科研力度不斷加大，關(guān)于帆狀胎盤的發(fā)生原因，下述觀點(diǎn)有著較高的認(rèn)同度：在生長(zhǎng)發(fā)育初期，臍帶在正常位置附著，在發(fā)育過程中受到子宮內(nèi)膜發(fā)育不良等影響，囊胚附著位置營(yíng)養(yǎng)不佳，致使葉狀絨毛側(cè)向生長(zhǎng)，附著位置逐漸出現(xiàn)平滑絨毛膜，在綜合因素影響下出現(xiàn)帆狀胎盤[7]。帆狀胎盤可能導(dǎo)致血栓、血管破裂或血管前置，前置血管在胎兒先露部擠壓下產(chǎn)生血栓風(fēng)險(xiǎn)較高，致使宮內(nèi)胎兒發(fā)育緩慢甚至缺氧，產(chǎn)生宮內(nèi)死胎，在檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)胎心率過快或晚期流速以正弦曲線型表達(dá)為胎兒缺氧的主要表現(xiàn)，若前置血管破裂將導(dǎo)致胎兒失血性休克，甚至宮內(nèi)死胎等不良結(jié)局[8]。因此，臨床應(yīng)對(duì)帆狀胎盤提高重視，做好預(yù)防，提高圍產(chǎn)兒預(yù)后。

早期階段由于帆狀胎盤發(fā)病率極低，加之臨床特征不具備典型性，醫(yī)師對(duì)該病的認(rèn)知不足，導(dǎo)致帆狀胎盤早期診斷率一直處于較低水平[9]。隨著臨床研究不斷深入，羊水過多、雙胎、B超檢查顯示多葉胎盤或分葉胎盤、胎心率改變，晚期變異性減速、胎心基線呈正弦曲線型等均為帆狀胎盤的高發(fā)因素，發(fā)現(xiàn)一項(xiàng)或多項(xiàng)高發(fā)因素后應(yīng)加強(qiáng)檢查及胎心監(jiān)護(hù)，提前預(yù)防，促進(jìn)預(yù)后[10]。帆狀胎盤的產(chǎn)前檢查可通過超聲影像檢查、羊膜鏡檢查和陰道檢查等方式進(jìn)行。分析不同檢查方法的優(yōu)勢(shì)及劣勢(shì)如下：通過多普勒彩色超聲能夠清晰可見血管分布及血流走向和臍帶在胎盤中的附著情況，同時(shí)能夠觀察到胎膜前置血管的走行情況，實(shí)現(xiàn)帆狀胎盤的早期診斷[11]。孕16～28周是通過超聲診斷檢查臍帶附著情況的最佳時(shí)機(jī)，可將孕中期通過超聲檢查臍帶在胎盤中附著情況作為產(chǎn)前檢查的常規(guī)內(nèi)容。羊膜鏡能夠直觀看到胎膜上前置血管走向和羊水渾濁情況，有助于輔助診斷，但存在損傷血管的風(fēng)險(xiǎn)并看不到未經(jīng)過宮頸內(nèi)口的血管[12]。陰道檢查能夠通過手指輕壓索狀血管，從而了解到胎心變化情況，但該檢查方法存在人為導(dǎo)致前置血管破裂的風(fēng)險(xiǎn)，在疑似帆狀胎盤時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎選擇該方法。帆狀胎盤所致的陰道出血主要表現(xiàn)為持續(xù)少量且無痛的新鮮血，常被誤診為胎盤前置、胎盤早剝、臨產(chǎn)見紅等產(chǎn)前出血狀況[13]。出血后胎心將發(fā)生明顯變化，在短時(shí)間內(nèi)對(duì)胎兒生命安全帶來威脅。應(yīng)當(dāng)基于帆狀胎盤臨床特點(diǎn)及高發(fā)因素，對(duì)該病加大多元化監(jiān)測(cè)檢查，提升早期診斷準(zhǔn)確率，改善預(yù)后。

本次研究以回顧性分析方式選取本院50例帆狀胎盤病例（研究組），并選取同時(shí)間段120例非帆狀胎盤病例作為對(duì)照（參考組）。根據(jù)帆狀胎盤患者明確診斷時(shí)間將50例帆狀胎盤病例分為產(chǎn)前明確組（40例）和產(chǎn)前明確組（10）例。產(chǎn)前明確組的剖宮產(chǎn)率為95.00%，明顯高于產(chǎn)后明確組（P＜0.05）；產(chǎn)前明確組的胎兒窘迫率和窒息率均低于產(chǎn)后明確組（P＜0.05）。研究組剖宮產(chǎn)率、胎兒窘迫率和窒息率分別為90.00%、22.00%和6.00%，明顯較參考組38.33%、0.83%和0.00%高（P＜0.05）。本研究與王冠華等[14]研究結(jié)論相一致，其前組剖宮產(chǎn)率95.74%高于后組63.63%，新生兒窒息率比較，后組更高（P＜0.05）；其VCI組剖宮產(chǎn)率、新生兒窒息率分別為89.65%、1.72%高于非VCI組38.23%、0.039%（P＜0.05）?？梢姡珷钐ケP患者的分娩方式是影響圍產(chǎn)兒預(yù)后的關(guān)鍵因素，在孕期應(yīng)重視胎心檢測(cè)及超聲檢查，在產(chǎn)前及時(shí)診斷帆狀胎盤，選擇剖宮產(chǎn)等措施適時(shí)終止妊娠，保證圍產(chǎn)兒安全，促進(jìn)預(yù)后[15]。

綜上所述，帆狀胎盤的發(fā)病率較低，但發(fā)生帆狀胎盤后將增加胎兒窘迫或新生兒窒息風(fēng)險(xiǎn)，基于其臨床特點(diǎn)，應(yīng)在孕期加強(qiáng)早期診斷，在適當(dāng)時(shí)機(jī)通過剖宮產(chǎn)分娩，提高圍產(chǎn)兒預(yù)后。