盧麗杰，苗 磊，鄧 禹，潘亞萍

根據(jù)第四次全國(guó)口腔健康流行病學(xué)調(diào)查報(bào)告顯示，35歲以上人群牙周健康率僅為5.0%～9.1%，牙周疾病是成年人失牙的重要原因[1]。Ⅳ期牙周炎患者往往存在多顆牙缺失、連續(xù)牙缺失、游離端缺失及軟硬組織破壞大等情況，修復(fù)難度較高。種植修復(fù)是牙周炎患者修復(fù)方式之一，但牙周炎也是植體周病發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素[2]。因此，牙周炎患者種植修復(fù)應(yīng)在完善的牙周系統(tǒng)治療基礎(chǔ)上進(jìn)行，并充分評(píng)估改善軟硬組織條件，在恢復(fù)口腔功能的同時(shí)預(yù)防植體周病的發(fā)生。本文報(bào)道了1例經(jīng)牙周系統(tǒng)治療后，種植聯(lián)合游離齦移植修復(fù)失牙患者的診治經(jīng)過(guò)，其口腔功能與牙周健康均得到較大改善。

1 病例介紹

1.1 一般情況

患者，女，49歲，2019年1月3日就診于中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院牙周科，主訴“咬物不適、刷牙出血1年”。20余年前因齲壞、牙齒疼痛拔除部分上下頜后牙，另有部分牙齒,患者無(wú)法憶起拔牙原因。10年前于外院行左上頜金屬烤瓷固定橋修復(fù)，3年前于外院進(jìn)行上下頜可摘局部義齒修復(fù)，1年前出現(xiàn)咬物不適、刷牙出血。

患者未經(jīng)牙周治療；每天刷牙2次，每次2 min，橫刷牙習(xí)慣；不使用牙線、牙間隙刷等口腔清潔工具。無(wú)吸煙、飲酒等不良習(xí)慣。曾因甲狀腺癌行甲狀腺手術(shù)，否認(rèn)其他系統(tǒng)性疾?。环裾J(rèn)家族遺傳史；否認(rèn)既往過(guò)敏史。

1.2 口腔檢查

初診口內(nèi)照片如圖1所示?？谇恍l(wèi)生狀況較差，牙齦退縮，質(zhì)地脆弱；軟垢指數(shù)Ⅱ度[3]，齦上牙石Ⅰ～Ⅱ度[3]，可探及齦下牙石，上前牙腭側(cè)及下前牙舌側(cè)色素沉著。

A：正面照；B：上頜照；C：下頜照；D：右側(cè)照；E:左側(cè)照；F：曲面斷層片

Florida牙周電子探針檢查情況如圖2所示，探診深度(probing depth，PD)1～4 mm，附著喪失(attachment loss，AL)1～5 mm，探診出血(bleeding on probing，BOP)陽(yáng)性位點(diǎn)百分比為28%；14、12—21、25、27、34—43松動(dòng)Ⅰ度，28松動(dòng)Ⅱ度。

圖2 Florida探診

13、15—17、26、35—37、44—47缺失，14近中移位，13近遠(yuǎn)中缺隙不足，12、24殘根；14、34頰側(cè)頸部楔狀缺損至牙本質(zhì)層；22～27金屬烤瓷固定橋修復(fù)。

1.3 影像學(xué)檢查

曲面斷層片如圖1F所示，全口牙槽嵴頂模糊，牙槽骨水平吸收至根中1/3，12根尖周低密度影。

1.4 診斷

患者是否存在因牙周炎失牙無(wú)法確定，目前鄰面最大AL為5 mm，影像學(xué)檢查顯示41、42鄰面骨吸收達(dá)根中1/3，且余留牙少于10對(duì)；骨喪失年齡比(bone loss/age，BL/Age)=1.02；累及牙位超過(guò)30%，因此診斷為廣泛型牙周炎Ⅳ期C級(jí)[4-5]。同時(shí)患者還存在牙列缺損，12、24殘根，14、34楔狀缺損。

1.5 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)后判斷

該患者BOP陽(yáng)性位點(diǎn)百分比為28%，病變最重后牙BL/Age=1.02，除智齒外失牙數(shù)為12，屬于高復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度；PD≥5 mm牙周袋數(shù)量為0，無(wú)全身系統(tǒng)性疾病，不吸煙，屬于低復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度；總體評(píng)估為高復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度[6](圖3)。預(yù)后判斷[7-8]如下：12—21、23、25、27、33—34預(yù)后尚可；14、22、28、31—32、43預(yù)后不良；41—42預(yù)后可疑。

圖3 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

1.6 治療計(jì)劃

牙周基礎(chǔ)治療：口腔衛(wèi)生宣教；齦上潔治，齦下刮治及根面平整；拔除12殘根；13、34楔狀缺損充填治療。

修復(fù)治療：①15—17、35—37、44—46可摘局部義齒修復(fù)；②15—17、35—37、44—46種植。由于患者曾行可摘局部義齒修復(fù)且對(duì)修復(fù)效果不滿意，最終選擇種植修復(fù)缺失牙；患者35—37、44—46角化齦寬度不足1 mm，易引起不適及植體周病發(fā)生，因此聯(lián)合35—37、44—46游離齦移植術(shù)。

牙周支持治療貫穿始終。

2 治療與結(jié)果

2.1 牙周基礎(chǔ)治療

對(duì)患者進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教，改良巴氏刷牙法及牙線、牙間隙刷使用指導(dǎo)?；颊哐簩W(xué)檢查無(wú)異常，對(duì)其進(jìn)行齦上潔治、齦下刮治及根面平整，去除菌斑、牙石、病變牙骨質(zhì)。治療后2周復(fù)查，發(fā)現(xiàn)患者口腔衛(wèi)生狀況一般，PD≤3 mm，菌斑顯示陽(yáng)性率40%，咬合檢查顯示32—42存在早接觸，遂行咬合調(diào)整，并再次進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教。治療后6周復(fù)查，發(fā)現(xiàn)患者口腔衛(wèi)生狀況良好，全口牙齦炎癥明顯減輕，牙齦色粉，質(zhì)韌，F(xiàn)lorida牙周電子探針檢查示PD 1～3 mm，探診出血(-)，31—42、34松動(dòng)Ⅰ度，余牙無(wú)松動(dòng)。

14、34楔狀缺損進(jìn)行充填治療。

2.2 種植修復(fù)治療

患者15—17、35—37、44—46游離缺失，基礎(chǔ)治療后分區(qū)行種植治療，擇期行上部結(jié)構(gòu)修復(fù)。種植術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后照片如圖4所示。13缺隙已關(guān)閉，無(wú)修復(fù)空間；12殘根，建議患者拔除12殘根，進(jìn)行種植修復(fù)治療，患者拒絕，并于外院行12—14聯(lián)冠修復(fù)。

2.3 游離齦移植術(shù)

患者35—37種植術(shù)后5個(gè)月復(fù)查，可見(jiàn)35、36頰側(cè)系帶附麗較高，角化齦寬度不足1 mm，遂于37種植Ⅱ期手術(shù)同期行35—37前庭溝加深聯(lián)合游離齦移植術(shù)，于23—27腭側(cè)取22 mm×9 mm半厚瓣，移植至35—37受區(qū)。游離齦移植術(shù)后21個(gè)月復(fù)查，35—37頰側(cè)角化齦寬度約4 mm。

44—46也存在角化齦寬度缺如或不足1 mm，曾于上部結(jié)構(gòu)修復(fù)前建議患者行游離齦移植術(shù)，患者未接受。后于患者上部結(jié)構(gòu)修復(fù)后進(jìn)行游離齦移植術(shù)恢復(fù)角化齦寬度。術(shù)后9個(gè)月復(fù)查，44—47頰側(cè)角化齦寬度3～4 mm(圖4)。

A：35—37種植術(shù)前；B：35—37種植術(shù)后；C：35—37游離齦移植術(shù)前；D～G：35—37游離齦移植術(shù)中；H：種植術(shù)后2年及游離齦移植術(shù)后21個(gè)月復(fù)查；I：15—16種植術(shù)前；J：15—16種植術(shù)后；K：15—16上部結(jié)構(gòu)修復(fù)；L：44—46種植術(shù)前；M：44—46游離齦移植術(shù)前；N：44—46游離齦移植術(shù)后；O：44—46游離齦移植術(shù)后9個(gè)月復(fù)查

2.4 牙周支持治療

牙周支持治療貫穿始終?；颊吖沃魏?周復(fù)查菌斑顯示陽(yáng)性率40%，1個(gè)月復(fù)查發(fā)現(xiàn)患者牙石形成速度較快；另外，患者口內(nèi)22—26金屬烤瓷固定橋修復(fù)，15—17、35—37、44—46種植修復(fù)，因此建議患者復(fù)查間隔為3～6個(gè)月。復(fù)查時(shí)進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教，預(yù)防性潔治及必要的齦下刮治和根面平整。

2.5 治療效果

經(jīng)過(guò)上述治療，患者牙周狀況基本穩(wěn)定，牙周風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估降至中復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度。最近一次復(fù)查為基礎(chǔ)治療后30個(gè)月，口內(nèi)情況如圖5A所示，牙列完整，口腔咀嚼功能恢復(fù)，35—37、44—46種植體頰側(cè)角化齦寬度3～4 mm，口腔健康與功能有了很大改善?；颊咭缽男粤己茫瑘?jiān)持進(jìn)行牙周維護(hù)治療，余留牙及種植體周圍骨水平維持良好(圖5～6)。

A：基礎(chǔ)治療后30個(gè)月；B、C：35—37游離齦移植術(shù)前及術(shù)后21個(gè)月；D、E：44—46游離齦移植術(shù)前及術(shù)后9個(gè)月

A：初診；B：基礎(chǔ)治療后6個(gè)月；C：基礎(chǔ)治療后1年；D：基礎(chǔ)治療后18個(gè)月，紅線所示為下頜余留天然牙骨水平

3 討 論

3.1 Ⅳ期牙周炎患者修復(fù)方式的選擇

Ⅳ期牙周炎患者修復(fù)難度較大，修復(fù)方式通常包括固定橋、可摘局部義齒以及種植修復(fù)。固定橋修復(fù)適應(yīng)證較窄，基牙損傷大；可摘局部義齒美觀及舒適性差，且研究表明可摘局部義齒對(duì)基牙牙周狀況可產(chǎn)生不良影響[9-10]；種植修復(fù)為牙周炎患者較理想的修復(fù)方式。隨著軟硬組織增量技術(shù)的發(fā)展，種植的適應(yīng)證不斷擴(kuò)展，為牙周炎患者種植修復(fù)提供了更多可能性。

本例患者下頜雙側(cè)游離缺失，上頜單側(cè)游離缺失，失牙數(shù)量多，可摘局部義齒修復(fù)后不適感強(qiáng)，咀嚼功能較差。初診時(shí)患者年僅49歲，出于長(zhǎng)期療效及對(duì)余留牙保護(hù)的考慮，在患者同意下，經(jīng)完善的牙周系統(tǒng)治療，選擇種植修復(fù)聯(lián)合游離齦移植術(shù)的方式恢復(fù)牙列完整?；颊咦襻t(yī)囑堅(jiān)持進(jìn)行牙周支持治療，以預(yù)防種植體周圍炎的發(fā)生。

3.2 角化齦寬度不足

3.2.1 原因及不良影響 種植體周圍角化齦寬度與先天膜齦聯(lián)合位置及牙槽骨的吸收程度有關(guān)，牙槽骨吸收使膜齦聯(lián)合至牙槽嵴頂距離縮短，導(dǎo)致角化齦寬度不足；種植術(shù)后的軟組織改建也會(huì)影響角化齦寬度；植體植入位置不當(dāng)也可能導(dǎo)致角化齦寬度降低[11]。研究表明種植體周角化齦寬度不足易導(dǎo)致邊緣骨吸收、菌斑堆積、牙周組織炎癥和刷牙不適[12-14]。本例患者因缺牙20余年，時(shí)間較長(zhǎng)，導(dǎo)致牙槽嵴低平，是發(fā)生角化齦寬度不足的重要原因。早期行種植修復(fù)，或可避免牙槽骨高度及角化齦寬度不足的情況。因此無(wú)論從骨組織還是軟組織角度考慮，種植手術(shù)都應(yīng)盡量在失牙早期進(jìn)行。

3.2.2 游離齦移植術(shù)時(shí)機(jī)的選擇及術(shù)后收縮的考量 游離齦移植術(shù)是改善種植體周角化齦寬度不足最常用的術(shù)式，手術(shù)可在種植體植入之前、種植體植入同期、Ⅱ期手術(shù)同期或種植修復(fù)完成之后進(jìn)行[15-16]。研究表明，種植同期軟組織移植與植體植入后移植，均可顯著增加角化齦寬度，無(wú)明顯差異[17]；在種植修復(fù)完成后再行手術(shù)，由于血供及手術(shù)操作難度增加，對(duì)術(shù)者要求更高，臨床結(jié)果可預(yù)見(jiàn)性稍差[18]。但研究表明，種植修復(fù)完成后的手術(shù)仍可有效改善角化齦寬度[15]。本例患者35—37游離齦移植術(shù)在37 Ⅱ期手術(shù)同期進(jìn)行；44—46修復(fù)前建議患者進(jìn)行游離齦移植術(shù)，未采納，后在上部結(jié)構(gòu)修復(fù)后說(shuō)服患者接受手術(shù)。35—37術(shù)后1年9個(gè)月、44—46術(shù)后9個(gè)月復(fù)查，雙側(cè)角化齦寬度均由術(shù)前的缺如或小于1 mm，增至3～4 mm。兩側(cè)雖在不同時(shí)機(jī)進(jìn)行游離齦移植術(shù)，但目前并未觀察到明顯的臨床效果差異。右側(cè)術(shù)后隨診時(shí)間較短，仍待于進(jìn)一步隨訪觀察。

游離齦移植術(shù)后移植物收縮是不可避免的問(wèn)題，通常收縮量在25%～45%，在術(shù)后1個(gè)月達(dá)到頂峰；游離瓣厚度與收縮成反比[19-20]。以此患者35—37游離齦移植為例，術(shù)中所取游離齦瓣為22 mm×9 mm半厚瓣，術(shù)后復(fù)查角化齦長(zhǎng)度未見(jiàn)明顯變化，寬度約為4 mm。因此手術(shù)時(shí)應(yīng)注意，合理設(shè)計(jì)游離瓣的厚度及長(zhǎng)度、寬度，充分考慮術(shù)后收縮對(duì)臨床效果的影響。

綜上所述，牙周炎患者失牙首選種植修復(fù)，但牙周炎患者尤其Ⅲ期、Ⅳ期患者口腔狀況復(fù)雜，對(duì)醫(yī)生提出更高要求。面對(duì)牙周炎患者的種植修復(fù)，醫(yī)生要綜合全面考慮，分析軟硬組織是否能夠滿足種植需求，制定詳盡的個(gè)性化診療方案，減少種植體周圍炎的發(fā)生，使患者達(dá)到牙周與植體周的臨床健康狀態(tài)。