劉香玲，王秋月，張令波

天然牙髓腔內(nèi)的牙髓組織因齲病或外傷等因素不可逆性發(fā)炎或壞死，經(jīng)過根管治療后，剩余牙體結(jié)構(gòu)不完整，加上化學(xué)沖洗導(dǎo)致的牙本質(zhì)物理結(jié)構(gòu)變化，造成抵抗力不足[1-2]。對于這種牙體大部分缺損的牙齒，傳統(tǒng)方法會使用樁核冠進(jìn)行修復(fù)。但是樁道制備不僅會切削根管內(nèi)過多的健康牙本質(zhì)，而且還可能造成根管壁側(cè)穿[3]。另外，對于根管極度彎曲或鈣化的牙齒，無法進(jìn)行樁道制備[4]。樁核冠除了能為修復(fù)體提供固位，并沒有足夠證據(jù)表明樁可以增強(qiáng)牙齒的抗力。并且有體外實驗顯示，髓腔固位冠與樁核冠相比，抗折強(qiáng)度相當(dāng)甚至更高[5]。髓腔固位冠技術(shù)最早由Pissis[6]在1995年提出，1999年Bindl等[7]將髓腔固位冠定義為：包含伸入髓腔固位部分修復(fù)牙冠的瓷修復(fù)體。呈一圈對接式邊緣，它是一種結(jié)合全冠和嵌體特點(diǎn)的特殊修復(fù)方式，固位原理既有髓腔的宏觀機(jī)械固位又有粘接劑的微觀機(jī)械固位。髓腔固位冠的抗折強(qiáng)度是牙齒修復(fù)成功的關(guān)鍵，因此本文就影響髓腔固位冠抗折強(qiáng)度的因素作一綜述，以期為髓腔固位冠修復(fù)根管治療后的牙齒提供一定的臨床依據(jù)。

1 修復(fù)體的材料

近年來隨著材料學(xué)發(fā)展，口腔醫(yī)生在應(yīng)用髓腔固位冠修復(fù)根管治療牙時，會有越來越多的選擇。臨床常見的材料有氧化鋯、二硅酸鋰玻璃陶瓷以及樹脂基瓷等。

氧化鋯是一種鋯石，具有很高的機(jī)械強(qiáng)度[8]，與牙釉質(zhì)及牙本質(zhì)彈性模量相差較大。用此材料修復(fù)根管治療后牙齒，會導(dǎo)致對頜牙非正常性磨損[9]以及修復(fù)牙的應(yīng)力集中和應(yīng)力分散不均勻，進(jìn)而導(dǎo)致不可修復(fù)性的牙齒折裂。并且，氧化鋯的組成成分中缺少硅元素，因而不能被氫氟酸酸蝕[10]，結(jié)構(gòu)致密，噴砂效果差，與牙齒的粘接能力不佳。因此，臨床上不建議使用高強(qiáng)度的氧化鋯來修復(fù)根管治療后薄弱的牙齒。

二硅酸鋰玻璃陶瓷因具有良好的機(jī)械性能和美觀性能在臨床上廣泛應(yīng)用。El Ghoul等[11]進(jìn)行體外實驗，將二硅酸鋰玻璃陶瓷、氧化鋯、樹脂納米瓷制成的髓腔固位冠粘接到牙齒上進(jìn)行加載測試，結(jié)果顯示二硅酸鋰玻璃陶瓷在三種材料中抗折強(qiáng)度最高，同時該組樣本的斷裂模式中觀察到大量不可修復(fù)的根折，Taha等[12]的實驗也同樣觀察到該結(jié)果。上述實驗的最大斷裂強(qiáng)度均大于口內(nèi)的咀嚼力，因此臨床意義不大。張君俠等[13]使用二硅酸鋰玻璃陶瓷材料制作的髓腔固位冠修復(fù)根管治療后的牙齒，在兩年的短期隨訪中取得較滿意效果，但是缺乏長期隨訪數(shù)據(jù)。Al-Dabbagh等[14]臨床研究Meta分析顯示，髓腔固位冠5年存活率為91.4%，傳統(tǒng)冠為98.3%。由此可見髓腔固位冠似乎是一種很有前途的保守修復(fù)選擇，需要我們在臨床工作中進(jìn)行更長期的追蹤。

樹脂基瓷既有陶瓷機(jī)械性能強(qiáng)的特點(diǎn)，又有樹脂材料良好的柔韌度，可以更好地傳遞咀嚼力。El-Damanhoury等[15]對長石質(zhì)陶瓷、二硅酸鋰玻璃陶瓷、樹脂納米瓷三種CAD/CAM材料髓腔固位冠進(jìn)行抗折力的測試，結(jié)果顯示樹脂納米瓷具有更高的強(qiáng)度，同時具有良好的斷裂模式，即僅發(fā)生修復(fù)體斷裂，或發(fā)生牙槽骨水平以上的牙齒斷裂且可以進(jìn)行二次修復(fù)。Zheng等[16]同樣對不同CAD/CAM材料修復(fù)的髓腔固位冠進(jìn)行力學(xué)行為測試，結(jié)果顯示GR組(樹脂)比二硅酸鋰陶瓷具有更強(qiáng)的抗折強(qiáng)度及更好的斷裂模式。這可能是由于樹脂類材料比陶瓷的彈性模量高并且接近于牙本質(zhì)，在斷裂前可以吸收更多咀嚼力，阻止裂紋的擴(kuò)展。Sedrez-Porto等[17-18]發(fā)現(xiàn)，利用傳統(tǒng)樹脂及粘接劑結(jié)合的方式直接制作的髓腔固位冠比單純利用傳統(tǒng)樹脂及利用二硅酸鋰玻璃陶瓷間接修復(fù)的抗折強(qiáng)度都要高，可能是由于該實驗中樹脂類修復(fù)體與瓷類材料相比有更厚的粘接界面，在應(yīng)力和裂紋擴(kuò)散前，就已經(jīng)在內(nèi)部消化。以上實驗均表明在修復(fù)根管治療后的牙齒我們可以選擇樹脂類以及樹脂基瓷材料來進(jìn)行修復(fù)，既有更好的抗折性能，又具有良好的斷裂模式，以期延長牙齒的存活率。

2 預(yù)備方式

傳統(tǒng)全冠修復(fù)邊緣包括刃狀、羽狀、90°肩臺等[19]，每種形式都有其適應(yīng)證及優(yōu)缺點(diǎn)。髓腔固位冠包括平面對接式和包繞式。在樁核冠修復(fù)時，牙本質(zhì)肩領(lǐng)起著至關(guān)重要的作用。包繞式髓腔固位冠同樣有牙本質(zhì)肩領(lǐng)存在，相當(dāng)于“箍效應(yīng)”。許多研究者認(rèn)為牙本質(zhì)肩領(lǐng)的高度與抗折性能密切相關(guān)。Einhorn等[20]的體外實驗將牙本質(zhì)肩領(lǐng)高度分別設(shè)置為0、1、2 mm，結(jié)果認(rèn)為包繞式修復(fù)體的抗折性大于平面對接式，并且牙本質(zhì)肩領(lǐng)高度越高，抗折性能越好。Taha等[21]的研究也同樣證實這一點(diǎn)。但并不是所有的缺損都可以進(jìn)行包繞式的制備，如果牙體缺損大，軸壁厚度較薄，采用此方式制備會導(dǎo)致剩余牙體薄弱，抵抗力不足以支撐其冠方的修復(fù)體。翟曉陽等[22]利用三維有限元應(yīng)力分析的方法對下頜第一磨牙兩種形式預(yù)備的修復(fù)體以及剩余牙體進(jìn)行應(yīng)力分析，認(rèn)為咀嚼過程中承受垂直向的力時，平面對接型優(yōu)于包繞型；當(dāng)余留軸壁高度較高，包繞型比平面對接型能更好地承受側(cè)向力。因此，在臨床上選擇哪種預(yù)備方式，要結(jié)合剩余牙齒的狀況來選擇最佳的方案，不要僅憑借經(jīng)驗盲目判斷。

3 髓腔延伸長度

臨床上修復(fù)根管治療后的牙齒，大多數(shù)醫(yī)生會采用全冠或樁核冠的方式進(jìn)行修復(fù)，而髓腔固位冠可以更少地磨除牙體組織，符合微創(chuàng)原則，在日常臨床工作中逐漸開展起來。髓腔固位冠延伸進(jìn)入髓腔的部分類似于樁核冠中的樁，Zicari等[23]認(rèn)為根管中樁的長度越長，抗折強(qiáng)度就會越大。但對于髓腔固位冠延伸進(jìn)入髓腔的部分同樣是越長越好嗎？很多學(xué)者對這一問題進(jìn)行一系列實驗，得到不一致的結(jié)果。有學(xué)者認(rèn)為抗折強(qiáng)度與髓腔延伸的長度無關(guān)[24-25]，而有些學(xué)者認(rèn)為是有一定關(guān)系的。Dartora等[26]通過體外實驗對3種不同髓腔延伸長度(1、3、5 mm)進(jìn)行分析，研究結(jié)果表明髓腔深度越大，抗折強(qiáng)度越好，同時通過三維有限元進(jìn)行應(yīng)力分析認(rèn)為深度越大，應(yīng)力分布也是越均勻。Hayes等[27]在探討這一問題時發(fā)現(xiàn)，深度確實對抗折強(qiáng)度有一定的影響，但是差異不是很大，并且在各組不同深度的分組中會觀察到大量的不可修復(fù)性根折。

4 修復(fù)體厚度

預(yù)備方式為平面對接式的髓腔固位冠，上方的修復(fù)體整個牙合面覆蓋在90°的對接平臺。那么修復(fù)體的厚度是否影響抗折強(qiáng)度呢？之前的臨床報告關(guān)于髓腔固位冠的應(yīng)用大多局限在臨床牙冠短的病例[7]。Turkistani等[5]進(jìn)行離體牙體外實驗，將三種不同厚度(3、4.5、6 mm)應(yīng)用二硅酸鋰陶瓷修復(fù)的髓腔固位冠在萬能測試機(jī)上加載直到斷裂，結(jié)果表明隨著牙冠厚度的增加，抗折強(qiáng)度隨之降低。傳統(tǒng)牙冠在厚度方面的研究也有類似的結(jié)果[28]。然而Tribst等[29]的體外實驗卻表明髓腔固位冠的強(qiáng)度與修復(fù)體的厚度無關(guān)，而與材料有關(guān)。本人認(rèn)為髓腔固位冠的厚度應(yīng)根據(jù)臨床實際情況由剩余的健康牙體組織量來決定的，而不能因某一厚度強(qiáng)度高就少預(yù)備或者過度預(yù)備牙齒，同時還應(yīng)注意釉質(zhì)的量，保證足夠的粘接。

5 適應(yīng)性

修復(fù)體的適應(yīng)性，是指修復(fù)體組織面與預(yù)備好的牙體之間的密合程度，包括邊緣適應(yīng)性和內(nèi)部適應(yīng)性，對于臨床修復(fù)成功十分重要。邊緣和內(nèi)部差異是CAD/CAM髓腔固位冠修復(fù)的主要問題[30]。對于內(nèi)部和邊緣的適應(yīng)，可以接受75～160 μm的間隙[31-32]。修復(fù)體的適應(yīng)性在粘接后體現(xiàn)在粘接劑的厚度上。粘接劑的厚度，尤其是邊緣的厚度與微滲漏密切相關(guān)。髓腔固位冠的邊緣線較長，粘接劑厚度越厚，越容易微滲漏，導(dǎo)致剩余牙體繼發(fā)齲壞，抗力不足，進(jìn)而導(dǎo)致抗折強(qiáng)度下降，影響修復(fù)體的遠(yuǎn)期效果。El Ghoul等[33]比較了2種復(fù)合樹脂材料和兩種陶瓷材料的邊緣和內(nèi)部適應(yīng)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)陶瓷組的間隙小于復(fù)合樹脂材料組，即陶瓷具有更好的適應(yīng)性。由以上實驗可知，修復(fù)體的適應(yīng)性與材料密切相關(guān)，同時在所有組中均觀察到髓室底間隙較大。因此，臨床上在對牙體的髓室底進(jìn)行制備時，應(yīng)該更加精細(xì)，并且可以使用流體樹脂進(jìn)行髓底平滑度的彌補(bǔ)，必要時使用放大設(shè)備進(jìn)行制備，以期達(dá)到理想的適應(yīng)性，減少應(yīng)力集中，提高修復(fù)體的抗折性。

6 牙本質(zhì)粘接

近年來，隨著粘接技術(shù)的快速發(fā)展，粘接劑可以使間接修復(fù)體通過化學(xué)微觀機(jī)械固位方式固定在剩余牙體上，避免磨除過多牙體組織，重新建立牙齒的完整性[34]。釉質(zhì)的粘接被認(rèn)為是可靠的[35]，但牙本質(zhì)的粘接也同樣重要。對于缺損較大的牙齒，由于大面積的牙本質(zhì)暴露，使得牙本質(zhì)的粘接也成為修復(fù)體是否成功的關(guān)鍵。

van Dijken等[36]認(rèn)為牙本質(zhì)粘接是陶瓷修復(fù)體在臨床耐久性和抗折性能中最薄弱環(huán)節(jié)。在90年代早期，Pashley等[37]提出：在牙體預(yù)備后，立即使用粘接劑封閉新鮮的牙本質(zhì)，提高粘接力，被稱為即刻牙本質(zhì)封閉(immediate dental sealing，IDS)。van den Breemer等[38]比較了粘接在牙本質(zhì)上的多相復(fù)合樹脂材料和二硅酸鋰玻璃陶瓷修復(fù)體有或無IDS時的抗折強(qiáng)度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)IDS可以顯著提高二硅酸鋰玻璃陶瓷的抗折強(qiáng)度，而多相復(fù)合樹脂材料的強(qiáng)度并沒有提高。因此，臨床建議在使用二硅酸鋰玻璃陶瓷作為間接修復(fù)體時，對牙本質(zhì)進(jìn)行即刻封閉，增強(qiáng)兩者間的粘接性，進(jìn)而提高抗折強(qiáng)度，延長修復(fù)體生存率。

7 墊 底

髓腔固位冠因其微創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)被口腔醫(yī)生在臨床大規(guī)模應(yīng)用。因此髓腔內(nèi)墊底材料及墊底厚度對抗折強(qiáng)度是否影響被眾多學(xué)者研究。早期發(fā)現(xiàn)，墊底材料對髓腔固位冠起著應(yīng)力分布的作用，并且不同墊底材料及不同廠家的材料生物力學(xué)有所差異。姜又升等[39]對光固化玻璃離子、流動樹脂、高強(qiáng)度玻璃離子、后牙復(fù)合樹脂四種不同彈性模量類型的材料利用三維有限元分析法得出：使用與牙本質(zhì)彈性模量相近的后牙樹脂進(jìn)行適宜厚度的墊底，有利于緩解髓腔固位冠修復(fù)后牙頸部和粘接層的應(yīng)力集中。馮娟等[40]利用三維有限元分析法，選用Fuji Ⅸ玻璃離子作為墊底材料，厚度分別采用0(空白組)、1、2、5 mm，認(rèn)為對于根管治療后的磨牙行髓腔固位冠修復(fù)時，較薄的墊底厚度有利于剩余牙體和髓腔固位冠的穩(wěn)定。

8 小 結(jié)

很多文獻(xiàn)已經(jīng)表明髓腔固位冠的修復(fù)效果與樁核冠相似甚至更好，但是這些研究大多都是體外實驗，無法完全模擬口腔內(nèi)復(fù)雜的環(huán)境。關(guān)于影響因素方面除了以上提到的幾點(diǎn)外，還有人為操作因素、咬合干擾、不良習(xí)慣等。因此，關(guān)于髓腔固位冠在口內(nèi)的受力情況還需進(jìn)一步的臨床研究，為今后開展安全微創(chuàng)的牙齒修復(fù)提供足夠的臨床依據(jù)。

總之，髓腔固位冠可以增強(qiáng)根管治療后剩余牙體的抗折強(qiáng)度，具有磨除牙體組織少、操作時間短、避免樁道預(yù)備造成的根管壁側(cè)穿、解決咬合空間不足的修復(fù)問題等優(yōu)點(diǎn)。