丁 羽，俞律峰，鄒德榮

髁突畸形(condyle deformity)可分為先天性或后天性，先天性髁突畸形發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，現(xiàn)在普遍認(rèn)為與第一、第二鰓弓發(fā)育異常有關(guān)，臨床上呈現(xiàn)巨口癥、下頜骨發(fā)育不全和外耳畸形的疾病常被歸于第一、第二鰓弓綜合征。被歸于第一、二鰓弓綜合征中的部分疾病雖與鰓弓發(fā)育異常有關(guān)，但具有獨(dú)特的臨床特征，需進(jìn)一步區(qū)分。后天性的髁突畸形多與外傷、腫瘤、關(guān)節(jié)強(qiáng)直有關(guān)。目前對(duì)于先天性髁突畸形的病因、治療的方法、時(shí)機(jī)和順序尚未達(dá)成統(tǒng)一的共識(shí)，合理的治療時(shí)間和治療順序可對(duì)患者造成較小的損傷，獲得更好的治療效果。

針對(duì)發(fā)育不良的顳下頜關(guān)節(jié)(temporomandibular joint，TMJ)，現(xiàn)有Pruzansky-Kaban分型，typeⅠ/ⅡA型癥狀較輕，typeⅡB/Ⅲ型癥狀較為嚴(yán)重[1]，ⅡB型髁突移位明顯，患側(cè)TMJ基本喪失功能，不能維持兩側(cè)的平衡活動(dòng)；Ⅲ型下頜骨升支只殘存薄層骨質(zhì)，可出現(xiàn)完全缺失的情況，伴有TMJ缺如。本文主要對(duì)髁突畸形(ⅡB與Ⅲ型)的病因和治療方法進(jìn)行文獻(xiàn)回顧。

1 病 因

先天性雙側(cè)髁突畸形多見于耳髁突綜合征(auriculo-condylar syndrome，ACS)[2]、特雷徹·柯林斯綜合征(Treacher Collins syndrome，TCS)[3-4]、Nager綜合征[5-6]、哈勒曼-斯特雷夫綜合征(Hallermann-streiff syndrome，HSS)[7-8]，先天性單側(cè)髁突畸形多見于Goldenhar綜合征[9]和伴有髁突和喙突畸形的半側(cè)顏面短小畸形(hemifacial microsomia，HFM)[10]。

此類綜合征多為常染色體遺傳性疾病，與第一、二鰓弓發(fā)育異常有關(guān)，所以針對(duì)此類綜合征的病因研究多著重于基因?qū)W層面。ACS目前已知曉的致病基因有PLCB4、GNAl3、EDN1[11]。TCS目前已知曉的致病基因有TCOF1、POLRIC及POLRID，臨床上以TCOF1相關(guān)TCS為主[12]。Nager綜合征與SF3B4功能缺失有關(guān)[13]。哈勒曼-斯特雷夫綜合征病因未明，Kargapolova等[14]發(fā)現(xiàn)了CHD6錯(cuò)譯突變與該病相關(guān)，Innes等[15]發(fā)現(xiàn)ZMPSTE24有致病性突變，由于該病較為罕見，此致病基因是否具有普遍性，需要深入研究。Goldenhar綜合征病因尚不明確，隨著基因研究的深入，猜測(cè)為多因素，如孕母患糖尿病、吸煙、用藥等均可使下一代患病的危險(xiǎn)性增高[16]。有學(xué)者指出EYA3可能是其中一個(gè)致病基因，該病致病基因與其他綜合征的致病基因間有重疊[17]。有研究提出伴有髁突和喙突畸形的HFM為偽HFM，其病因尚不明確[10,18]。

對(duì)于髁突胚胎期方面的研究目前多集中于動(dòng)物學(xué)實(shí)驗(yàn)的層次，現(xiàn)可知，當(dāng)IHH、Gli2、spry1及spry2缺失時(shí)，小鼠可出現(xiàn)髁突減小，當(dāng)Runx2缺失時(shí)，小鼠缺少髁突。相對(duì)于髁突形態(tài)和功能的研究，近年來對(duì)其發(fā)育的分子遺傳控制信息研究較少，有待進(jìn)一步研究[19]。

2 臨床表現(xiàn)

雙側(cè)髁突缺失表現(xiàn)為小頜畸形、下頜后縮、面下1/3高度不足、咬合平面較陡峭、前牙開牙合等。單側(cè)髁突畸形可表現(xiàn)為半側(cè)顏面畸形的臨床表現(xiàn)，如患側(cè)小頜畸形、中線偏向患側(cè)、患部軟組織平坦等。大多數(shù)患者以面部畸形或下頜骨發(fā)育不良就診，其中部分患者可伴有顳下頜關(guān)節(jié)紊亂癥、牙周炎等疾病等。

髁突畸形相關(guān)綜合征的臨床表現(xiàn)具有相似性，如耳部畸形。部分疾病也具有其獨(dú)特表現(xiàn)，可用于臨床鑒別，如Nager綜合征具有軸前性肢體異常的特點(diǎn)[20]；HSS可出現(xiàn)先天性白內(nèi)障和小眼癥，多以眼部疾病就診[21]。伴有髁突和喙突畸形的HFM的患者表現(xiàn)為患側(cè)面頰豐滿，無軟組織異常，開口中線時(shí)向患側(cè)偏離較HFM更明顯[18]。臨床上需注意與部分髁突后天逐漸出現(xiàn)形態(tài)異常的疾病進(jìn)行鑒別，如Satoyoshi綜合征[22]及特發(fā)性髁突吸收[23]。

3 治 療

對(duì)于髁突畸形患者，手術(shù)矯正治療為主要治療方法。目前手術(shù)干預(yù)時(shí)機(jī)仍未達(dá)成共識(shí)，主要爭(zhēng)論點(diǎn)在于是否待骨骼成熟后進(jìn)行手術(shù)?，F(xiàn)獲得大多數(shù)人認(rèn)同的主要治療原則為：當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸阻塞、喂養(yǎng)困難等癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)采取干預(yù)措施。臨床上進(jìn)行診治時(shí)，應(yīng)注意HFM患者是否出現(xiàn)阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS)，在HFM患者中發(fā)生率可達(dá)7%～67%，尤其是ⅡB和Ⅲ型患者[24]。

有學(xué)者認(rèn)為，可在兒童時(shí)期采取手術(shù)治療。隨著年齡的增長(zhǎng)，下頜骨不對(duì)稱會(huì)愈發(fā)明顯，患者于5～14歲通過手術(shù)干預(yù)有助于頜骨生長(zhǎng)發(fā)育、降低繼發(fā)畸形的發(fā)生率[25]。有人指出初次手術(shù)年齡越小，隨后的矯正手術(shù)會(huì)明顯增多[24]。Paul等認(rèn)為手術(shù)應(yīng)在骨骼成熟后進(jìn)行[26]。

手術(shù)治療的目的分為兩方面：其一，重建咬合關(guān)系，實(shí)現(xiàn)正常的下頜運(yùn)動(dòng)；其二，改善面部形態(tài)，改善心理狀態(tài)。手術(shù)時(shí)機(jī)在很大程度上取決于術(shù)者對(duì)手術(shù)目的的理解。本文認(rèn)為在生長(zhǎng)發(fā)育期進(jìn)行手術(shù)可利用快速生長(zhǎng)的牙槽骨，創(chuàng)造和保持恒牙萌出的空間，以及利用萌出的恒牙建立一個(gè)相對(duì)理想的咬合平面，促進(jìn)面部的垂直向生長(zhǎng)[27]，改善下頜運(yùn)動(dòng)，減輕健側(cè)TMJ的負(fù)擔(dān)。隨著基因、營(yíng)養(yǎng)和生活環(huán)境的影響，用牙齡或骨齡判斷初次手術(shù)時(shí)機(jī)是否比單純依靠年齡更具有優(yōu)勢(shì)，有待進(jìn)一步研究。

3.1 關(guān)節(jié)重建

目前自體骨移植及人工TMJ假體置換為主要的顳下頜關(guān)節(jié)重建方法，重建理想的顳下頜關(guān)節(jié)、恢復(fù)良好的咬合關(guān)系以及頜面部形態(tài)，治療過程較長(zhǎng)，且需多學(xué)科配合。

3.1.1 自體骨移植 肋骨移植(costochondral graft，CCG)、胸鎖關(guān)節(jié)移植(sternoclavicular graft, SCG)、腓骨移植等為自體骨移植的主要方法。盡管自體骨移植均可獲得較好的療效，但供區(qū)并發(fā)癥嚴(yán)重程度不一。目前較多的文獻(xiàn)對(duì)CCG和SCG進(jìn)行研究，多數(shù)研究表明髁突表面的纖維軟骨對(duì)其生長(zhǎng)發(fā)育和改建有重要作用。對(duì)患兒而言，理論上植入物最好有纖維軟骨的結(jié)構(gòu)和功能。肋軟骨為玻璃軟骨，故缺乏上述功能，而胸鎖關(guān)節(jié)移植后關(guān)節(jié)表面的軟骨可能轉(zhuǎn)化為與下頜髁突表面類似的纖維軟骨，保持下頜骨的生長(zhǎng)趨勢(shì)，目前缺乏關(guān)于SCG增長(zhǎng)潛力的長(zhǎng)期研究。兩者均具有生長(zhǎng)潛力，獲取較方便，皆可用于兒童和成人[28]。對(duì)于年輕患者，在缺隙較短的情況下，術(shù)區(qū)肋骨在保留骨殘端和剩余骨膜的情況下，可在3～6個(gè)月內(nèi)再生[29]。

在生長(zhǎng)發(fā)育完成后，如果咬合或頜面對(duì)稱性欠佳，可以進(jìn)行二次手術(shù)，包括牽張成骨、正頜外科等。許多外科醫(yī)生提倡從處于生長(zhǎng)發(fā)育期的顱面骨骼中去除硬件，以消除硬板和螺釘對(duì)骨骼生長(zhǎng)的限制作用,減少二次骨手術(shù)的挑戰(zhàn)性。然而動(dòng)物研究并未顯示硬件對(duì)下頜骨生長(zhǎng)有不利影響[30]。目前對(duì)此類研究較少，考慮到患兒的低齡和生長(zhǎng)發(fā)育的不確定，是否需要進(jìn)行二次手術(shù)移除硬件和如何避免此類二次手術(shù)有必要進(jìn)行進(jìn)一步研究。

3.1.2 人工關(guān)節(jié) 人工關(guān)節(jié)包括標(biāo)準(zhǔn)型和個(gè)體化兩種類型，適用于先天畸形和自體骨移植失敗的情況，有學(xué)者指出先前的關(guān)節(jié)手術(shù)會(huì)增加全關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[31]。人工關(guān)節(jié)因缺乏生長(zhǎng)中心，多被認(rèn)為不適用于兒童重建TMJ。且標(biāo)準(zhǔn)型人工TMJ假體在植入前需對(duì)骨質(zhì)進(jìn)行大量磨改，增加了顱底及下牙槽神經(jīng)損傷的發(fā)生率。

有學(xué)者指出對(duì)于兒童和骨骼尚未成熟的患者，個(gè)體化人工TMJ假體也可獲得較好的效果，能夠恢復(fù)較好的下頜功能，且下頜骨可隨著周圍的結(jié)構(gòu)產(chǎn)生適應(yīng)性的變化，但同時(shí)也提出對(duì)于年齡過小的患者，有必要在骨骼成熟前更換假體[32]。

盡管對(duì)于先天性髁突畸形的患者而言，自體骨移植較人工關(guān)節(jié)顯示出了巨大的優(yōu)勢(shì)，如生長(zhǎng)潛力，在一定范圍內(nèi)自體骨可通過生長(zhǎng)適應(yīng)關(guān)節(jié)功能，但需開辟第二術(shù)區(qū)且生長(zhǎng)具有不穩(wěn)定性。人工關(guān)節(jié)盡管昂貴，但綜合其在院治療時(shí)間、并發(fā)癥的處理及療效的可預(yù)測(cè)性，是一個(gè)值得考慮的手術(shù)方案，且可在人工關(guān)節(jié)失敗后再行自體骨移植。

3.2 下頜骨牽張成骨

下頜骨牽張成骨(mandibular distraction osteogenesis，MDO)為將骨縫或截骨造成的兩個(gè)斷端通過某固定裝置緩緩牽引分離，使兩者間形成間隙并形成新骨[33]，包括間歇期、牽張期、穩(wěn)定期。在促進(jìn)骨組織再生與生長(zhǎng)的同時(shí)，也能促使其周圍軟組織的再生與生長(zhǎng)。MDO不僅能用作初次治療，改善通氣功能、糾正面部不對(duì)稱；也可以作為自體骨重建髁突后的二期手術(shù)，進(jìn)一步增加骨量。

牽張成骨也可用于髁突重建，動(dòng)物學(xué)實(shí)驗(yàn)表明牽張成骨所形成的髁突具有持續(xù)生長(zhǎng)的潛力，重建髁突的同時(shí)，也可延長(zhǎng)下頜骨，較少出現(xiàn)干擾頜骨發(fā)育的情況。目前對(duì)牽張成骨重建髁突的機(jī)制和療效的研究較少，對(duì)于兒時(shí)需要通過牽張成骨改善呼吸的髁突缺失患者而言，有助于減少手術(shù)次數(shù)，避免第二術(shù)區(qū)的并發(fā)癥，值得進(jìn)一步研究[34]。

髁突畸形患者治療目標(biāo)是恢復(fù)口頜系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能，維持穩(wěn)定的咬合平面。骨骼成熟前，部分接受MDO的HFM患者患側(cè)與健側(cè)的生長(zhǎng)發(fā)育不匹配，所以面部不對(duì)稱的癥狀出現(xiàn)復(fù)發(fā)。目前認(rèn)為潛在基因型、肌肉骨骼環(huán)境、穩(wěn)定期不足是導(dǎo)致復(fù)發(fā)重要因素，所以延長(zhǎng)穩(wěn)定期是避免復(fù)發(fā)的一種有效措施。也有學(xué)者提出穩(wěn)定期使用牙合板控制患側(cè)因牽張成骨導(dǎo)致的開牙合，使患側(cè)上頜骨得以向下生長(zhǎng)，從而建立穩(wěn)定的咬合平面，并通過研究證實(shí)通過牙合板的作用，患者可在早期獲得更加水平的咬合平面[35]。臨床上，患者的面部軟組織可掩蓋部分頜骨畸形，所以復(fù)發(fā)的程度可結(jié)合頜面外形的恢復(fù)程度、患者對(duì)美觀的要求及長(zhǎng)期穩(wěn)定性進(jìn)行研究。

MDO和關(guān)節(jié)重建的先后順序，目前仍未達(dá)成一致。對(duì)于單側(cè)髁突畸形的患者，許多Ⅲ型病例自體骨重建髁突后仍需行MDO治療，但移植骨行MDO的并發(fā)癥發(fā)生率較高。因受限于周圍的軟組織和顱底，關(guān)節(jié)重建術(shù)中植入及定位十分困難。MDO可為后期移植骨的就位創(chuàng)造了空間，增加了下頜升支的重建高度。胥曦等[24]認(rèn)為對(duì)于骨量和空間嚴(yán)重不足無法放置牽引裝置時(shí)，尤其是通過拔除磨牙無法改善者，應(yīng)先進(jìn)行TMJ和下頜支重建。Morris等[36]對(duì)Ⅲ型患者采取髁突重建的同時(shí)進(jìn)行牽張成骨的方法，取得了較好的療效，并認(rèn)為下頜骨牽張需要存在一個(gè)功能性的TMJ作為一個(gè)完整的近端停止點(diǎn)，避免下頜骨遠(yuǎn)端發(fā)生移動(dòng)。

先天髁突畸形患者多需要根據(jù)患者情況提供序列綜合治療，治療時(shí)間較長(zhǎng)，伴隨生長(zhǎng)發(fā)育可出現(xiàn)不可預(yù)測(cè)的效果，且涉及咬合關(guān)系的調(diào)整，所以對(duì)醫(yī)師的知識(shí)儲(chǔ)備要求較高。臨床上需注意對(duì)患者進(jìn)行預(yù)防性教育及心理治療疏導(dǎo)，以提高患者的術(shù)后功能性訓(xùn)練及其他治療的長(zhǎng)期配合度和生活質(zhì)量。對(duì)于病因不明的髁突畸形的患者，應(yīng)首先排除其他骨科疾病、自身免疫性疾病等，再進(jìn)行相應(yīng)治療。隨著基因?qū)W方面的研究，目前p53抑制、抗氧化給藥和泛素化修飾通過動(dòng)物學(xué)實(shí)驗(yàn)證實(shí)了其用于治療TSC的可行性，但未用于人體，需進(jìn)一步研究其機(jī)制以降低患兒的發(fā)病率[37]。

3.3 計(jì)算機(jī)輔助外科的應(yīng)用

通過計(jì)算機(jī)輔助外科實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)操作，減少手術(shù)時(shí)間，如確定牽張成骨的截骨線，有助于降低神經(jīng)血管損傷的發(fā)生率，避免損傷牙胚，減少并發(fā)癥；在重建TMJ時(shí)，通過三維打印導(dǎo)板技術(shù)可精確確定取材部位及移植部位，反復(fù)確認(rèn)上下頜咬合關(guān)系和骨的斷端就位。Apolloni等[38]認(rèn)為通過CAD/CAM所進(jìn)行的定制MDO可獲得更好的療效。因患者有可能出現(xiàn)下牙槽神經(jīng)走行異常，甚至出現(xiàn)反向下頜小舌，使用計(jì)算機(jī)輔助外科可極大程度避免意外出現(xiàn)的并發(fā)癥[39]。Flannery[40]指出行下頜骨手術(shù)時(shí)可因刺激下頜神經(jīng)導(dǎo)致心動(dòng)過緩或停搏，術(shù)前可通過計(jì)算機(jī)輔助外科仔細(xì)規(guī)劃。

對(duì)于術(shù)前模擬手術(shù)，因頜面部的協(xié)調(diào)與骨骼、肌肉和神經(jīng)密切相關(guān)，且材料與人體骨骼存在一定的差別，計(jì)算機(jī)輔助外科無法實(shí)現(xiàn)百分之百的保真性，應(yīng)保持理性的態(tài)度，綜合全方位因素制定更優(yōu)的治療計(jì)劃[41]。

4 結(jié) 論

先天性髁突畸形多為第一、二鰓弓綜合征中的一個(gè)表現(xiàn)，除TSC、PR等相對(duì)常見的疾病外，部分綜合征為散發(fā)病例報(bào)道，其致病機(jī)制仍處于探索中，甚至仍未知。目前主要通過出生后的手術(shù)進(jìn)行治療，但缺乏長(zhǎng)期隨訪的研究，另外，需進(jìn)行前瞻性研究，彌補(bǔ)回顧性研究的不足。大多數(shù)患者需進(jìn)行二期正頜外科手術(shù)，手術(shù)的成功依賴于一個(gè)功能性顳下頜關(guān)節(jié)的存在[42]，材料與技術(shù)的變革帶來治療方法的革新，制定適合患者的手術(shù)方案，提高術(shù)后療效的穩(wěn)定性是未來努力的方向。