文/強(qiáng)倩云

醫(yī)院檔案信息化建設(shè)對醫(yī)院的創(chuàng)新發(fā)展至關(guān)重要。針對醫(yī)院當(dāng)前病案管理工作的實際，分析存在的問題，提出解決的措施和辦法，這是醫(yī)院檔案管理工作提升水平的關(guān)鍵所在。當(dāng)前，隨著公立醫(yī)院績效考核工作和DRG工作的開展和推進(jìn)，醫(yī)院信息化建設(shè)對于醫(yī)院的發(fā)展起著至關(guān)重要的作用。病案信息化建設(shè)的發(fā)展業(yè)已成為醫(yī)院信息化建設(shè)中的重要一環(huán)

如今，世界已經(jīng)步入信息化時代。本文分析了當(dāng)前大多數(shù)醫(yī)院病案管理工作的發(fā)展現(xiàn)狀，從而引出病案管理信息化建設(shè)對醫(yī)院的重要意義并對病案管理信息化建設(shè)工作的發(fā)展方向做了簡單的探討。最后提出了病案管理信息化建設(shè)亟待解決的問題，以此作為醫(yī)院今后努力發(fā)展的方向。

一、病案管理工作發(fā)展概況

病案管理是指對病案物理性質(zhì)的管理，日常主要是對紙質(zhì)病歷的回收、整理、裝訂、編碼、錄入、歸檔和供應(yīng)等工作。而病案信息管理除了對病案物理性質(zhì)管理外，還包括對病案記錄內(nèi)容的提取、加工和利用。從紙質(zhì)病案中提取出有用的數(shù)據(jù)信息統(tǒng)一錄入到病案系統(tǒng)中，通過對數(shù)據(jù)的統(tǒng)計和分析，從而對醫(yī)院的發(fā)展方向提供幫助。

傳統(tǒng)的病案管理工作是以人工管理為主的，從病歷的回收、整理、歸檔、統(tǒng)計、借閱等等，全程靠人工完成，不僅耗費人力、物力、財力、時間，工作效率和準(zhǔn)確性也不能得到百分百保證。后來隨著計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)在醫(yī)院的普遍應(yīng)用，HIS、LIS、PACS、EMR等相關(guān)信息系統(tǒng)也陸續(xù)上線，不僅為醫(yī)院的日常管理工作帶來了極大的便利，也為病案管理工作的革新提供了機(jī)遇。但是由于技術(shù)等原因，HIS系統(tǒng)目前還處于不斷完善的階段。電子病歷信息不完整、不具備法律效力，使得目前醫(yī)院仍處于紙質(zhì)病案與電子病案雙軌并存的半手工狀態(tài)，病案的保存、借閱仍是待解決的問題，另外數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和資料的完整性也無法得到保證，病案的信息加工也只能算是初步簡單的首頁信息統(tǒng)計管理，距離數(shù)據(jù)的分析利用還有很大的距離。隨著公立醫(yī)院績效考核工作的開展以及DRG支付方式改革工作的推進(jìn)，目前的病案管理模式在醫(yī)院高質(zhì)量管理和發(fā)展的要求下明顯滯后。所以為提高醫(yī)院病案管理質(zhì)量，建立更規(guī)范的管理標(biāo)準(zhǔn)，適應(yīng)醫(yī)院新的考核管理模式，只有通過推進(jìn)病案管理信息化建設(shè)才能有效解決。

二、病案管理信息化建設(shè)的意義

1.提高病案管理工作效率及水平

病案信息化管理能夠打破傳統(tǒng)的病案管理模式，改變了病案管理人員日常繁雜且低效的工作狀態(tài)，以全新的、簡單、高效、準(zhǔn)確、安全的管理模式對病案進(jìn)行管理和利用。病案電子化后，所有管理工作均可在計算機(jī)上完成，不僅能提高病案歸檔率和完整率，杜絕了不可避免的人工錯誤，還能避免病案的損毀和丟失，便于長時間保存。另外實現(xiàn)病案電子化大大縮短了調(diào)取病歷的時間，分流復(fù)印窗口的壓力，提升了患者滿意度，還能節(jié)省耗費的紙張成本。按照每年出院量約6.7萬人計算，保守估計一年可以節(jié)省100多萬元的病案打印成本，不僅有助于低碳環(huán)保，還能實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

2.實現(xiàn)病案的信息資源共享

病案管理的信息化能夠徹底改變病歷資料的供應(yīng)方式，實現(xiàn)了醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技等科室間工作上的互聯(lián)互通。比如院內(nèi)可做到門診、住院系統(tǒng)實時訪問、智能查詢和遠(yuǎn)程傳輸患者既往的相關(guān)診療信息。院外可在權(quán)限規(guī)定范圍內(nèi)授權(quán)各部門共同查看患者數(shù)據(jù)信息，在一定區(qū)域內(nèi)實現(xiàn)醫(yī)療信息共享，為區(qū)域醫(yī)療和遠(yuǎn)程醫(yī)療提供基本保障。另外病案信息化可以方便醫(yī)生查閱病案，只需通過病案科授權(quán)在局域網(wǎng)內(nèi)查詢和檢索相關(guān)病案資料，實現(xiàn)了電子病歷信息的高效利用，更大效率地發(fā)揮了病案在醫(yī)療、教學(xué)、研究中的作用。

3.提高病歷智能化質(zhì)控水平

隨著公立醫(yī)院績效考核常態(tài)化開展以及DRG支付改革工作的推進(jìn)，對于病案首頁及病歷書寫質(zhì)量的監(jiān)督和管理越來越嚴(yán)格，要求也越來越高。各大醫(yī)院對病歷的質(zhì)控不再滿足于單一的終末質(zhì)控和形式質(zhì)控，而是向全流程質(zhì)控模式轉(zhuǎn)變。病案智能化質(zhì)控可以通過信息化的手段，對病案歸檔、病案內(nèi)涵質(zhì)量和病案首頁填寫、疾病編碼等方面進(jìn)行全流程質(zhì)控，不僅覆蓋范圍廣、精確度高，還能確保時效性和數(shù)據(jù)質(zhì)量。

三、病案管理信息化的發(fā)展方向

病案信息化建設(shè)不僅是提高病案信息管理水平的必要之舉，也是順應(yīng)公立醫(yī)院績效考核、DRG付費等醫(yī)院管理新形勢下的必然要求。想要提高病案信息化建設(shè)水平，需要從以下幾個方向發(fā)展。

1.病案無紙化與電子病歷歸檔系統(tǒng)

病案無紙化是采取電子記錄的方式，在患者出院后通過系統(tǒng)自動歸檔到一處集中儲存。這里提到的自動歸檔就是指電子病歷歸檔系統(tǒng)。因為目前大多醫(yī)院的HIS、EMR、PACS、LIS、輸血、手麻、重癥、心電等系統(tǒng)都是獨立存在且互不相通的，所以就會存在紙質(zhì)病歷不完整的情況，一旦個別系統(tǒng)數(shù)據(jù)崩盤，那相關(guān)的資料再也無法找回，這也是一個巨大的隱患。所以實現(xiàn)病歷無紙化最重要的就是要建立電子病歷歸檔系統(tǒng)。病案無紙化是醫(yī)院病案管理信息化建設(shè)的必然發(fā)展趨勢，也是電子病歷分級應(yīng)用的重要環(huán)節(jié)之一。在實際工作中病案無紙化可以分很多階段，比如從紙質(zhì)病案掃描到病案部分內(nèi)容無紙化再到病案全部內(nèi)容無紙化最后實現(xiàn)全業(yè)務(wù)流程無紙化，是一個逐漸演變的過程。

2.提高智能化病案質(zhì)控水平

智能化病案質(zhì)控模式主要包括對病歷的形式質(zhì)控、內(nèi)涵質(zhì)控、編碼質(zhì)控。形式質(zhì)控是對病歷的完整性檢查，包括對首頁填寫的邏輯性和完整性校驗以及對病歷內(nèi)容的完整性的校驗；內(nèi)涵質(zhì)控是對首頁填寫內(nèi)容準(zhǔn)確性和病歷書寫質(zhì)量的檢查，包括首頁填寫內(nèi)容與病歷記載是否一致，醫(yī)療核心制度的落實是否在病歷中如實記載等；編碼質(zhì)控是對首頁診斷的ICD編碼根據(jù)規(guī)則進(jìn)行質(zhì)控。智能化病案質(zhì)控最大的優(yōu)點就是能做到在數(shù)量和流程上全覆蓋質(zhì)控。這樣不僅提高了效率，更提高了質(zhì)量。

3.基于病案信息的臨床數(shù)據(jù)庫建立

通過技術(shù)手段建立醫(yī)院大數(shù)據(jù)平臺，將各個子系統(tǒng)的數(shù)據(jù)集中存儲方便提取利用。對于病案管理系統(tǒng)的數(shù)據(jù)進(jìn)行結(jié)構(gòu)化處理和進(jìn)一步核查，最終建立病案數(shù)據(jù)查詢系統(tǒng)，實現(xiàn)歷史病歷基于關(guān)鍵詞的病案全內(nèi)容檢索和病案首頁診斷復(fù)合條件的高級檢索。有了這種檢索功能，對于臨床科研和數(shù)據(jù)提取都有了很大的便利。

四、病案管理信息化建設(shè)待解決的問題

隨著醫(yī)院病案管理信息化建設(shè)水平的不斷提升，不僅方便了日常醫(yī)療工作，也方便了科研教學(xué)和信息的收集統(tǒng)計。但是從目前國內(nèi)醫(yī)院病案管理系統(tǒng)的功能使用情況來看，想要實現(xiàn)上述的信息化建設(shè)還有很多有待解決和需要完善的問題。諸如——

1.信息安全問題。病案管理系統(tǒng)要收集每位患者的基本信息和診療信息，這就涉及到了個人隱私問題，電子病歷管理中指出醫(yī)院需要根據(jù)有關(guān)法律相關(guān)要求通過設(shè)置訪問權(quán)限等多種方式保護(hù)患者隱私，但是目前許多醫(yī)院的病案信息管理系統(tǒng)或多或少都出現(xiàn)過一些安全問題，比如由于服務(wù)器出現(xiàn)問題導(dǎo)致資料丟失等，所以要完全實現(xiàn)病案信息化管理，必須要加強(qiáng)醫(yī)院病案管理系統(tǒng)的安全建設(shè)。

2.制度建設(shè)和完善問題。目前對于病案信息化系統(tǒng)來說，除了開發(fā)和利用以外，還缺少相應(yīng)的制度規(guī)范來優(yōu)化管理。站在信息化相關(guān)部門角度上看，每一個模塊和功能的應(yīng)用，都需要以相關(guān)的制度來制定流程和標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)而實現(xiàn)相應(yīng)的技術(shù)。

3.人才培養(yǎng)問題。加強(qiáng)人才培養(yǎng)是提升信息化建設(shè)工作的關(guān)鍵。病案管理工作涵蓋的內(nèi)容越來越多，聯(lián)通的部門也越來越廣，所以信息化系統(tǒng)的前期開發(fā)和后期維護(hù)都需要專業(yè)的團(tuán)隊支持。對于病案管理人員來說也要通過培訓(xùn)和學(xué)習(xí)掌握信息化系統(tǒng)的強(qiáng)大功能，利用信息系統(tǒng)的功能實現(xiàn)數(shù)據(jù)的分析和利用。

總而言之，信息化建設(shè)已經(jīng)成為醫(yī)院競爭力的重要組成部分，隨著病案管理工作越來越重要，病案信息化建設(shè)的發(fā)展也成為了醫(yī)院信息化建設(shè)中的重要一環(huán)，這離不開病案管理和相關(guān)科室與信息中心的通力合作，也離不開醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的高度重視和大力支持。只有做好病案信息化建設(shè)，才能夠有效促進(jìn)醫(yī)院管理水平的提高，促進(jìn)醫(yī)院加快速度、高質(zhì)量、高水平地發(fā)展。