張穎 北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院

引言

互聯(lián)網(wǎng)的快速發(fā)展，已經(jīng)存在于我們生活的各個角落，其中就包括看病治療服務(wù)，可以實現(xiàn)網(wǎng)上預(yù)約掛號、線上診療、遠(yuǎn)程會診、慢病管理等多種就醫(yī)方式，甚至人們可以在線上選購藥品，足不出戶就可以完成就醫(yī)全流程，為患者就醫(yī)提供了極大的便利性?？梢哉f，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”這一模式將成為新時代醫(yī)療行業(yè)發(fā)展的大趨勢，然而不少醫(yī)院在進(jìn)入這一新興領(lǐng)域后，仍沿用傳統(tǒng)的財務(wù)內(nèi)控管理制度，顯然已經(jīng)不能滿足“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的財務(wù)要求。因此本文在對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療背景研究的基礎(chǔ)上，指出其發(fā)展對財務(wù)管理的新要求，最后為我國醫(yī)療行業(yè)擁抱互聯(lián)網(wǎng)，建立新形勢下財務(wù)內(nèi)控管理制度提出幾點建議。

一、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”背景分析

隨著人民群眾多元化、多層次的醫(yī)療健康需求的變化，黨中央、國務(wù)院高度重視“互聯(lián)網(wǎng) + 醫(yī)療健康”工作。為貫徹落實黨中央、國務(wù)院精神，中央相繼頒布了一系列促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”發(fā)展的文件以深化供給側(cè)醫(yī)改，努力提高全民健康水平，滿足全民就醫(yī)需求。2015年7月國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”行動的指導(dǎo)意見》，文中對“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”作出明確說明，提出推廣醫(yī)療衛(wèi)生在線的新模式。2018年7月國家衛(wèi)生健康委員會會同有關(guān)部門組織制定了《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）》等辦法。至此，多項行業(yè)辦法的出臺為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。2020年被稱為“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展元年”，新冠肺炎疫情的出現(xiàn)，使社會對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療有了新的需求，進(jìn)一步催化互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療迎來了新的發(fā)展高潮。如圖1所示，圖中展示了2015年-2020年我國新建互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院數(shù)量情況，呈現(xiàn)出逐年上漲的態(tài)勢。2021年9月，國務(wù)院再次印發(fā)了《關(guān)于“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃的通知》，提出了加快醫(yī)保信息化建設(shè)，形成比較完善的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”政策體系。

圖1 2015年-2020年我國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院數(shù)量

根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會數(shù)據(jù)顯示，我國2020年有近77億人次的門診量，其中有60%為復(fù)診病人，在這些復(fù)診病人中有一部分是可以通過互聯(lián)網(wǎng)診療完成。由圖1可以看出，2020年我國建設(shè)了大量的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，用戶快速聚集。截至2020年12月，全國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院總數(shù)達(dá)到1100家，較上年同期增加570家，同比增長107.55%。截至2021年11月，北京市22家市屬醫(yī)院中有21家已展開線上診療服務(wù)。以某三級甲等腫瘤醫(yī)院為例，該院自2020年開通互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)至今，已為約11萬人次患者提供線上診療服務(wù)，其中，53%為京外患者，達(dá)近6萬人次。由此可以看出，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的上線，顛覆了傳統(tǒng)的就醫(yī)模式，就醫(yī)模式的改變也對傳統(tǒng)的財務(wù)內(nèi)控管理提出了新的要求，如果醫(yī)院不能對互聯(lián)網(wǎng)可能引發(fā)的財務(wù)風(fēng)險進(jìn)行有效防控，可能會對其正常運營產(chǎn)生影響，甚至給醫(yī)院帶來一定的經(jīng)濟(jì)損失。

二、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”背景下醫(yī)院面臨的內(nèi)控風(fēng)險

（一）大數(shù)據(jù)帶來的財務(wù)風(fēng)險

“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”背景下醫(yī)院將微信、支付寶等新型移動支付方式引入財務(wù)收費管理當(dāng)中，為患者提供了支付便利，但也給醫(yī)院財務(wù)管理帶來了不小的挑戰(zhàn)。隨著病人使用微信、支付寶等線上支付方式的就醫(yī)比例越來越高，醫(yī)院每日需核對和匹配的收款信息也越來越多。在將第三方支付平臺數(shù)據(jù)與HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)相關(guān)聯(lián)的過程中，如若產(chǎn)生系統(tǒng)或者網(wǎng)絡(luò)延遲傳輸?shù)葐栴}，將會影響數(shù)據(jù)的及時性與準(zhǔn)確性，如果這些收款信息不能準(zhǔn)確地匹配每位患者，將會造成少收、多收或者重復(fù)收取病人款項的財務(wù)風(fēng)險。

（二）醫(yī)院多種系統(tǒng)不兼容風(fēng)險

基于醫(yī)院經(jīng)營管理的特殊性質(zhì)，醫(yī)院每日要接待大量的患者，其中包括了線上復(fù)診病人、線下門診、住院病人等，大量的就醫(yī)事項需要醫(yī)院眾多系統(tǒng)通力合作才能得以完成。病人在問診的過程中會接觸許多系統(tǒng)，例如收費結(jié)算系統(tǒng)、醫(yī)生問診系統(tǒng)、藥品系統(tǒng)、財務(wù)系統(tǒng)、醫(yī)保系統(tǒng)等。以上系統(tǒng)都屬于醫(yī)院內(nèi)部系統(tǒng)的分支，除此之外，還會與外部銀行系統(tǒng)相連，這些系統(tǒng)并不是同一時間建立起來的，而是根據(jù)實際情況不同時期搭建起來的，因此存在內(nèi)外部各系統(tǒng)銜接不到位的財務(wù)風(fēng)險。例如，在收費結(jié)算系統(tǒng)中可能存在財務(wù)對賬問題，與傳統(tǒng)的現(xiàn)金結(jié)算方式有所不同，為了使移動支付準(zhǔn)確結(jié)算，需要將HIS系統(tǒng)與第三方支付平臺、銀行系統(tǒng)三方核對。核對過程中會出現(xiàn)時間差異，第三方平臺當(dāng)日收入會在零點自動轉(zhuǎn)入銀行系統(tǒng)，如果交易剛好發(fā)生在零點，可能HIS系統(tǒng)會作為當(dāng)天收入，而第三方平臺會作為下一日的收入，造成HIS結(jié)算金額與銀行當(dāng)日金額差異，加大財務(wù)風(fēng)險。

（三）內(nèi)部控制制度不完善風(fēng)險

在“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”背景下，其給醫(yī)院和病人帶來機遇和便捷的同時，也帶來了所有信息化行業(yè)都要面臨的系統(tǒng)穩(wěn)定性和安全性的內(nèi)控問題。因此，醫(yī)院需要因地制宜，制定適合互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療背景下的內(nèi)控制度，同時建立健全完善的內(nèi)部控制體系，保證財務(wù)資金使用的科學(xué)性和有效性。在互聯(lián)網(wǎng)信息系統(tǒng)中，電子符號代替了真實單據(jù)，從而使信息的真實性更易受到威脅，更易導(dǎo)致信息的失真?；ヂ?lián)網(wǎng)系統(tǒng)的開放性、數(shù)據(jù)的共享性這些特征，挑戰(zhàn)著傳統(tǒng)的內(nèi)控系統(tǒng)，影響了內(nèi)控部門自身職責(zé)的履行。在互聯(lián)網(wǎng)環(huán)境下，財務(wù)數(shù)據(jù)尤其容易遭受黑客的重點攻擊，網(wǎng)絡(luò)病毒、黑客入侵等都會導(dǎo)致數(shù)據(jù)的泄露，此時完善的內(nèi)部控制制度顯得尤為重要。隨著醫(yī)院業(yè)務(wù)的復(fù)雜化、規(guī)模化，對財務(wù)人員也提出了新的要求，需要及時學(xué)習(xí)新內(nèi)容，提高必要的安全意識，避免重要的財務(wù)數(shù)據(jù)泄露。

三、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”背景下內(nèi)控風(fēng)險的優(yōu)化措施

（一）提高內(nèi)控意識，建立內(nèi)控體系

為了打造良好的內(nèi)控環(huán)境，應(yīng)從頂層設(shè)計，自上而下地推進(jìn)。為提高全員內(nèi)控建設(shè)意識，進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)院內(nèi)控建設(shè)工作進(jìn)程，首先，要求醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層認(rèn)識到內(nèi)控制度建設(shè)的重要性以及缺乏內(nèi)控制度的危害性，同時定期召開內(nèi)控領(lǐng)導(dǎo)小組會議，在一些重要的會議中積極強調(diào)內(nèi)控建設(shè)的重要性，實現(xiàn)內(nèi)控工作的全覆蓋；其次，提高醫(yī)院高層次水平和人員工作素質(zhì)，認(rèn)真學(xué)習(xí)，與時俱進(jìn)。特別是各部門負(fù)責(zé)人應(yīng)發(fā)揮主觀能動性，將內(nèi)控工作滲透到工作的方方面面；最后，醫(yī)院應(yīng)開展內(nèi)控考核評價工作，全面檢驗內(nèi)控制度建設(shè)和執(zhí)行的有效性，加強內(nèi)控制度執(zhí)行監(jiān)督，讓醫(yī)院的每個工作人員都參與到內(nèi)控工作建設(shè)中。

除了提高內(nèi)控意識，還需要建立內(nèi)控體系。要建立健全組織機構(gòu)，建立一套適合醫(yī)院內(nèi)控的組織體系，體系設(shè)置和職責(zé)如圖2。內(nèi)部控制體系，應(yīng)是獨立于醫(yī)院常規(guī)架構(gòu)的一種新型體系，可分為決策層、管理層、執(zhí)行層和監(jiān)督層四個層面。每個層面設(shè)立一個專門小組，其中小組成員可以來自各個科室。其中，內(nèi)部控制領(lǐng)導(dǎo)小組主要負(fù)責(zé)人任組長；單位內(nèi)部控制建設(shè)工作明確職能部門或者牽頭部門；風(fēng)險評估工作由內(nèi)部審計部門擔(dān)任；廉政風(fēng)險防控由紀(jì)檢監(jiān)察部門負(fù)責(zé)；醫(yī)療業(yè)務(wù)內(nèi)控工作由醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)；部門內(nèi)部控制建設(shè)由醫(yī)院各部門（含科室）負(fù)責(zé)。內(nèi)控建設(shè)是一項需要全員參與的系統(tǒng)工程，醫(yī)院各部門、各科室應(yīng)積極配合，協(xié)同推進(jìn)內(nèi)控建設(shè)工作。

圖2 醫(yī)院內(nèi)控建設(shè)組織體系

（二）完善內(nèi)控信息化系統(tǒng)建設(shè)

“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”這一新興模式對醫(yī)院資金提出了更高的要求，醫(yī)院要優(yōu)先保障自身資金的安全。醫(yī)院業(yè)務(wù)流程繁雜、需要跨多部門協(xié)同，嚴(yán)格遵循內(nèi)控制度，不易操作，但如果想要靈活變通，又會造成管理漏洞。在內(nèi)控制度、體系形成后，想要真正有效實行起來，必須要加強和完善信息系統(tǒng)的建設(shè)，醫(yī)院內(nèi)部控制信息化系統(tǒng)的建設(shè)，可以將內(nèi)部控制的流程標(biāo)準(zhǔn)化、便捷化，明確工作依據(jù)、工作標(biāo)準(zhǔn)、工作權(quán)限，讓清晰的流程和崗位權(quán)責(zé)通過信息化固定下來，通過權(quán)限分配規(guī)范起來，達(dá)到真正意義上的內(nèi)部控制，以確保醫(yī)院資金不流失，同時又能實現(xiàn)支付便捷。

1.完善多方的系統(tǒng)對接

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加快與第三方支付系統(tǒng)對接，借助大平臺的力量完善和優(yōu)化醫(yī)院結(jié)算系統(tǒng)，在保證醫(yī)院數(shù)據(jù)信息安全的同時，實現(xiàn)醫(yī)院資金的穩(wěn)定性。除此之外，醫(yī)院也應(yīng)當(dāng)完成各業(yè)務(wù)部門數(shù)據(jù)與內(nèi)部管理系統(tǒng)的實時交互，實現(xiàn)醫(yī)院數(shù)據(jù)的全覆蓋，保障數(shù)據(jù)的有機循環(huán)，降低數(shù)據(jù)信息的“孤島”效應(yīng)，以此提高醫(yī)院的精細(xì)化管理水平，實現(xiàn)管理有據(jù)、活動有序、讓信息化將醫(yī)院的內(nèi)部控制帶上一個新臺階。

2.完善退費流程

傳統(tǒng)的退費流程中，由于醫(yī)院運作系統(tǒng)的特殊性，患者退費必須自己拿著檢查單到開單醫(yī)生、檢查科室簽字認(rèn)可，最后才到收費窗口辦理退費，遇到各環(huán)節(jié)病人多的話，退費患者需要等待很久。而互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療背景下規(guī)范的退費流程，直接線上審核退費，可以提高患者的就醫(yī)體驗，實現(xiàn)終端退費及時到賬。在當(dāng)下互聯(lián)網(wǎng)背景下，醫(yī)院對于退費流程的管理顯得尤為重要，主要還是集中在退費路徑上，與第三方平臺明確退費原路返回，減少資金套現(xiàn)的可能，加速沉淀資金到賬時間。同時操作員在工作中應(yīng)當(dāng)認(rèn)真復(fù)核、審批退費程序，實時核對，能夠有效預(yù)防在此環(huán)節(jié)錯誤的發(fā)生，減少財務(wù)風(fēng)險。

（三）加強財務(wù)流程管理，重視內(nèi)部審計

1.財務(wù)流程管理設(shè)計對策

在“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”背景下，財務(wù)報表設(shè)計是財務(wù)流程管理中的頂層設(shè)計，可提升整體工作質(zhì)量。首先，在財務(wù)報表設(shè)計的過程中清晰區(qū)分出線上、線下不同支付方式，使財務(wù)人員分類管理，及時核對、分別入賬。其次，考慮到互聯(lián)網(wǎng)診療的結(jié)算方式有別于傳統(tǒng)線下繳費，醫(yī)院內(nèi)部需要確保安排專人核對、管理相關(guān)支付模式所生成的數(shù)據(jù)。最后，患者在使用互聯(lián)網(wǎng)第三方支付平臺時，當(dāng)日繳費與退費的差額保留至醫(yī)院電子系統(tǒng)中，T+1日劃歸至醫(yī)院銀行收款賬戶，要求醫(yī)院財務(wù)部門設(shè)置專人核對網(wǎng)上交易賬戶，便于對線上互聯(lián)網(wǎng)業(yè)務(wù)進(jìn)行及時處理。第三方支付平臺賬戶交易款項記錄多，需要給相關(guān)人員設(shè)置操作權(quán)限，完善與其相適應(yīng)的內(nèi)部控制管理機制。在“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”背景下，要正視醫(yī)院財務(wù)內(nèi)控管理設(shè)計的應(yīng)用價值，從而優(yōu)化就診流程，給患者提供更好的互聯(lián)網(wǎng)使用體驗。

2.重視內(nèi)部審計

除了改進(jìn)財務(wù)流程管理外，還應(yīng)充分發(fā)揮內(nèi)部審計的監(jiān)督、控制、評價、服務(wù)作用。首先，制定和完善內(nèi)部審計工作制度，完善的內(nèi)部審計可以提升財務(wù)信息質(zhì)量的有效性，保障財務(wù)內(nèi)控工作的順利開展。醫(yī)院應(yīng)重視審計監(jiān)督職能，設(shè)置專門的內(nèi)部審計部門，保證內(nèi)部審計工作的獨立性。其次，提高審計人員素質(zhì)，審計工作質(zhì)量的優(yōu)劣，很大程度上取決于審計人員的素質(zhì)，為了進(jìn)一步提高審計工作質(zhì)量，必須把人的因素放在首位，從審計人員政治思想和業(yè)務(wù)素質(zhì)兩方面進(jìn)行培訓(xùn)。最后，醫(yī)院財務(wù)內(nèi)控工作是不斷優(yōu)化的過程，內(nèi)審人員在工作中要及時關(guān)注風(fēng)險，改進(jìn)業(yè)務(wù)流程，開展有效的風(fēng)險評估，完善審批程序，推動醫(yī)院財務(wù)工作健康運行。

結(jié)語

“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”代表了醫(yī)療行業(yè)新的發(fā)展方向，有利于解決中國醫(yī)療資源不平衡和人民日益增加的健康醫(yī)療需求之間的矛盾，是國家衛(wèi)生部積極引導(dǎo)和支持的醫(yī)療發(fā)展模式。因此，醫(yī)院應(yīng)根據(jù)自身財務(wù)內(nèi)控工作的實際情況，采取積極有效的措施，使財務(wù)內(nèi)控工作高效運行，保障醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。