鄭 晨，王華麗，劉亞孔

(三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院/宜昌市中心人民醫(yī)院，湖北 宜昌 443003)

國內(nèi)大型公立醫(yī)院在運(yùn)營助理方面起步較早的，以華西醫(yī)院為代表。華西醫(yī)院自2004年起便設(shè)立運(yùn)營助理，從臨床選派人員，職責(zé)集中在經(jīng)營分析、病床使用、設(shè)備使用、成本控制和院級工作貫徹等方面，運(yùn)營助理主要職能就是對醫(yī)院經(jīng)營能力和經(jīng)濟(jì)效益指標(biāo)進(jìn)行分析，并提供給決策層參考。此后國內(nèi)各大醫(yī)院開始嘗試多種形式的運(yùn)營助理模式，主要包括：南方方醫(yī)科大學(xué)引進(jìn)管理專業(yè)應(yīng)屆生作為運(yùn)營助理；河南省人民醫(yī)院從財(cái)務(wù)部選拔骨干兼任運(yùn)營助理；武漢大學(xué)中南醫(yī)院以財(cái)務(wù)人員為主組建運(yùn)營助理團(tuán)隊(duì)；上海新華醫(yī)院以財(cái)務(wù)部骨干為班底，作為兼任的運(yùn)營助理，后期通過全院招募、利用“組團(tuán)式”模式彌補(bǔ)運(yùn)營助理專業(yè)背景單一問題。上述各大醫(yī)院的嘗試，在西方醫(yī)院管理中一般被稱為參謀或參謀組織，在海外華人醫(yī)院中則被稱為是幕僚或幕僚單位。

隨著《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院運(yùn)營管理的指導(dǎo)意見(國衛(wèi)財(cái)務(wù)發(fā)〔2020〕27號)》文件的出臺，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是三級公立醫(yī)院紛紛開始踐行精細(xì)化運(yùn)營管理道路，這也是基于公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的必然要求和醫(yī)院內(nèi)部管理內(nèi)涵提升的迫切需要。在醫(yī)院運(yùn)營管理中一個重要的角色是運(yùn)營管理員，也叫運(yùn)營助理或者?？浦恚?fù)責(zé)醫(yī)院運(yùn)營管理戰(zhàn)略的上傳下達(dá)與貫徹落實(shí)。運(yùn)營助理需要平衡與協(xié)調(diào)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)與科室利益之間關(guān)系，并設(shè)計(jì)最優(yōu)方案以達(dá)到共贏，這對其管理知識背景與協(xié)調(diào)能力提出了挑戰(zhàn)。運(yùn)營助理需要具備醫(yī)療、經(jīng)濟(jì)、市場、財(cái)務(wù)、統(tǒng)計(jì)、醫(yī)保等綜合管理知識，需要掌握先進(jìn)的管理工具和方法，并具備較強(qiáng)的管理實(shí)踐能力，其還需要與科主任、護(hù)士長及其他醫(yī)務(wù)人員近距離溝通，其作為醫(yī)院和各科室的橋梁和紐帶重要性不言而喻。因此如何建立有效的運(yùn)營助理機(jī)制、培養(yǎng)優(yōu)秀的運(yùn)營助理團(tuán)隊(duì)，對運(yùn)營管理工作的開展至關(guān)緊要。

本文以湖北省某地級市三級公立醫(yī)院為例進(jìn)行分析，在國家的指導(dǎo)意見出臺之前，該醫(yī)院已在運(yùn)營管理組織架構(gòu)、運(yùn)營管理員設(shè)立等方面進(jìn)行了比較成熟的探索。

1 地市級公立醫(yī)院運(yùn)營助理機(jī)制主要做法

梳理國內(nèi)各個醫(yī)院運(yùn)營助理試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)可以發(fā)現(xiàn)，較多醫(yī)院的運(yùn)營助理都是依托財(cái)務(wù)部門、以財(cái)務(wù)骨干為班底、兼任形式居多；其工作職責(zé)都是彼時(shí)各個醫(yī)院關(guān)注的戰(zhàn)略重點(diǎn)，基本都會包含科室經(jīng)營分析。這是相對比較好實(shí)施的一種路徑，醫(yī)院可以在探索運(yùn)營助理機(jī)制有所實(shí)效后再進(jìn)一步深入展開。其原因一方面是地市級公立醫(yī)院按照事業(yè)單位管理，增設(shè)內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)大多需要報(bào)批，且審批較為緩慢；另一方面醫(yī)院運(yùn)營管理屬于新興業(yè)務(wù)，醫(yī)院大多處于觀望和摸索中，暫未設(shè)立單獨(dú)的運(yùn)營管理部門。此外，醫(yī)院傳統(tǒng)的行政和財(cái)務(wù)人員中高學(xué)歷和專業(yè)管理人員并不多，而臨床醫(yī)療人員少有意愿從事管理工作，因此運(yùn)營助理的來源主要是財(cái)務(wù)部門。

湖北省某地市級三級公立醫(yī)院(以下簡稱YCZX醫(yī)院)在運(yùn)營助理方面的實(shí)施路徑，也是一種以財(cái)務(wù)為基礎(chǔ)的融合型模式。該院于2017年初從財(cái)務(wù)部剝離部分職責(zé)，在全省地市州醫(yī)院中率先成立獨(dú)立的運(yùn)營管理部門，然后選拔一線財(cái)務(wù)人員補(bǔ)充隊(duì)伍，以控制不合理醫(yī)療費(fèi)用為切入點(diǎn)，推行運(yùn)營助理機(jī)制，這正是一條大多數(shù)醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)路徑。因此在組建運(yùn)營助理團(tuán)隊(duì)時(shí)，主要是要考慮人員構(gòu)成、職責(zé)范圍、崗位勝任能力、工作機(jī)制和培訓(xùn)考核等等。

從頂層設(shè)計(jì)上，構(gòu)建醫(yī)院運(yùn)營管理體系；在組織架構(gòu)內(nèi)，運(yùn)營管理部門直接對院長負(fù)責(zé)、由總會計(jì)師直屬，下設(shè)運(yùn)營助理，運(yùn)營助理同時(shí)對運(yùn)營管理部門和臨床主任負(fù)責(zé)。從人員結(jié)構(gòu)上，運(yùn)營助理是在財(cái)務(wù)人員為主的基礎(chǔ)上引入醫(yī)療管理人員，形成復(fù)合型運(yùn)營管理團(tuán)隊(duì)；研究生學(xué)歷過半，以90后為主，即學(xué)歷高、年輕化。從崗位職責(zé)上，運(yùn)營助理既承擔(dān)醫(yī)院層級運(yùn)營管理任務(wù)，又承擔(dān)臨床科室層級運(yùn)營助理職責(zé)：院級運(yùn)營管理工作集中在績效管理、運(yùn)營分析、資源配置和專項(xiàng)工作四大塊；科級運(yùn)營管理工作圍繞專科運(yùn)營簡報(bào)、DRG病組分析、設(shè)備效益和運(yùn)營溝通等展開。從勝任能力上，需求具備財(cái)務(wù)、信息、質(zhì)量、管理、辦公和溝通等六大能力，熟悉各類管理工具的運(yùn)用。從工作機(jī)制上，運(yùn)營助理各項(xiàng)工作機(jī)制進(jìn)一步建立，目前院級層面形成運(yùn)營分析機(jī)制和運(yùn)營溝通會機(jī)制，科級層面形成運(yùn)營簡報(bào)機(jī)制、臨床調(diào)研機(jī)制、運(yùn)營例會機(jī)制和工作周報(bào)機(jī)制，見表1。

表1 YCZX醫(yī)院運(yùn)營助理科級工作表單

2 地市級公立醫(yī)院運(yùn)營助理機(jī)制主要成效

YCZX醫(yī)院在運(yùn)營助理工作上銳意創(chuàng)新，除了摸索出適合地市級醫(yī)院自身發(fā)展需要的運(yùn)營助理工作模式，取得不少突破。在工作成效上，運(yùn)營助理在各個階段對運(yùn)營管理的助推作用明顯。

為順應(yīng)醫(yī)改要求，運(yùn)營助理初期的工作重點(diǎn)在于控制不合理醫(yī)療費(fèi)用增長。醫(yī)院摒棄傳統(tǒng)的、粗放的醫(yī)療費(fèi)用管控觀念，實(shí)施以DRGs病組管理為工具的科學(xué)控費(fèi)和精準(zhǔn)控費(fèi)。通過同一DRGs病組在不同年度、不同科室和不同醫(yī)師組之間的橫縱向比較，通過在時(shí)間消耗、費(fèi)用消耗和CMI值等關(guān)鍵指標(biāo)上對標(biāo)對表，分析、發(fā)現(xiàn)不合理的醫(yī)療行為，從而進(jìn)行干預(yù)和管控，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員規(guī)范醫(yī)療行為、促進(jìn)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，降低不合理的醫(yī)療費(fèi)用、減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。運(yùn)營助理運(yùn)用PDCA等質(zhì)量管理工具，首先將數(shù)據(jù)分析細(xì)化到每個科室、每個醫(yī)療組和每個病組，然后組團(tuán)到臨床科室進(jìn)行培訓(xùn)和溝通，再聯(lián)合相關(guān)職能科室制定醫(yī)院控費(fèi)措施、落實(shí)改進(jìn)、監(jiān)測結(jié)果，確保形成閉環(huán)管理。YCZX醫(yī)院住院患者人均費(fèi)用2017-2019年連續(xù)3年呈現(xiàn)負(fù)增長，DRG指標(biāo)中，在CMI值持續(xù)上升的情況下，費(fèi)用消耗指數(shù)和時(shí)間消耗指數(shù)在全省位于較低水平。

在初期目標(biāo)和頂層設(shè)計(jì)完善的基礎(chǔ)上，運(yùn)營助理中期進(jìn)一步圍繞運(yùn)營分析深耕，全面開展院級與科級、綜合與專項(xiàng)的各類運(yùn)營分析。探索建立科室運(yùn)營簡報(bào)機(jī)制，幫助臨床科室提升成本意識、合理配置人員，優(yōu)化病種結(jié)構(gòu)、提高資源效率，進(jìn)而提升專科經(jīng)營能力。參考三級公立醫(yī)院績效考核方法，創(chuàng)新性的制作基于綜合指標(biāo)體系的“運(yùn)營簡報(bào)”，從運(yùn)行效率、成本效益、醫(yī)療能力及設(shè)備效益4個維度展開分析(見表2)，按季度發(fā)送給臨床科室，并一對一溝通解讀，為臨床深度解析運(yùn)營數(shù)據(jù)背后的意義。

表2 YCZX醫(yī)院運(yùn)營簡報(bào)指標(biāo)框架

進(jìn)入后疫情時(shí)期，運(yùn)營助理的工作又聚焦到激勵業(yè)務(wù)恢復(fù)與改革績效分配，并跟隨大數(shù)據(jù)潮流延伸到精細(xì)化運(yùn)營與智能化運(yùn)營。為充分發(fā)揮績效“指揮棒”作用，做到精細(xì)化管理，運(yùn)營助理調(diào)研現(xiàn)行績效方案中各類痛點(diǎn)堵點(diǎn)、運(yùn)用科學(xué)工具分析論證，結(jié)合戰(zhàn)略目標(biāo)與現(xiàn)存問題，設(shè)計(jì)各類考核指標(biāo)和核心人才獎勵指標(biāo)，以滿足高質(zhì)量發(fā)展的需要。在大數(shù)據(jù)時(shí)代，運(yùn)營助理將醫(yī)療業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)作為關(guān)鍵要素，致力于打造出醫(yī)院的大數(shù)據(jù)運(yùn)營管理體系，凸顯數(shù)據(jù)對提高管理效率的乘數(shù)作用：一是厘清數(shù)據(jù)關(guān)系，串聯(lián)各業(yè)務(wù)系統(tǒng)，打破信息孤島，形成數(shù)據(jù)閉環(huán)；二是提高數(shù)據(jù)質(zhì)量，以流程梳理為抓手，確保數(shù)據(jù)真實(shí)、準(zhǔn)確和有效；三是構(gòu)建信息系統(tǒng)，自主構(gòu)建院內(nèi)智慧運(yùn)營信息系統(tǒng)，形成可視化運(yùn)營平臺。

3 地市級公立醫(yī)院運(yùn)營助理機(jī)制存在的問題

結(jié)合YCZX醫(yī)院近年來開展運(yùn)營管理工作的現(xiàn)狀，建立運(yùn)營助理機(jī)制仍存在不少問題，這也是不少醫(yī)院面對的困局。

3.1 未明確運(yùn)營助理的職責(zé)邊界

在YCZX醫(yī)院，運(yùn)營管理部門作為從財(cái)務(wù)科獨(dú)立出來的新興部門，最初職責(zé)只有績效核算，而后新增控費(fèi)工作為抓手，部門職責(zé)近年來逐漸調(diào)整和擴(kuò)充，這是一種自下而上的經(jīng)驗(yàn)積累，而非自上而下的戰(zhàn)略規(guī)劃。運(yùn)管管理的范疇較大，因此運(yùn)營助理承擔(dān)的工作范圍可狹義可廣義，完全受醫(yī)院本身對其的戰(zhàn)略定位?，F(xiàn)狀常常是，運(yùn)營助理該做什么、不該做什么，并沒有很明確的界限；而運(yùn)營管理工作的內(nèi)涵，又決定了運(yùn)營助理大部分工作都屬于部門交叉、組織協(xié)調(diào)型的復(fù)合型工作。然后醫(yī)院各職能科室按傳統(tǒng)“平起平坐”，運(yùn)營管理部門在醫(yī)院行政組織中并未被賦予更高的管理權(quán)力。這就一方面導(dǎo)致運(yùn)營助理在開展工作中，時(shí)有受阻和停滯、不被認(rèn)可和難以決策；另一方面導(dǎo)致運(yùn)營助理完成的各類運(yùn)營分析，未發(fā)揮在輔助決策或者解決問題方面的真正價(jià)值。不少項(xiàng)目依靠運(yùn)營助理難以推動執(zhí)行，未能看到成效，也影響運(yùn)營助理開展工作的積極性。

3.2 缺乏科學(xué)評價(jià)機(jī)制

大多數(shù)醫(yī)院對運(yùn)營助理的評價(jià)模式主要是運(yùn)營管理部門評價(jià)日常工作、臨床科室評價(jià)滿意度。不少醫(yī)院在進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)總結(jié)時(shí)，也將經(jīng)濟(jì)效果和社會效益歸功于實(shí)施運(yùn)營助理機(jī)制的成果。醫(yī)院或者臨床科室運(yùn)營指標(biāo)的改善是否能直接代表運(yùn)營助理的成績存在不一定，其主要原因是運(yùn)營助理缺乏一套科學(xué)評價(jià)機(jī)制。崗位評價(jià)需要與崗位勝任能力的要求對應(yīng)，而運(yùn)營助理到底需要哪些方面的人才、哪些方面的技能還尚未形成一個普適化的定義。目前公立醫(yī)院職能部門的效能考核、人員定編定崗和人員效能考核也比較滯后，運(yùn)營助理更是一個新興崗位，標(biāo)準(zhǔn)化和可量化的崗位勝任模型都尚未形成，更是難以評價(jià)考核。

3.3 未建立培訓(xùn)與晉升渠道

在大部分醫(yī)院，運(yùn)營部門都要求運(yùn)營助理過半時(shí)間待在臨床、熟悉臨床，因?yàn)檫\(yùn)營管理不能脫離業(yè)務(wù)，長期到現(xiàn)場觀察、了解臨床業(yè)務(wù)和問題，才能實(shí)現(xiàn)業(yè)財(cái)融合、發(fā)揮運(yùn)營決策有效性。而運(yùn)營管理工作的高要求和高難度，又需要運(yùn)營助理是全方位、高質(zhì)量的人才，否則直接制約運(yùn)營管理工作的進(jìn)程和效果。從運(yùn)營助理的來源看，從財(cái)務(wù)部門選拔或者從應(yīng)屆生招聘的，存在不懂醫(yī)療、知識面不全和管理能力不足的困境；而從其他職能部門抽調(diào)、臨床科室兼職的運(yùn)營助理，又存在精力不足、協(xié)同不夠的問題。既懂臨床，又懂專業(yè)，能力又高的運(yùn)營助理從何而來？除了經(jīng)驗(yàn)積累，更需要全面的培訓(xùn)打造。不少醫(yī)院對行管人員的培訓(xùn)不夠重視，運(yùn)營助理的培訓(xùn)體系也尚未建立；缺乏晉升渠道，運(yùn)營助理的“義務(wù)”大于“權(quán)力”，也會導(dǎo)致運(yùn)營助理缺少提升能力和拉動工作的動因。

4 地市級公立醫(yī)院運(yùn)營助理機(jī)制建議

4.1 找準(zhǔn)運(yùn)營助理的使命與崗位價(jià)值

不少醫(yī)院如今在成立運(yùn)營管理部門時(shí)，行政級別會設(shè)置高一級，或者通過運(yùn)營管理委員會等組織授權(quán)，便于運(yùn)營助理有更多的崗位權(quán)力以推動工作。不僅運(yùn)管部門有一個明晰的組織愿景、價(jià)值觀和戰(zhàn)略地圖，發(fā)揮管理文化的引領(lǐng)作用，讓運(yùn)營助理不偏航。而且運(yùn)營助理本身要牢記使命，時(shí)刻以有始有終地解決問題為導(dǎo)向，創(chuàng)新工作機(jī)制、利用團(tuán)隊(duì)智慧，借助頭腦風(fēng)暴、項(xiàng)目制和PDCA等工具，創(chuàng)造運(yùn)營助理的崗位價(jià)值。

在醫(yī)院運(yùn)營管理的組織框架設(shè)計(jì)中，還應(yīng)進(jìn)一步明確運(yùn)營助理的職責(zé)邊界，從制度上予以政策支持和保障。一方面是與職能科室的職責(zé)邊界。建議通過明確的制度或者方案來界定職責(zé)范圍，以保證涉及和醫(yī)院其他職能科室的交叉工作，既不重復(fù)又協(xié)同推進(jìn)。另一方面是與臨床科室的職責(zé)邊界。運(yùn)營助理作為專科經(jīng)營助理，對臨床科室負(fù)有協(xié)助管理的職責(zé)，需要爭取科室利益最大化、獲得科室主任認(rèn)可；同時(shí)作為院級運(yùn)營管理的推手，也負(fù)有落實(shí)政策、監(jiān)督管理的職責(zé)，并保證院級資源配置最優(yōu)化，這兩個角色間如何平衡需要在實(shí)踐中不斷總結(jié)。

4.2 實(shí)施科學(xué)合理評價(jià)與考核

運(yùn)營助理評價(jià)的關(guān)鍵產(chǎn)出因素至少應(yīng)包括：負(fù)責(zé)的臨床科室院內(nèi)績效考核結(jié)果，直接提出的運(yùn)營項(xiàng)目執(zhí)行情況或改善成果，工作技能考核，運(yùn)營管理部門和臨床科室的雙重滿意度評價(jià)等，評價(jià)應(yīng)該盡量選取可量化、多維度的客觀指標(biāo)，完善體系。

落實(shí)運(yùn)營助理考核結(jié)果運(yùn)用這個堵點(diǎn)。即使建立起運(yùn)營助理評價(jià)機(jī)制，然而在醫(yī)院行政后勤科室真正實(shí)施崗位績效考核前，運(yùn)營助理面臨吃大鍋飯、分工不均衡的現(xiàn)狀，考核結(jié)果若不與績效、評先和晉升掛鉤，考核機(jī)制就是一紙文書。應(yīng)進(jìn)一步完善考核機(jī)制，為科室與運(yùn)營助理之間搭建溝通與交流的平臺，實(shí)現(xiàn)反映問題無阻、處理問題及時(shí)的互助網(wǎng)絡(luò)。

4.3 建立運(yùn)營助理培訓(xùn)與晉升渠道

目前來看，一是希望運(yùn)營助理隊(duì)伍擴(kuò)大后，能夠基于專業(yè)領(lǐng)域逐漸形成科學(xué)化、規(guī)范化的能力體系和培訓(xùn)體系，讓運(yùn)營助理快速成長；二是建立暢通的院外院內(nèi)培訓(xùn)通道，讓運(yùn)營助理不斷獲取外部最新的運(yùn)管理念和經(jīng)驗(yàn)，并在院內(nèi)熟悉各個部門的工作，做有深度有廣度的運(yùn)管人。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)涵蓋“運(yùn)營管理與學(xué)科發(fā)展”“醫(yī)院運(yùn)行與管理流程”“學(xué)科建設(shè)與資源配置”“專題沙龍”“紀(jì)律教育與政治規(guī)矩”“情景式教學(xué)”等。三是通過完善培訓(xùn)和晉升機(jī)制，吸引臨床和其他部門更多的復(fù)合型人才充實(shí)運(yùn)營助理隊(duì)伍，將運(yùn)營管理的內(nèi)涵拓展到全方位、深層次。

綜上而言，國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院在開展運(yùn)營管理工作的初期，也在同步嘗試推行運(yùn)營助理機(jī)制。因?yàn)檫\(yùn)營管理范疇較廣，運(yùn)營助理的職責(zé)也有所區(qū)別。作為地市級大型三級公立醫(yī)院，YCZX醫(yī)院在2017年起從財(cái)務(wù)部門選拔運(yùn)營助理，以績效核算、控費(fèi)管理為抓手，是比較常見運(yùn)營助理模式。聚焦醫(yī)院各時(shí)期的戰(zhàn)略重點(diǎn)和運(yùn)營問題，運(yùn)營助理的職責(zé)擴(kuò)展到績效核算、運(yùn)營分析、資源配置和專項(xiàng)工作四大塊，在取得各項(xiàng)工作成效時(shí)，也形成了負(fù)有自身特色的運(yùn)營助理體系。如何找準(zhǔn)使命和價(jià)值，如何劃分職責(zé)邊界，如何實(shí)施評價(jià)與考核，如何建立培訓(xùn)與晉升渠道，這些困惑依然存在，但也亟待突圍。高質(zhì)量發(fā)展成為公立醫(yī)院發(fā)展的關(guān)鍵詞，也讓公立醫(yī)院運(yùn)營助理機(jī)遇與挑戰(zhàn)并存，隨著運(yùn)營助理隊(duì)伍的不斷壯大，勢必讓公立醫(yī)院運(yùn)營助理有更好的發(fā)展前景，其作用能進(jìn)一步彰顯。