徐俊 鄧科 黃洪春

顱腦損傷作為一種臨床上常見(jiàn)的腦外科疾病，其主要由外力重創(chuàng)造成，具有多發(fā)性[1]。由于重型腦顱損傷具有發(fā)展速度極快、高死亡率等特點(diǎn)。因此，短時(shí)間內(nèi)采用及時(shí)且有效的治療方式可以較大程度上控制患者的病情，進(jìn)而保障其生命健康[2]。因此，臨床上及時(shí)且有效實(shí)施恰當(dāng)合理化的手術(shù)方式顯得尤為重要[3]?，F(xiàn)階段，標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)作為一種新型的醫(yī)療技術(shù)，其可以徹底清除大面積壞死的腦組織、腦內(nèi)血腫和硬膜下血腫等病灶，進(jìn)而促進(jìn)患者臨床康復(fù)，改善其預(yù)后，治療效果顯著[4]。本文研究分析了標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)治療重型顱腦損傷患者的效果及對(duì)滿意度和神經(jīng)功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月-2019 年12 月瑞金市人民醫(yī)院收治的70 例重型顱腦損傷患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合重型顱腦損傷疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；（2）年齡均超過(guò)15 歲；（3）依從性高。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在心、肝、腎等器官功能障礙[6]；（2）受傷至就診時(shí)間超過(guò)12 h；（3）存在精神障礙，意識(shí)模糊；（4）存在免疫系統(tǒng)、血液循環(huán)等方面疾病；（5）中途退出研究，資料不完整。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和研究組，每組35 例。患者家屬對(duì)本研究?jī)?nèi)容均知情同意。

1.2 方法 對(duì)照組接受常規(guī)骨瓣開(kāi)顱術(shù)治療?；颊叱恃雠P位，適當(dāng)抬高頭部，有利于手術(shù)操作。同時(shí)對(duì)患者開(kāi)展相應(yīng)的顱腦CT 檢查，熟悉掌握機(jī)體內(nèi)顱腦損傷的實(shí)際位置及病情發(fā)展情況，實(shí)施相應(yīng)的麻醉操作，同時(shí)依據(jù)具體情況在額頂瓣或額顳頂瓣做一個(gè)長(zhǎng)度略大于血腫直徑的切口，形狀呈馬蹄狀，骨窗大小呈6 cm×8 cm。手術(shù)期間應(yīng)該依據(jù)患者的腦水腫情況對(duì)是否縫合硬膜與還納骨瓣進(jìn)行精確定位。研究組接受標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)治療。首先，患者呈仰臥體位，頭偏向呈對(duì)側(cè)30°，利用頭枕抬高頭部，將切口作于顴弓上、耳前1 cm 處，其由耳廓向上延伸至乳突上極部位，并繞過(guò)頂骨結(jié)節(jié)連接同側(cè)正中線，旁開(kāi)1 cm，沿正中線至前額的發(fā)際下，骨瓣呈充分游離狀態(tài)，切除顱骨的同時(shí)將硬膜外血腫病灶徹底清除，擴(kuò)展其骨窗的面積，切開(kāi)硬腦膜，并暴露相應(yīng)部位，徹底清理壞死腦組織，實(shí)現(xiàn)有效止血的效果。隨后利用硬膜減張對(duì)硬腦膜與切口進(jìn)行縫合。同時(shí)，常規(guī)沖洗、消毒并包扎，手術(shù)完成。術(shù)后兩組患者均實(shí)施止血、抗感染和吸氧、顱壓降低等一系列對(duì)癥治療。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)（1）比較術(shù)后1 個(gè)月的兩組治療效果，采用GOS 評(píng)分評(píng)估，良好：恢復(fù)正常生活，雖仍存在小的殘疾（5 分）；中殘：尚可以獨(dú)立生活，需要在保護(hù)情況下開(kāi)展工作（4 分）；重殘：日常生活無(wú)法自理，需要他人的照顧（3 分）；植物狀態(tài)：長(zhǎng)時(shí)間維持植物生存狀態(tài)，存在眼部活動(dòng)和睡眠周期（2 分）；死亡（1 分）[7]。（2）比較兩組神經(jīng)功能缺損評(píng)分。采用美國(guó)國(guó)衛(wèi)院腦卒中評(píng)估表（NIHSS）評(píng)估，以0～42 分為評(píng)分范圍，輕型神經(jīng)損傷程度：0～15 分；中型神經(jīng)損傷程度：16～30 分；重型神經(jīng)損傷程度：31～42 分。評(píng)分越高則代表神經(jīng)功能越差[8]。（3）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況及滿意度。利用自制滿意度調(diào)查表評(píng)估相關(guān)指標(biāo)，術(shù)后1 個(gè)月評(píng)估，植物狀態(tài)和死亡患者由家屬評(píng)估滿意度，滿意度為百分制，分?jǐn)?shù)越高則代表滿意度越高。其中≥90 分（非常滿意），70～89 分（基本滿意），＜70 分（不滿意）。滿意度=（非常滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組男20 例，女15 例；年齡31～60 歲，平均（45.5±1.2）歲；病程2～10 h，平均（6.0±1.0）h。研究組男21 例，女14 例，年齡30～60 歲，平均（45.0±1.0）歲；病程1～10 h，平均（5.5±1.1）h。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療效果比較 研究組良好、中殘率均高于對(duì)照組，重殘、死亡率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組治療效果比較[例（%）]

2.3 兩組神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較 術(shù)前，兩組神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1 個(gè)月，研究組神經(jīng)功能缺損評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較[分，（）]

表2 兩組神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較[分，（）]

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及滿意情況比較 研究組腦切口疝、腦積水、硬膜下積液、切口腦脊液漏發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究組滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及治療滿意情況比較[例（%）]

3 討論

現(xiàn)階段，因?yàn)槟X組織損傷程度嚴(yán)重，其損傷后病情可以在短時(shí)間內(nèi)惡化，對(duì)患者的生命健康產(chǎn)生極大的威脅[9]。顱內(nèi)高壓成為誘發(fā)顱腦損傷者死亡、殘疾等嚴(yán)重后果的重要原因。因此，選擇合適的手術(shù)方式可以利用內(nèi)外減壓的方式實(shí)現(xiàn)降低顱內(nèi)高壓的預(yù)期目標(biāo)，為治療提供重要的前提條件[10]。以往常規(guī)的手術(shù)治療方式從不同部位入路對(duì)病灶進(jìn)行治療，其能夠徹底清除腦組織內(nèi)存在的血腫或腦挫裂傷灶，但無(wú)法完全展示機(jī)體內(nèi)的額極、顳極和顱前窩等多部位情況，增加壞死腦組織的清除難度，進(jìn)而極易產(chǎn)生術(shù)后惡性腦水腫情況，誘發(fā)腦疝等嚴(yán)重并發(fā)癥[11]。隨著臨床外科手術(shù)方式的持續(xù)優(yōu)化，國(guó)內(nèi)在治療重型顱腦損傷癥狀時(shí)逐漸應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)，其臨床治療效果顯著，改善患者的預(yù)后，提高生活質(zhì)量[12]。有研究顯示，手術(shù)期間的骨窗能否完全將腦內(nèi)結(jié)構(gòu)充分暴露出來(lái)，是否可以徹底清除顱內(nèi)血腫與壞死組織，成為避免繼發(fā)性腦水腫與腦出血癥狀產(chǎn)生的重要部分，同時(shí)也對(duì)患者的預(yù)后情況產(chǎn)生直接影響[13]。

由研究結(jié)果表明，研究組良好、中殘率均高于對(duì)照組，重殘、死亡率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)治療可以改善預(yù)后。主要是因?yàn)椋菏紫?，手術(shù)操作便利；其次，顱內(nèi)壓降低幅度較大，此種開(kāi)顱術(shù)具備手術(shù)范圍大和位置低等治療優(yōu)勢(shì)，可以快速地降低顱內(nèi)壓力，在此過(guò)程中還可以在短時(shí)間內(nèi)快速改善腦疝情況[14]。同時(shí)，此手術(shù)治療方式具有較顯著的止血效果，因?yàn)榇蠊前觊_(kāi)顱術(shù)的手術(shù)操作范圍大，可以在短時(shí)間內(nèi)清除壞死腦組織、硬膜下血腫和硬膜外血腫等病灶，及時(shí)對(duì)因蝶頂竇等撕裂所產(chǎn)生的顱內(nèi)出血病情進(jìn)行有效控制，進(jìn)而改善患者的預(yù)后情況，增強(qiáng)臨床治療效果[15]。

由研究結(jié)果表明，術(shù)后1 個(gè)月，研究組神經(jīng)功能缺損評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)治療可以降低神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分，促進(jìn)其臨床康復(fù)。主要是因?yàn)椋海?）骨窗大可以完全將機(jī)體內(nèi)的額葉、顳葉、顳極和額極等部位充分暴露出來(lái)，并將血腫與壞死腦組織徹底清除，實(shí)現(xiàn)止血效果。（2）充分暴露出前顱窩底、中顱窩底部位，進(jìn)而改善矢狀竇橋靜脈、橫竇和巖竇撕裂情況，能夠有效實(shí)現(xiàn)顯著的止血效果，持續(xù)降低遲發(fā)性血腫的發(fā)生率，能夠充分減少顳葉、顳葉底面的壓迫，促進(jìn)顳葉溝回疝的復(fù)位[16]。（3）可以較大程度上將側(cè)裂池、顱底諸池等部位打開(kāi)，釋放大量的血性腦脊液，改善血管的痙攣情況[17]。（4）手術(shù)治療期間采用減張方式對(duì)硬腦膜進(jìn)行縫合，有效預(yù)防硬腦膜外向蛛網(wǎng)膜下腔部位滲血，持續(xù)減少顱內(nèi)感染的次數(shù)，避免術(shù)后發(fā)生大腦皮質(zhì)與皮下組織粘連情況，持續(xù)預(yù)防腦脊液漏出情況的發(fā)生，預(yù)防腦組織從切口膨出，持續(xù)降低腦組織切口疝等并發(fā)癥的發(fā)生率，降低顱內(nèi)壓水平，保護(hù)神經(jīng)功能，改善患者的預(yù)后情況，提高其生活質(zhì)量[18]。

研究表明，與對(duì)照組比，研究組腦切口疝、腦積水、硬膜下積液、切口腦脊液漏發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究組滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)治療可以降低并發(fā)癥發(fā)生率，安全性及滿意度更高。主要是因?yàn)椋簶?biāo)準(zhǔn)大骨瓣手術(shù)的應(yīng)用可以有效回位顆葉鉤回廟，改善腦脊液的引流情況，有效降低急性腦膨出率，止血效果顯著，同時(shí)通過(guò)將壞死腦組織徹底清除，有利于緩解腦血流與腦組織氧分壓，降低繼發(fā)性腦損害的發(fā)生率[19]。另外，該手術(shù)方式通過(guò)糾正循環(huán)與呼吸紊亂情況，降低因中樞性高熱而造成的應(yīng)激性潰瘍出血率，安全性高，進(jìn)而提高治療滿意度[20]。

綜上所述，應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)治療可以有效改善重型顱腦損傷患者的神經(jīng)功能指標(biāo)，持續(xù)降低并發(fā)癥的發(fā)生率，安全性高，提高其治療滿意度，增強(qiáng)其臨床治療效果，值得推廣應(yīng)用。