邱啟東 闕慶和 鐘昌瑞 陳維媚

自身免疫性溶血性貧血（autoimmune hemolytic anemia，AIHA）為自身免疫性疾病，常見(jiàn)類(lèi)型為溫抗體型、冷抗體型、混合型及藥物誘導(dǎo)的AIHA，以溫抗體型多見(jiàn)，其發(fā)病緩慢，主要以貧血癥狀為主[1-2]。AIHA 可出現(xiàn)在任何年齡段，但在成人中更為常見(jiàn)，發(fā)病高峰在50～70 歲。AIHA 的特點(diǎn)是產(chǎn)生針對(duì)紅細(xì)胞抗原的抗體，從而在補(bǔ)體參與或不參與的情況下破壞紅細(xì)胞。根據(jù)自身免疫性溶血性貧血的抗體類(lèi)別和致病抗體的熱幅，將其分為溫性或寒性（冷型自身免疫性溶血性貧血和陣發(fā)性冷型血紅蛋白尿）。溫?zé)嶙陨砻庖咝匀苎载氀╓AIHA）占成人AIHA 病例的80%。致病抗體通常是免疫球蛋白亞型的免疫球蛋白，直接抗球蛋白試驗(yàn)（DAT）對(duì)紅細(xì)胞表面是否存在免疫球蛋白和C3d 呈陽(yáng)性，盡管在5%的病例中呈陰性。對(duì)于貧血癥狀較輕者一般給予藥物治療，而嚴(yán)重者則采取輸血治療[3-4]。輸血前對(duì)患者血型進(jìn)行鑒定是保證輸血安全的前提，由于溫抗體型AIHA 患者體內(nèi)含有自身抗體，可與自身紅細(xì)胞、獻(xiàn)血者紅細(xì)胞發(fā)生免疫反應(yīng)從而破壞紅細(xì)胞，另外紅細(xì)胞制劑保存時(shí)間較短其殘留血漿成分中補(bǔ)體成分可能還具有活性，因此溫抗體型AIHA 患者在接受紅細(xì)胞制劑輸注時(shí)應(yīng)注意適應(yīng)證[5]。Rh 血型系統(tǒng)是臨床血型系統(tǒng)重要組成，而AIHA 患者同種抗體也以Rh 系統(tǒng)抗體為主，故Rh系統(tǒng)相合輸注在臨床治療中具有重要意義[6]。為進(jìn)一步提升臨床輸血安全性，本研究采取RhCcEe 配合性血液輸注并探討其在溫抗體型AIHA 患者輸血中的應(yīng)用效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年1 月-2021 年12 月福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖第一醫(yī)院收治的98 例溫抗體型AIHA 患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合文獻(xiàn)[7-8]溫抗體型AIHA 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）伴有心慌、乏力、氣促等貧血癥狀；（3）年齡＞18 歲；（4）依從性較高。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）心、肝、腎等重要器官功能循環(huán)障礙；（2）有精神系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病者及惡性腫瘤；（3）因其他因素導(dǎo)致溶血；（4）凝血功能異常；（5）輸血禁忌。入組患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，兩組均為49 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者及家屬知情并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 輸血前所有患者均接受ABO、Rh 血型鑒定，采用正定型和反定型方法，正定型：獲取標(biāo)本后先去除患者紅細(xì)胞上吸附的自身抗體，然后進(jìn)行正定型；反定型：當(dāng)AIHA 患者間接抗人球蛋白實(shí)驗(yàn)為陽(yáng)性時(shí)則采用O 型紅細(xì)胞將患者血漿/血清中自身抗體吸收后進(jìn)行反定型，當(dāng)AIHA 患者間接抗人球蛋白實(shí)驗(yàn)為陰性時(shí)，對(duì)反定型不產(chǎn)生影響。經(jīng)交叉配血，對(duì)照組給予ABO、RhD 相合性輸血，觀察組給予ABO、RhC、c、D、E、e 抗原相合性或相容性輸血。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（1）輸注有效率：根據(jù)輸血后24 h 內(nèi)血紅蛋白（Hb）升高水平來(lái)評(píng)估，以每單位紅細(xì)胞血液制品輸注后Hb 水平增量（g/L）×60/患者體重（kg）為計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)。有效，Hb 上升≥5 g/L；部分有效，Hb 上升＞0 g/L 且＜5 g/L；無(wú)效，Hb 上升≤0 g/L[9]。（2）血液學(xué)指標(biāo)：分別于輸血前、輸血12 周后查Hb、血細(xì)胞比容（Hct）、總膽紅素（TBIL）。（3）輸血不良反應(yīng)：包括過(guò)敏、皮疹、非溶血性發(fā)熱。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所得數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析和處理，計(jì)數(shù)資料采取率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)/Fisher 確切概率檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料采?。ǎ┍硎荆衪檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組性別、年齡、貧血程度等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組輸注效果比較 觀察組輸注有效44 例，部分有效3 例，無(wú)效2 例，總有效率為95.92%；對(duì)照組輸注有效31 例，部分有效14 例，無(wú)效4 例，總有效率為91.84%，兩組輸注總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.710，P=0.399，），見(jiàn)表2。

表2 兩組輸注效果比較[例（%）]

2.3 兩組血液學(xué)指標(biāo)比較 兩組輸血前Hb、Hct、TBIL 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；輸血12 周后觀察組Hb、Hct 水平高于對(duì)照組，TBIL 水平低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組血液學(xué)指標(biāo)比較（）

表3 兩組血液學(xué)指標(biāo)比較（）

2.4 兩組輸血不良反應(yīng)比較 觀察組過(guò)敏2 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為4.08%；對(duì)照組過(guò)敏1 例，非溶血性發(fā)熱2 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.12%，兩組不良反應(yīng)之間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.210，P=0.646），見(jiàn)表4。

表4 兩組輸血不良反應(yīng)比較[例（%）]

3 討論

AIHA 是一種自身免疫性疾病，由于產(chǎn)生抗紅細(xì)胞自身抗體，紅細(xì)胞（RBC）被過(guò)早破壞。AIHA最常見(jiàn)的形式是存在“溫?zé)帷毙妥陨砜贵w，這種抗體是免疫球蛋白G（IgG）型的，在37 ℃時(shí)最佳反應(yīng)，引起組織巨噬細(xì)胞對(duì)血管外紅細(xì)胞的破壞。AIHA 可單獨(dú)發(fā)生或與其他自身免疫性疾病一起發(fā)生，AIHA 是因B 淋巴細(xì)胞功能異?？哼M(jìn)，且產(chǎn)生抗自身紅細(xì)胞抗體，導(dǎo)致紅細(xì)胞被破壞發(fā)生的貧血[10-12]。其發(fā)病可能與病毒感染、免疫功能紊亂、紅細(xì)胞膜蛋白成分異常、T 細(xì)胞平衡失調(diào)、遺傳等因素有關(guān)，另外藥物、化學(xué)制劑產(chǎn)生的新抗原也可能是觸發(fā)病因。當(dāng)前溫抗體型AIHA 臨床治療中普遍面臨的問(wèn)題包括類(lèi)固醇激素適應(yīng)證及用藥時(shí)間、二線治療關(guān)于利妥昔單抗和脾切除術(shù)的選擇、骨髓增生異常綜合征和骨髓衰竭，以及重癥、難治患者的治療方案[13-14]。由于AIHA 患者多為溫抗體型，當(dāng)溶血對(duì)患者生命構(gòu)成威脅時(shí)，應(yīng)盡快接受輸血治療。在未發(fā)現(xiàn)同種抗體時(shí)，AIHA 患者一般選擇ABO 同型懸浮紅細(xì)胞或O 型洗滌細(xì)胞進(jìn)行輸注，若有同種抗體則應(yīng)對(duì)同種抗體進(jìn)行鑒定，根據(jù)結(jié)果選擇抗原陰性紅細(xì)胞成分輸注[15]。AIHA 患者由于自身免疫血清學(xué)特點(diǎn)，有可能出現(xiàn)配血不合或貧血加重情況，嚴(yán)重者可有生命危險(xiǎn)，因此對(duì)于輸血安全性應(yīng)加以重視。輸血前進(jìn)行血型鑒定、交叉配血有利于選擇適合獻(xiàn)血者血液為患者輸注，可增加輸血安全性[16-18]。

1965 年，Silber 首次注意到RhCcEe 表型對(duì)D抗原表達(dá)的影響[19]。C 抗原的表達(dá)，以及較小程度的e 抗原的表達(dá)，與D 表達(dá)的減少有關(guān)，并推測(cè)有抑制作用。這些研究記錄了紅細(xì)胞D 抗原表達(dá)的顯著差異，作者有預(yù)見(jiàn)性地推測(cè)這種差異可能具有臨床意義。盡管50 年前使用放射性標(biāo)記抗體發(fā)現(xiàn)了紅細(xì)胞D 抗原表達(dá)的廣泛變異性，但用流式細(xì)胞術(shù)準(zhǔn)確定量紅細(xì)胞上D 抗原位點(diǎn)的報(bào)道還不多見(jiàn)，也沒(méi)有根據(jù)RHD 合子進(jìn)行分析[20]。到目前為止，F(xiàn)low 技術(shù)主要用于描述弱D 或D 變異個(gè)體的抗原密度，但這些定量報(bào)告依賴于冰凍的CcDEe“RBC標(biāo)準(zhǔn)”的熒光強(qiáng)度。雖然最初的報(bào)告描述了紅細(xì)胞標(biāo)準(zhǔn)（DCcEe）的D 抗原密度為每細(xì)胞27 500 個(gè)D抗原位點(diǎn)，但使用DCcEe 標(biāo)準(zhǔn)的其他報(bào)告報(bào)告的抗原密度低至21 500[21]。隨著臨床輸血技術(shù)不斷發(fā)展，ABO 血型引起的輸血不良反應(yīng)發(fā)生率逐漸下降至消失，但不規(guī)則抗體導(dǎo)致的輸血不良反應(yīng)仍然存在，以Rh 血型系統(tǒng)不規(guī)則抗體為主，而Rh 血型抗體是輸血反應(yīng)常見(jiàn)同種抗體，其抗原為C、c、D、E、e，且免疫原性均較強(qiáng)，可刺激機(jī)體產(chǎn)生不規(guī)則抗體引起交叉配血不合，對(duì)治療產(chǎn)生影響[22]。本研究結(jié)果顯，觀察組輸注總有效率略高于對(duì)照組，且觀察組Hb、Hct、TBI 水平較對(duì)照組改善明顯，提示對(duì)溫抗體型AIHA 患者應(yīng)用RhCcEe 配合性血液輸注可緩解患者病情，改善血液學(xué)指標(biāo)，其原因可能與自身抗體對(duì)自身紅細(xì)胞破壞作用大于或等于對(duì)異體紅細(xì)胞的破壞作用有關(guān)，自身抗體并未因異體紅細(xì)胞輸入加重溶血。本研究還顯示，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明應(yīng)用RhCcEe 配合性血液輸注并未增加患者輸血不良反應(yīng)，安全性好。對(duì)于AIHA 急性患者，由于時(shí)間限制可能無(wú)法對(duì)同種抗體進(jìn)行鑒定，但輸血治療也無(wú)法延誤，若不進(jìn)行RhCcEe 配合性血液輸注，患者不規(guī)則抗體增加可引起溶血反應(yīng)甚至危及生命。而應(yīng)用RhCcEe 配合性血液輸注能盡可能減少因抗原抗體反應(yīng)導(dǎo)致的溶血性輸血反應(yīng)，同時(shí)也可減少后期治療中血液選擇、交叉配血困難，有利于治療進(jìn)行。王雨涵等[23]的研究也指出在溫抗體型AIHA 患者緊急輸血中采取RhCcEe 配合性輸注可提高輸血有效性，適用于基層醫(yī)院及抗體鑒定時(shí)間較長(zhǎng)的緊急情況輸血，臨床價(jià)值顯著。

綜上所述，RhCcEe 配合性血液輸注能改善溫抗體型AIHA 患者Hb、Hct、TBIL 水平，且不增加輸血不良反應(yīng)，安全性好。由于本研究樣本量少，且未進(jìn)行隨訪，對(duì)于RhCcEe 配合性血液輸注在溫抗體型AIHA 患者中的遠(yuǎn)期療效有待擴(kuò)大樣本量，展開(kāi)長(zhǎng)期隨訪深入分析。