肖子亞 王新艷 耿加興 張亞斌 高磊 師猛 李勇

急性主動(dòng)脈夾層（acute aortic dissection，AAD）是嚴(yán)重的主動(dòng)脈疾患，是由各種原因引起的主動(dòng)脈壁內(nèi)膜破裂，血液通過(guò)內(nèi)膜破口處進(jìn)入主動(dòng)脈中層，形成真假兩腔并存的病變[1]，以起病急、進(jìn)展快、發(fā)病后死亡率高為特點(diǎn)[2]，如果不進(jìn)行及時(shí)有效的救治，每小時(shí)死亡率高達(dá)1%～2%[3]。主動(dòng)脈夾層最有效的治療方式是外科手術(shù)或介入治療，但仍有部分患者由于各種原因進(jìn)行了藥物保守治療。本研究對(duì)87 例藥物保守治療的AAD 患者的臨床特征進(jìn)行了回顧性分析，探討其預(yù)后相關(guān)影響因素，為臨床提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一 般資料 收集2019 年1 月-2020 年12 月濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院經(jīng)主動(dòng)脈CTA 確診的87 例藥物保守治療的AAD 患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：首次診斷AAD；發(fā)病來(lái)診時(shí)仍在急性期（≤14 d）；未行外科手術(shù)或介入治療；病例資料完善。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡≤18 歲；妊娠期婦女；合并嚴(yán)重肝腎功能不全。本研究獲得了濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 根據(jù)患者住院期間是否死亡分為存活組和死亡組，收集兩組臨床資料，包括性別、年齡、Stanford 分型、Debakey 分型、高血壓病史、糖尿病病史、馬凡/外傷/梅毒病史、入院生命體征，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)首次測(cè)定值：肌紅蛋白（MYO）、肌酸激酶同工酶（CKMB）、肌鈣蛋白I（cTnI）、D-二聚體（D-dimer）、腦利鈉肽（BNP）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞（WBC）、紅細(xì)胞（RBC）、血紅蛋白（Hb）、血小板（PLT）、活化部分凝血酶時(shí)間（APTT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、纖維蛋白原（FIB）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr），主動(dòng)脈CTA 表現(xiàn)：有無(wú)內(nèi)膜破口、有無(wú)血栓、有無(wú)外壁鈣化、竇部是否受累、累及分支血管數(shù)量、假腔范圍[將主動(dòng)脈根據(jù)重要分支血管分為4 個(gè)段，升主動(dòng)脈到主動(dòng)脈弓段（①段受累）、主動(dòng)脈弓到腹腔干段（②段受累）、腹腔干到腎動(dòng)脈段（③段受累）、腎動(dòng)脈到髂動(dòng)脈段（④段受累），以上分段受累=1，未受累=0，總范圍按累計(jì)段數(shù)賦值]，心臟彩超表現(xiàn)：主動(dòng)脈瓣有無(wú)累及、主動(dòng)脈瓣反流程度（無(wú)=0，輕度=1，中度=2，重度=3），左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）值，升主動(dòng)脈直徑，有無(wú)心包積液。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本的t 檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料采用M（P25，P75）表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；根據(jù)兩組間單因素分析的結(jié)果，將差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的研究因素進(jìn)一步行多因素logistic 回歸分析，采用基于最大似然估計(jì)的向前逐步回歸法（Forward：LR 法），最后一步是最終篩選進(jìn)入模型的變量和其參數(shù)，最終進(jìn)入模型的是有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；建立死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，采用Homser-Lemeshow 進(jìn)行擬合優(yōu)度檢驗(yàn)，繪制受試者工作特征曲線（ROC）對(duì)該模型預(yù)測(cè)AAD 患者發(fā)生院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)的性能進(jìn)行評(píng)價(jià)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本臨床特征 本組87 例AAD 患者，Stanford分型，A 型34 例（39.08%），B 型53 例（60.92%）；根據(jù)Debakey 分型，Ⅰ型32 例（36.78%），Ⅱ型2 例（2.30%），Ⅲ型53 例（60.92%）。本組院內(nèi)死亡共38 例，死亡率43.69%。按照住院期間是否死亡分為存活組和死亡組，兩組性別、年齡、高血壓病史、糖尿病病史、馬凡/外傷/梅毒史比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組基本臨床特征比較

2.2 AAD 患者保守治療院內(nèi)死亡危險(xiǎn)因素的單因素分析 將死亡組和存活組入院生命體征、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)首次測(cè)定值、主動(dòng)脈CTA 表現(xiàn)、心臟彩超表現(xiàn)進(jìn)行單因素分析，死亡組WBC、PT、有內(nèi)膜破口、竇部受累、累及分支血管數(shù)量、假腔范圍、升主動(dòng)脈到主動(dòng)脈弓段（即①段）受累、主動(dòng)脈瓣受累、主動(dòng)脈瓣反流程度、升主動(dòng)脈直徑、有心包積液例數(shù)明顯高于存活組，入院收縮壓和舒張壓（較多患者入院休克）、PLT 明顯低于存活組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2～5。

表2 兩組入院生命體征比較

表3 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)首次測(cè)定值比較

表3 （續(xù)）

表3 （續(xù)）

表3 （續(xù)）

表4 兩組主動(dòng)脈CTA檢查結(jié)果比較

表4 （續(xù)）

表5 兩組心臟彩超檢查結(jié)果比較

2.3 AAD 患者保守治療院內(nèi)死亡危險(xiǎn)因素的多因素分析 將上述單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的14 項(xiàng)研究指標(biāo)進(jìn)行賦值，見(jiàn)表6。采用logistic 回歸的向前逐步回歸法（Forward LR）對(duì)變量進(jìn)行篩選，建立二分類logistic 回歸模型，結(jié)果顯示，累及分支血管數(shù)量、假腔范圍、①段受累均是AAD 患者保守治療院內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見(jiàn)表7。得到預(yù)測(cè)模型公式：logP=-6.698+0.749×累及分支血管數(shù)量+1.437×假腔范圍+2.748×升主動(dòng)脈到主動(dòng)脈弓段受累。采用Homser-Lemeshow 進(jìn)行擬合優(yōu)度檢驗(yàn)，結(jié)果顯示χ2=2.325，P=0.940，表明該模型可以很好的擬合。

表6 AAD患者保守治療院內(nèi)死亡危險(xiǎn)因素的賦值情況

表7 AAD患者保守治療住院期間死亡風(fēng)險(xiǎn)的多因素logistic回歸分析

2.4 ROC 曲線分析 根據(jù)logistic 回歸模型，得到預(yù)測(cè)概率，繪制ROC 曲線，曲線下面積為0.924，95%CI（0.863，0.984），P＜0.01，敏感度為76.92%，特異度為90.70%，見(jiàn)圖1。

圖1 模型預(yù)測(cè)AAD保守治療患者院內(nèi)死亡的ROC曲線圖

3 討論

AAD 是公認(rèn)的外科急危重癥，發(fā)病率有逐年上升的趨勢(shì)[4-5]，且漏診誤診率高[6]，如果治療延誤死亡率將會(huì)明顯升高。隨著醫(yī)療水平的提高，對(duì)于AAD 患者的治療也有了相當(dāng)大的進(jìn)展。大量研究表明，手術(shù)或介入治療是治療AAD 最直接有效的手段[7-8]，但仍有較多患者因?yàn)楦鞣N原因無(wú)法進(jìn)行手術(shù)治療。主動(dòng)脈夾層發(fā)病的危險(xiǎn)因素較多[9-11]，盡早估測(cè)患者預(yù)后，明確相關(guān)危險(xiǎn)因素有很大的臨床意義[12]。本研究共納入87 例藥物保守治療的AAD患者，院內(nèi)死亡人數(shù)共38 例，死亡率達(dá)43.69%，死亡組和存活組基本臨床資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本組病例根據(jù)患者的臨床資料，通過(guò)單因素及多因素logistic 回歸分析，對(duì)14 個(gè)可疑研究因素進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)累及分支血管數(shù)量、假腔范圍、升主動(dòng)脈到主動(dòng)脈弓段受累均是AAD 患者保守治療院內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。

AAD 患者發(fā)生夾層病變時(shí)，血流通過(guò)主動(dòng)脈血管長(zhǎng)軸方向擴(kuò)展，向遠(yuǎn)端撕裂，可直接延伸至主動(dòng)脈的各個(gè)重要分支血管，影響分支血管向?qū)?yīng)的器官、肢體供血，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致嚴(yán)重的腦、內(nèi)臟、腎、脊髓和四肢缺血，甚至壞死[13]。研究表明，臟器低灌注綜合征是預(yù)測(cè)急性主動(dòng)脈夾層患者病死率的重要危險(xiǎn)因素[14-16]。本研究統(tǒng)計(jì)分析也提示，夾層累及的分支血管數(shù)量是藥物保守治療的AAD 患者獨(dú)立危險(xiǎn)因素，累及分支血管數(shù)目越多，受影響的器官越多，預(yù)后越差，保守治療難以解決受累分支血管的血供問(wèn)題，因此，有手術(shù)條件的分支血管受累患者，依然推薦盡早行手術(shù)治療。

筆者既往的研究也發(fā)現(xiàn)，通過(guò)多層螺旋CTA 影像學(xué)能判斷AAD 患者夾層撕裂的嚴(yán)重程度，AAD患者假腔撕裂范圍越大，病情越重，預(yù)后越差[17]。本研究結(jié)果與既往研究一致。對(duì)于藥物保守治療的AAD 患者，假腔撕裂的問(wèn)題沒(méi)有得到根本解決，如果血壓控制不穩(wěn)，假腔撕裂范圍可能逐漸增大，受累的部位也會(huì)越多，造成主動(dòng)脈縱隔血腫，心包腔、胸腔積液或積血等，甚至可能影響分支血管血供，可出現(xiàn)腦缺血、腦梗死、腸缺血壞死、腎衰竭、肢體缺血壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及患者生命。

主動(dòng)脈夾層根據(jù)升主動(dòng)脈是否受累分為A、B兩種類型。本組病例研究表明，升主動(dòng)脈到主動(dòng)脈弓段受累是AAD 患者保守治療院內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，也就是說(shuō)，保守治療的患者A 型死亡風(fēng)險(xiǎn)要高于B 型。夾層累及升主動(dòng)脈，血腫范圍可進(jìn)一步擴(kuò)大，有發(fā)生心包填塞的風(fēng)險(xiǎn)，Stanford A 型患者病情兇險(xiǎn)，并發(fā)心包積液、心力衰竭和意識(shí)障礙的發(fā)生率和死亡率均較Stanford B 型患者為高[18]。手術(shù)封閉撕裂的破口是最有效的治療方法[19-20]。研究表明，對(duì)于A 型患者，接受手術(shù)治療的住院死亡率明顯低于接受保守治療的患者，A 型夾層患者比B型夾層患者的預(yù)后差，這與文獻(xiàn)[21]研究結(jié)果一致。因此，對(duì)于升主動(dòng)脈到主動(dòng)脈弓段受累的患者，保守治療預(yù)后差。

本研究對(duì)AAD 患者保守治療的臨床資料進(jìn)行總結(jié)，分析院內(nèi)死亡危險(xiǎn)因素，建立了AAD 患者院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，ROC 曲線分析表示，此模型有較好的敏感度（76.92%）及特異度（90.70%），有利于臨床醫(yī)生盡早地判斷患者預(yù)后，對(duì)于高死亡風(fēng)險(xiǎn)患者，臨床醫(yī)師應(yīng)采取更為積極主動(dòng)的治療決策，及時(shí)評(píng)估患者的疾病進(jìn)展，以減少患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。然而，本研究也存在回顧性分析的局限性，且樣本量較小，為AAD 患者構(gòu)建更準(zhǔn)確的死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本，多個(gè)醫(yī)療中心共同研究。