嚴(yán)小健 蒙斌 鐘品華

腹腔鏡手術(shù)是近年來開展的一種需要在腹壁上打3、4 個洞，通過鏡子觀察腹腔形態(tài)，同時對于病損部位進(jìn)行手術(shù)治療的微創(chuàng)手術(shù)[1-2]。目前，腹腔鏡手術(shù)已廣泛應(yīng)用于多個科室，取得了較好的臨床效果。但是腹腔鏡術(shù)后常會出現(xiàn)胃脹氣及惡心嘔吐等并發(fā)癥，不符合快速康復(fù)理念[3-4]。通氣壓力是影響腹腔鏡手術(shù)效果和術(shù)后并發(fā)癥的一個因素，因而合適的通氣壓力是手術(shù)成功和預(yù)后的保障。臨床上常采用超聲測量胃竇部橫截面積（cross sectional area，CSA）來確定最佳壓力值[5-7]。因此，本研究考慮到國人體質(zhì)不同及超聲誘導(dǎo)等緣故，故根據(jù)通氣壓力（10、15、20 cmH2O）進(jìn)行分組，以探究實時超聲監(jiān)測不同通氣壓力對腹腔鏡手術(shù)患者胃脹氣及惡心嘔吐的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年1-12 月贛州市南康區(qū)第二人民醫(yī)院收治的60 例腹腔鏡手術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）ASA 分級Ⅰ、Ⅱ級，且無困難氣道、食道和腹部疾病等；（2）年齡18～60 歲；（3）擬行腹腔鏡手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）依從性差；（2）有腹腔鏡手術(shù)禁忌證或無法配合手術(shù)；（3）臨床資料不全或存在精神障礙。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為A1組、A2 組、A3 組，每組20 例。本研究得到醫(yī)院倫理委員會同意，患者及其家屬同意。

1.2 方法 進(jìn)入手術(shù)室，監(jiān)測患者生命體征?；颊呷⊙雠P位，使上腹部能夠全部顯露，利用探頭掃查，面罩通氣前（T0）時測量胃竇上下徑（D1）及前后徑（D2），計算胃竇 部CSA，CSA=π×D1×D2/4。開放靜脈通路，行麻醉誘導(dǎo)。以咪達(dá)唑侖（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20067040，規(guī)格：2 mg∶2 mL）0.06 mg/kg、舒芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20054172，規(guī)格：100 μg∶2 mL）0.4 μg/kg、依托咪酯（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H32022999，規(guī)格：10 mL∶20 mg）0.3 mg/kg 和苯磺酸順阿曲庫銨（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20060869，規(guī)格：10 mg）0.2 mg/kg 的順序靜脈注射。睫毛反射消失后由同一名麻醉醫(yī)生放置口咽通氣道行面罩正壓通氣。A1、A2、A3 三組分別使用10、15、20 cmH2O 壓力的面罩通氣。通氣模式選用壓力控制法，通氣頻率15 次/min。面罩通氣180 s（T1）時由同一名超聲科醫(yī)生再次測量并計算胃竇部CSA。以吸入1%～3%七氟烷（生產(chǎn)廠家：上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20070172，規(guī)格：120 mL）維持麻醉，持續(xù)靜脈輸注0.5～1.0 μg/（kg·min）瑞芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20030199，規(guī)格：2 mg），間斷推注苯磺酸順阿曲庫銨，BIS 值維持40～60。手術(shù)結(jié)束時靜脈注射托烷司瓊（生產(chǎn)廠家：山東齊都藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20163116，規(guī)格：2 mg∶2 mL）5 mg 預(yù)防嘔吐和氟比洛芬酯[（生產(chǎn)廠家：遠(yuǎn)大生命科學(xué)（武漢）有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20133246，規(guī)格：5 mL∶50 mg]50 mg 術(shù)后鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)（1）比較三組T0和T1時CSA、胃腸脹氣發(fā)生情況。胃腸道潴留氣體量＞150 mL 即為胃腸脹氣。（2）比較三組T1時低氧血癥發(fā)生情況、潮氣量（tidal volume，VT）和呼氣末二氧化碳分壓（fractional con-centration of end-tidal carbon dioxide，PETCO2）。（3）比較三組手術(shù)時間、術(shù)后48 h 胃腸脹氣和惡心嘔吐發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 23.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組一般資料比較 A 組男9 例，女11 例；年齡18～69 歲，平均（43.28±11.05）歲；ASA 分級：Ⅰ級8 例，Ⅱ級12 例；膽囊結(jié)石8 例，闌尾炎7 例，胃十二指腸潰瘍5 例。B 組男10 例，女10 例；年齡18～70 歲，平均（42.87±11.22）歲；ASA 分級：Ⅰ級9 例，Ⅱ級11 例；膽囊結(jié)石7 例，闌尾炎7 例，胃十二指腸潰瘍6 例。C 組男10 例，女10 例；年齡18～70 歲，平均（43.98±12.01）歲；ASA 分級：Ⅰ級10 例，Ⅱ級10 例；膽囊結(jié)石7 例，闌尾炎6 例，胃十二指腸潰瘍7 例。三組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 三組T0和T1時CSA 和胃腸脹氣發(fā)生情況比較 T0時，三組CSA 和胃腸脹氣發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。T1時，A1 組和A3 組CSA 均大于A2 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。T1時，三組CSA 和胃腸脹氣發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 三組T0和T1時CSA和嚴(yán)重胃腸脹氣發(fā)生情況比較

2.3 三組低氧血癥發(fā)生情況、VT 和PETCO2比較 三組低氧血癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。T0時，三組VT、PETCO2比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。T1時，A1 組和A3 組VT、PETCO2均高于A2 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.4 三組手術(shù)時間、術(shù)后48 h 胃腸脹氣和惡心嘔吐發(fā)生情況比較 三組手術(shù)時間和術(shù)后48 h 惡心嘔吐發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。三組術(shù)后48 h 胃腸脹氣發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。A2 組術(shù)后48 h 胃腸脹氣發(fā)生率低于A3 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 三組手術(shù)時間、術(shù)后48 h胃腸脹氣和惡心嘔吐發(fā)生情況比較

3 討論

惡心嘔吐是手術(shù)時間較長的外科手術(shù)中較為常見的一種并發(fā)癥，手術(shù)時間越長，術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率越高[8]。此外，隨著麻醉方式的發(fā)展，全身麻醉以其術(shù)中無知覺、安全、舒適、創(chuàng)傷較小等優(yōu)勢被患者所認(rèn)可，常見于腹腔鏡手術(shù)[9]。但全身麻醉也是引起腔鏡手術(shù)術(shù)后惡心嘔吐的一大誘因。

CO2氣腹為手術(shù)提供足夠的空間和視野，避免意外損傷其他臟器，被廣泛應(yīng)用于腹腔鏡手術(shù)中，但也存在著易引起下肢靜脈淤血、內(nèi)臟血流減少、氣體栓塞、高碳酸血癥與酸中毒等并發(fā)癥的缺點(diǎn)[10-11]。這主要是因為通氣壓力過高致胃腸內(nèi)氣體過多[12]，大大增加了手術(shù)風(fēng)險，因而選擇適宜的通氣壓力是提高手術(shù)效果，降低并發(fā)癥發(fā)生率的關(guān)鍵所在。但目前尚不十分清楚腹腔鏡手術(shù)患者的適宜通氣壓力[13-15]。

反流誤吸是腹腔鏡手術(shù)麻醉期間較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，會導(dǎo)致急性呼吸道梗阻、缺氧和高碳酸血癥等的發(fā)生，嚴(yán)重危害患者的生命[16-17]。CSA 可以提供胃內(nèi)容物的類型及容積，有助于麻醉醫(yī)師對飽胃患者誤吸風(fēng)險的評估，在反流誤吸中起著關(guān)鍵的作用。CSA 越大，表明胃內(nèi)容物容積越大，胃竇部橫截面積越大。通過實時超聲監(jiān)測可測量CSA，從而降低反流誤吸的風(fēng)險。本研究采用實時超聲監(jiān)測技術(shù)，通過對不同時期壓力進(jìn)行觀察，T0時，三組CSA 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；T1時，A1 組和A3 組CSA 均大于A2 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。這說明當(dāng)使用15 cmH2O 壓力的面罩通氣時，發(fā)生反流誤吸的風(fēng)險會更低[18]。胃腸脹氣和惡心嘔吐都是腹腔鏡手術(shù)中常見的并發(fā)癥[19]，本研究結(jié)果顯示，在T1時，三組胃腸脹氣發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。A2 組術(shù)后48 h 胃腸脹氣發(fā)生率低于A3 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。三組術(shù)后48 h 惡心嘔吐發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。三組低氧血癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。這提示通氣壓力適宜可能在一定程度降低胃腸脹氣發(fā)生率。這也與本研究所采用的實時超聲監(jiān)測技術(shù)有關(guān)，彌補(bǔ)了目測判斷的不足。

行腹腔鏡手術(shù)時，CO2進(jìn)入血液是降低血液PH，提高PETCO2的主要原因，而通過改變VT 可在一定程度幫助CO2的排出[20]。研究結(jié)果還顯示，T0時，三組VT、PETCO2比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；T1時，A1組和A3 組VT、PETCO2均高于A2 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），這進(jìn)一步說明了使用15 cmH2O 壓力的面罩通氣的優(yōu)勢。同時，使用15 cmH2O 壓力的面罩通氣對手術(shù)時間和低氧血癥的發(fā)生率基本無影響。

綜上所述，15 cmH2O 壓力的面罩通氣是腹腔鏡手術(shù)患者適宜的通氣壓力，還可以降低術(shù)后48 h 胃腸脹氣發(fā)生率。