李慶忠

隨著醫(yī)療技術(shù)水平不斷進(jìn)步與發(fā)展，外科手術(shù)已經(jīng)成為治療許多疾病的主要方法。盡管如此，但老年患者本身身體功能相對(duì)較差，且多數(shù)合并有慢性病，故老年患者對(duì)外科手術(shù)和麻醉的耐受性也相對(duì)較差，因而接受外科手術(shù)的老年患者本身風(fēng)險(xiǎn)也相對(duì)較大。術(shù)后認(rèn)知功能障礙（postoperative cognitive dysfuction，POCD）是老年患者術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，患者會(huì)出現(xiàn)失眠、記憶力下降、情緒紊亂等相關(guān)癥狀，嚴(yán)重者甚至喪失語(yǔ)言表達(dá)能力，進(jìn)而影響手術(shù)效果[1-2]。目前，對(duì)于導(dǎo)致老年患者發(fā)生POCD 的臨床機(jī)制盡管不十分明確，但多數(shù)學(xué)者傾向于認(rèn)為與麻醉藥的選擇和使用方式有直接的關(guān)系[3-5]。七氟醚和丙泊酚是臨床上常用的兩種短效麻醉藥，均能使患者實(shí)現(xiàn)術(shù)后快速蘇醒。本研究分析對(duì)比了兩種麻醉藥對(duì)老年手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能及血清中神經(jīng)元特異性烯醇化酶的影響，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年9 月-2021 年6 月在濟(jì)南市第三人民醫(yī)院行腹部手術(shù)（婦科、胃腸外科、泌尿科）的60 例老年患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）意識(shí)清楚，無(wú)認(rèn)知功能障礙；（2）年齡≥60 歲；（3）經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查、B 超等輔助檢查手段結(jié)合醫(yī)生診斷確需進(jìn)行手術(shù)治療；（4）麻醉維持藥物為七氟醚或者丙泊酚。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有腦梗死、腦出血等疾?。唬?）伴有嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器疾?。唬?）對(duì)本次研究所用藥物有過(guò)敏史；（4）正在服用抗凝藥物或其他對(duì)認(rèn)知功能有影響的藥物。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組30 例。本研究已經(jīng)過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)?；颊邔?duì)本次研究知情同意且自愿簽署知情同意書(shū)。

1.2 麻醉方法 兩組患者均完善術(shù)前相關(guān)檢查，入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心率、血壓、血氧飽和度及麻醉意識(shí)深度指數(shù)。首先用舒芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20205068，規(guī)格：2 mL∶10 g）0.3 g/kg、維庫(kù)溴安（生產(chǎn)廠家：福安藥業(yè)集團(tuán)慶余堂制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20183105，規(guī)格：2.5 mL∶25 mg）0.6 mg/kg 及丙泊酚（生產(chǎn)廠家：北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20171055，規(guī)格：10 mL∶0.2 g）1.0～2.0 mg/kg 實(shí)施麻醉誘導(dǎo)，然后行氣管插管后對(duì)患者進(jìn)行麻醉維持，對(duì)照組患者應(yīng)用丙泊酚按3.0 mg/kg 微量泵注，觀察組患者吸入用七氟烷（生產(chǎn)廠家：上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20070172，規(guī)格：120 mL），保持呼氣末七氟醚濃度為1.70%，同時(shí)間斷推注維庫(kù)溴銨0.05 mg/kg，最后于手術(shù)結(jié)束前半個(gè)小時(shí)靜脈推注舒芬太尼0.20 g/kg。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（1）比較兩組患者術(shù)后蘇醒時(shí)間、呼吸恢復(fù)時(shí)間、吞咽反射恢復(fù)時(shí)間及拔管時(shí)間。（2）比較兩組患者術(shù)后1、3 d 的POCD 發(fā)生率。POCD 判斷標(biāo)準(zhǔn)：采用Z 計(jì)分法，以健康人群變化值[（26.84±2.47）分]設(shè)為對(duì)照，Z=（患者術(shù)前術(shù)后MMSE 變化值-健康人群變化值的均數(shù)）/健康人群變化值的標(biāo)準(zhǔn)差。當(dāng)Z 值大于等于2 分時(shí)即可診斷患者發(fā)生了POCD[6]。（3）比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后1、3 d 認(rèn)知功能。采用美國(guó)簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）進(jìn)行評(píng)估。該量表包含定向力、記憶力、注意力和計(jì)算力、回憶能力及語(yǔ)言能力5 個(gè)主要內(nèi)容，總分為30 分。0～9 分為存在重度認(rèn)知功能障礙，10～20 分為中度認(rèn)知功能障礙，21～26 分為輕度認(rèn)知功能障礙，27～30 為正常[7]。（4）比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后1、3 d 神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）水平。分別于上述時(shí)間點(diǎn)抽取患者空腹靜脈血5 mL，離心取上清后采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)。（5）比較兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率。包括低血壓、惡心嘔吐和心動(dòng)過(guò)緩等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用統(tǒng)計(jì)分析軟件SPSS 24.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用（）表示，用組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較，組內(nèi)采用配對(duì)t檢驗(yàn)比較；計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組男21 例，女9 例；年齡60～76 歲，平均（68.23±5.14）歲；體重51～69 kg，平均（56.33±6.21）kg；手術(shù)時(shí)間60～115 min，平均（87.42±21.58）min；術(shù)中出血量230～360 mL，平均（299.71±47.89）mL；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)3 例，Ⅱ級(jí)27 例。觀察組男21 例，女9 例；年齡60～75 歲，平均（68.47±5.03）歲；體重50～69 kg，平均（56.74±6.01）kg；手術(shù)時(shí)間60～119 min，平均（88.21±20.44）min；術(shù)中出血量240～350 mL，平均（297.36±45.71）mL；ASA 分級(jí)：Ⅰ級(jí)6 例，Ⅱ級(jí)24 例。兩組患者年齡、性別、體重、ASA 分級(jí)等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組術(shù)后蘇醒時(shí)間、呼吸、吞咽反射恢復(fù)時(shí)間及拔管時(shí)間比較 觀察組患者蘇醒時(shí)間、呼吸恢復(fù)時(shí)間、吞咽反射恢復(fù)時(shí)間及拔管時(shí)間均早于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后蘇醒時(shí)間、呼吸、吞咽反射恢復(fù)時(shí)間及拔管時(shí)間比較[min，（）]

表1 兩組術(shù)后蘇醒時(shí)間、呼吸、吞咽反射恢復(fù)時(shí)間及拔管時(shí)間比較[min，（）]

2.3 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)POCD 發(fā)生率比較 觀察組術(shù)后1 d 的POCD 發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后3 d 的POCD 的發(fā)生率兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)POCD發(fā)生率比較[例（%）]

2.4 兩組術(shù)前、術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)MMSE 評(píng)分比較 對(duì)照組和觀察組患者術(shù)前MMSE 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后1 d 對(duì)照組和觀察組患者的MMSE 評(píng)分均低于術(shù)前（P＜0.05），對(duì)照組患者術(shù)后3 d 的MMSE 評(píng)分低于術(shù)前（P＜0.05），但高于術(shù)后1 d（P＜0.05），觀察組患者術(shù)后3 d的MMSE 評(píng)分與術(shù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但高于術(shù)后1 d（P＜0.05），觀察組術(shù)后1、3 d 的MMSE 評(píng)分均高于對(duì)照組同期（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)MMSE評(píng)分比較[分，（）]

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)MMSE評(píng)分比較[分，（）]

*與術(shù)前相比，P＜0.05；#與術(shù)后1 d 相比，P＜0.05。

2.5 兩組術(shù)前、術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)NSE 水平比較 對(duì)照組和觀察組患者術(shù)前NSE 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后1、3 d 兩組患者的NSE 水平均高于術(shù)前（P＜0.05），但兩組患者術(shù)后3 d 的NSE 水平均低于術(shù)后1 d（P＜0.05），觀察組術(shù)后1、3 d 的NSE 水平低于對(duì)照組患者術(shù)后同期（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)前、術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)NSE水平比較[g/L，（）]

表4 兩組術(shù)前、術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)NSE水平比較[g/L，（）]

*與術(shù)前相比，P＜0.05；#與術(shù)后1 d 相比，P＜0.05。

2.6 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 對(duì)照組患者不良反應(yīng)發(fā)生率為23.33%，觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率為16.67%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.809，P=0.368），見(jiàn)表5。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）是老年手術(shù)患者常見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，該并發(fā)癥往往導(dǎo)致患者記憶力、思維、認(rèn)知、睡眠等多方面紊亂，進(jìn)而影響患者的預(yù)后。盡管目前對(duì)于POCD 發(fā)生的影響因素仍然不十分明確，但多年的臨床研究顯示，除了受患者機(jī)體功能、術(shù)前認(rèn)知功能等因素影響外，患者用藥史、用藥方式及麻醉用藥也是導(dǎo)致患者術(shù)后POCD 發(fā)生的重要因素[8-9]。其中，麻醉用藥與老年患者術(shù)后認(rèn)知功能密切相關(guān)，其作用機(jī)制可能在于不同的麻醉藥物理化性質(zhì)和藥理作用不同，對(duì)中樞神經(jīng)的抑制效果也不同[10-11]。因而，對(duì)老年手術(shù)患者選擇合適的麻醉藥物至關(guān)重要，合理合適的麻醉藥物不僅可以減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)，減少炎性因子的過(guò)度分泌，而且能減輕患者的神經(jīng)損傷，幫助患者盡早恢復(fù)認(rèn)知功能，進(jìn)而提高臨床治療效果。

有研究認(rèn)為，臨床上常用的麻醉藥物對(duì)動(dòng)物的腦神經(jīng)細(xì)胞有一定的毒性，均可導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞不同程度的退行性改變或?qū)W(xué)習(xí)、認(rèn)知能力造成一定程度的損害[12-14]。丙泊酚是臨床上常用的短效麻醉藥，因其具有起效快、可控性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，故在老年患者中的應(yīng)用相對(duì)較多。而七氟醚為吸入性麻醉藥，本身對(duì)呼吸道的刺激性相對(duì)較弱，且在停藥后可快速清除，能有效維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。故本研究筆者對(duì)七氟醚、丙泊酚兩種藥物進(jìn)行了對(duì)比分析。研究結(jié)果顯示，盡管觀察組患者蘇醒時(shí)間、呼吸恢復(fù)時(shí)間、吞咽反射恢復(fù)時(shí)間及拔管時(shí)間均早于對(duì)照組（P＜0.05），但兩組患者術(shù)后1 d 的MMSE 評(píng)分均低于術(shù)前（P＜0.05），說(shuō)明七氟醚、丙泊酚麻醉后對(duì)老年術(shù)后患者均有不同程度的認(rèn)知損傷。但觀察組患者的MMSE 評(píng)分高于對(duì)照組同期（P＜0.05）。對(duì)照組患者術(shù)后3 d 的MMSE 評(píng)分低于術(shù)前（P＜0.05），但高于術(shù)后1 d（P＜0.05），觀察組患者術(shù)后3 d的MMSE 評(píng)分與術(shù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但高于術(shù)后1 d（P＜0.05）。此外，觀察組術(shù)后1 d 的POCD 的發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明相比丙泊酚，七氟醚對(duì)老年手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知損傷相對(duì)較小，且更有利于患者認(rèn)知功能的盡早恢復(fù)。

NSE 是存在于神經(jīng)及其內(nèi)分泌組織中的酶，是反映腦組織細(xì)胞活性的特異性指標(biāo)，血清中NSE濃度越高說(shuō)明腦損傷越嚴(yán)重[15-17]。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組和觀察組患者術(shù)前NSE 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后1 d 和術(shù)后3 d 兩組患者的NSE 水平均高于術(shù)前（P＜0.05），但兩組患者術(shù)后3 d 的NSE 水平低于術(shù)后1 d（P＜0.05），觀察組患者術(shù)后NSE 水平低于對(duì)照組患者術(shù)后同期（P＜0.05）。說(shuō)明兩組患者在術(shù)后均出現(xiàn)一定程度的神經(jīng)功能損傷，但觀察組損傷相對(duì)較小，且與術(shù)后1 d 相比，術(shù)后3 d 兩組患者的NSE 水平逐漸降低，說(shuō)明兩種藥物對(duì)患者的神經(jīng)損傷是暫時(shí)的，但觀察組神經(jīng)修復(fù)的時(shí)間相對(duì)更快。

綜上所述，七氟醚對(duì)老年手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能的負(fù)面影響小于丙泊酚，患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率相對(duì)較低，術(shù)后血清中神經(jīng)元特異性烯醇化酶水平低于丙泊酚，腦損傷相對(duì)較輕，神經(jīng)修復(fù)更快。當(dāng)然，該項(xiàng)研究?jī)H僅是針對(duì)老年患者術(shù)后1、3 d 進(jìn)行了對(duì)比分析，對(duì)患者的遠(yuǎn)期影響仍需進(jìn)一步研究驗(yàn)證。