林楚克 周惠嫦

吞咽障礙是一種臨床癥狀，主要是由于口腔至食管等多個器官功能受到損傷，食物不能順利送到胃內(nèi)。吞咽障礙可由多種病因引起，最常見的有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病如腦卒中、老年癡呆等[1]。一般表現(xiàn)為吞咽固體或者液體困難，時間延長，食物在口腔中滯留等，產(chǎn)生誤吸、吸入性肺炎、營養(yǎng)不良、心理和社會交往障礙等并發(fā)癥，甚至有部分患者拒絕進食，對患者身體健康和生活質(zhì)量造成嚴重影響。因此，有效的治療方案可以快速恢復患者吞咽功能，并能改善其生活質(zhì)量。既往有臨床通過冷刺激咽部、攝食等康復訓練改善吞咽障礙，但仍有部分患者未能達到理想康復效果[2]。在醫(yī)護人員的指引下，患者及患者家屬共同參與吞咽的康復訓練有利于提高吞咽障礙患者的吞咽功能，且能夠改善患者生活質(zhì)量[3]?；诖?，本研究以60 例吞咽障礙患者作為研究對象，分析球囊擴張術對吞咽障礙患者治療效果及生活質(zhì)量的影響，為臨床提供有力依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年5 月-2021 年5 月佛山市第一人民醫(yī)院收治的60 例吞咽障礙的患者。納入標準：（1）符合《耳鼻咽喉頭頸外科學臨床指南》中吞咽障礙的診斷標準[4]；（2）患者意識清晰，配合本次康復治療。排除標準：（1）伴有心、肝、腎等嚴重臟器疾病；（2）伴有惡性腫瘤或免疫疾?。唬?）既往有口腔或食管異常。按照隨機數(shù)字表法將患者分為研究組和對照組，每組30 例。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬對本次研究知情且簽署同意書。

1.2 方法 對照組做吞咽康復訓練。（1）冷刺激和空吞咽：用冰凍的棉棒蘸少量水，清掃軟腭、舌根及咽后壁處，引導患者做空吞動作。（2）屏氣發(fā)聲：坐椅子上，手撐著椅面做推壓動作和屏氣，松手，開聲門呼氣發(fā)聲。（3）唇、舌、下頜的口肌訓練：引導患者做咀嚼運動。（4）頸部活動訓練：患者活動頸部、控制呼吸，幫助患者做屈伸運動，使其引起咽下反射。（5）咳嗽訓練：患者取坐位，盡可能地咳嗽，每天重復上述操作5～10 次。

研究組在對照組基礎上接受球囊擴張術治療，具體操作：選12～14 號導管，經(jīng)鼻腔插入食道，確定進入食道并完全穿過環(huán)咽肌后保持導管位置，注射器抽7～10 mL 水，將注射器與導管接口相連，往導管注入水，擴張時先從2 mL 開始，測出環(huán)咽肌狹窄處可以通過的球囊容積作為擴張基數(shù)，根據(jù)患者主動吞咽能力，醫(yī)師將一只手放在患者的舌骨肌處，指導患者做吞咽動作，根據(jù)情況逐級擴張。根據(jù)患者吞咽照影的情況，擴張時可以采取不同姿勢，可正位、向健側(cè)及患側(cè)的方向。感到阻力驟減時，將抽出球囊的水，再次插入食道，從下往上移動球囊，反復操作5～10 次，1 次/d，5 次/周。擴張完后，若患者咽部不適可以使用地塞米松（生產(chǎn)廠家：山東新華制藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H37020291，規(guī)格：1 mL∶1 mg）霧化吸入。兩組患者治療終點：恢復經(jīng)口進食或治療滿8 周。

1.3 觀察指標及判定標準（1）比較兩組吞咽通過時間及嗆咳情況。吞咽時間：記錄患者吞咽30 mL水所用時間。嗆咳情況,0 級：無嗆咳；1 級：單獨一聲嗆咳；2 級：嗆咳時間＜15 s；3 級：嗆咳時間≥15 s。（2）比較兩組洼田飲水實驗評分和吞咽功能評分。患者吞咽30 mL 水時1 次飲完，無停頓和嗆咳為1 級；患者吞咽30 mL 水時2 次飲完，無停頓和嗆咳為2 級；患者吞咽30 mL 水時1 次飲完，有嗆咳為3 級；患者吞咽30 mL 水時2 次飲完，有嗆咳為4 級；患者不能完全吞咽30 mL 水，且存在頻繁嗆咳為5 級[5]。將1～5 級分別賦予1～5分，其評分越低吞咽功能越好。標準吞咽功能評估表（standardized swallowing assessment，SSA）評 估吞咽功能，總分46 分，最低18 分，評分越高，吞咽功能越差[6]。（3）比較兩組生活質(zhì)量評分。采用SF-36 健康篩查簡表（short form 36 questionnaire，SF-36）評估患者生活質(zhì)量，從一般健康狀況、社會功能、精神健康、生理機能、軀體疼痛、生理職能、精力、情感職能8 個維度評分，滿分100 分，評分越高生活質(zhì)量越好[7]。（4）記錄兩組患者的不良反應發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 研究組男13 例，女17 例；年齡45～75 歲，平均（57.40±9.25）歲。對照組男18 例，女12 例；年齡43～77 歲，平均（59.70±9.85）歲。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組吞咽通過時間及嗆咳情況比較 治療前，兩組吞咽通過時間和嗆咳發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組吞咽通過時間均短于治療前，且研究組短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療后，研究組嗆咳發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組吞咽通過時間及嗆咳情況比較

2.3 兩組洼田飲水試驗評分及SSA 評分比較 治療前，兩組洼田飲水試驗評分、SSA 評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組洼田飲水試驗評分、SSA 評分均低于治療前，且研究組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組吞咽功能評分及SSA評分比較[分，（）]

表2 兩組吞咽功能評分及SSA評分比較[分，（）]

*與治療前比較，P＜0.05。

2.4 兩組治療前后SF-36 量表評分比較 治療前，兩組一般健康狀況、社會功能、精神健康、生理機能、軀體疼痛、生理職能、精力、情感職能評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組一般健康狀況、社會功能、精神健康、生理機能、軀體疼痛、生理職能、精力、情感職能評分均高于治療前，且研究組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后SF-36量表評分比較[分，（）]

表3 兩組治療前后SF-36量表評分比較[分，（）]

表3（續(xù)）

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況 兩組患者均未發(fā)生誤吸、脫水、營養(yǎng)不良等癥狀。

3 討論

吞咽是一系列極其復雜的反射活動，反射中心位于腦干中。在急性腦卒中的患者中，有吞咽障礙的患者占41%，神經(jīng)源性環(huán)咽肌失弛緩癥是吞咽障礙的重要原因，出現(xiàn)吞咽障礙會嚴重影響患者咽部食道入口的開放，造成吞咽困難[8]。因此，對于吞咽障礙患者進行合理的康復訓練尤為重要。吞咽康復訓練是吞咽障礙的基礎康復訓練方式，但有部分患者未能達到痊愈，故此需要一種新的干預方式對這部分患者進行干預。球囊擴張術是一種介入手術，通過介入的方法將不同型號的球囊以注水的方式送到預定部位進行擴張，促使患者做出吞咽動作[9-10]。球囊擴張術主要是對咽部的環(huán)咽肌進行反復性的牽拉及擴張，使其不斷開放、閉合，通過增加吞咽的順應性來改善吞咽障礙。

本研究結(jié)果顯示，行球囊擴張術后的患者吞咽通過時間短于基礎康復訓練的患者，嗆咳發(fā)生率也較低（P＜0.05）。相較于常規(guī)基礎康復訓練治療，球囊擴張術可以進一步提高吞咽障礙者的康復效果，患者主動吞咽球囊可使環(huán)咽肌張力恢復正常，從而達到改善吞咽功能的目的，有助于縮短吞咽通過時間，減少嗆咳情況的發(fā)生并減輕吞咽障礙程度[11]。有研究顯示，球囊擴張術主要通過增加皮質(zhì)-患處腦干-吞咽肌傳導通路的興奮性，進而提高吞咽的安全性[12]。吞咽功能訓練是臨床上改善吞咽障礙者吞咽功能的常用干預措施，通過對患者舌肌及咀嚼肌進行有效的康復訓練，提高患者相關肌肉的收縮能力，改善肌群的協(xié)調(diào)性，提高吞咽反射的靈敏度[13-14]。本研究顯示，治療后，研究組洼田飲水試驗評分、SSA 評分均低于對照組（P＜0.05）。提示本研究治療方案對吞咽功能有顯著的改善效果?；颊咴谕萄是蚰业臅r候由于球囊直徑不斷變化，促使患者的環(huán)咽肌具有重新開放及關閉的感知力，增加了吞咽順應性，大腦皮質(zhì)層及延髓間通路經(jīng)過重復的刺激可以重新建立，促進腦干吞咽中樞調(diào)節(jié)功能的恢復，有效改善吞咽功能[15-16]。治療后，研究組各維度生活質(zhì)量評分均高于對照組（P＜0.05），表明球囊擴張術可以提高患者的生活質(zhì)量。球囊擴張術比較符合人們進食的生理規(guī)律，它創(chuàng)傷小，效果顯著、無需麻醉及無需開刀，操作簡單、安全可靠[17]。球囊擴張術可以增加呼吸群肌力，增強氣道清除異物能力，保護呼吸道，預防嗆咳等不良反應，改善呼吸肌及吞咽肌的協(xié)調(diào)能力，進而提高患者生理機能及總體健康[18]。治療過程中，兩組患者均未出現(xiàn)并發(fā)癥，提示了球囊擴張術具有較高的安全性高。

綜上所述，吞咽障礙患者應用球囊擴張術治療的臨床效果顯著，操作簡單、安全性好，不僅能有效恢復患者的吞咽功能，還可以提高患者生活質(zhì)量，為臨床提供安全有效的治療方案。由于本研究例數(shù)過少，還需后期進一步開展研究。