黃林海 李麗麗 吳勁峰 侯春燕

動脈硬化是動脈的一種非炎癥性病變，可使動脈管壁增厚、變硬，失去彈性、管腔狹窄，目前我國患病人數(shù)眾多且死亡率呈上升趨勢，已成為威脅中老年人生命健康的重要心血管疾病之一[1-2]。動脈硬化多在青少年時期發(fā)生、至中老年時期加重、發(fā)病，其臨床表現(xiàn)主要決定于血管病變及受累器官的缺血程度，早期患者大多無任何臨床癥狀，故得不到應(yīng)有的重視[3-4]。早期發(fā)現(xiàn)年輕人群中存在的動脈硬化并采取積極的干預(yù)措施，對降低后續(xù)冠心病發(fā)生率、優(yōu)化其生活質(zhì)量均有重要意義。早期動脈硬化的診斷目前尚缺乏靈敏的實驗室及其他檢查手段，尋找對早期動脈硬化具有較高輔助診斷價值的方式及指標(biāo)是目前臨床研究的重點之一。較多研究指出在動脈粥樣硬化的進展過程中，內(nèi)膜中層厚度（IMT）的增厚早于斑塊的發(fā)生，且右鎖骨下動脈起始部的內(nèi)膜厚度與冠脈Gensini 評分緊密關(guān)聯(lián)[5-6]，推測右鎖骨下動脈起始部IMT 可能與動脈硬化具有良好的相關(guān)性。目前關(guān)于超聲右鎖骨下動脈起始部IMT 對中青年人群早期動脈硬化的影響及輔助診斷價值研究涉及較少，本次以此為切入點展開討論，旨在為后續(xù)同類患者的早期動脈硬化篩查、診斷、治療方案制定等提供更多簡便可靠的參考指標(biāo)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2020 年7 月-2021 年6 月在南方醫(yī)科大學(xué)附屬東莞醫(yī)院（東莞市人民醫(yī)院）接受體檢的中青年人群420 例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡20～49 歲；（2）平時無明顯主觀不適感受；（3）既往無心血管疾病病史；（4）全程配合檢查、臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并超聲禁忌證；（2）合并先天性右鎖骨下動脈、頸總動脈變異、既往頸總動脈炎病史及手術(shù)史；（3）合并嚴(yán)重精神疾患；（4）妊娠期或者哺乳期女性。早期動脈硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)：所有患者入組后晨起空腹?fàn)顟B(tài)下進行動脈硬化情況檢測，具體如下：室溫25 ℃，去枕平臥，雙臂置于身體兩側(cè)并安靜10 min。其后袖帶置于上臂和下肢踝部，使用日本歐姆龍BP-203RPEⅢ動脈硬化檢測儀測定臂踝脈搏波傳播速度（baPWV）。baPWV＜1 400 cm/s 為無動脈硬化，≥1 400 cm/s 為有動脈硬化。根據(jù)是否合并早期動脈硬化將所有入組患者分為早期動脈硬化組（n=157）與非早期動脈硬化組（n=263）。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 超聲右鎖骨下動脈起始部IMT 測定 所有入組患者均采用PHILIPS EPIQ5 彩色多普勒超聲診斷儀進行頸部超聲檢查，設(shè)置超聲探頭頻率為5～12 MHz，選用高速血流條件、調(diào)節(jié)彩色增益至最大靈敏度。具體操作步驟如下：患者取仰臥位，頸置于枕部輕微后仰、頭部稍側(cè)向?qū)?cè)，超聲探頭探查順序為雙側(cè)頸總動脈中遠段、頸總動脈分叉處、右鎖骨下動脈起始部后壁以及頸內(nèi)、外動脈起始部，觀察血管內(nèi)膜增厚性病變情況。參考《缺血性腦卒中篩選和防控指導(dǎo)規(guī)范（試行）》中的相關(guān)規(guī)定評價右鎖骨下動脈起始部厚度變化情況，頸內(nèi)動脈內(nèi)膜、中膜存在局限性增厚，回聲增強、血管壁呈不規(guī)則形狀或血管扭曲，同時血管腔內(nèi)可能出現(xiàn)粥樣硬化板塊，局部附著血栓者判定為內(nèi)膜增厚性病變陽性。IMT≥1 mm 為增厚，局限性IMT≥1.5 mm 為斑塊。IMT 增厚、斑塊均認(rèn)定為存在粥樣硬化病變。

1.2.2 臨床資料收集 收集所有入組患者的臨床資料，包括性別、年齡、體重指數(shù)（BMI）、慢性病史（高血壓、糖尿病、高脂血癥）、吸煙（主動吸煙指一生中連續(xù)或累積吸煙6個月及以上；被動吸煙指吸入吸煙者呼出的煙霧，每天15 min 以上，且每周至少1 d、持續(xù)3 年以上）、飲酒、入組后空腹實驗室指標(biāo)[空腹血糖（FPG）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、同型半胱氨酸（Hcy）]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料用（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗；采用多因素logistic 回歸模型分析中青年動脈硬化的危險因素，受試者工作特征（ROC）分析右鎖骨下動脈起始部厚度對中青年動脈硬化的評估價值。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組右鎖骨下動脈起始部IMT 比較 早期動脈硬化組、非早期動脈硬化組右鎖骨下動脈起始部IMT 分別為（1.40±0.46）、（0.82±0.13）mm，早期動脈硬化組右鎖骨下動脈起始部IMT 高于非早期動脈硬化組（P＜0.05）。

2.2 兩組臨床資料比較 兩組性別、年齡、BMI、高血壓、吸煙、飲酒及FPG、TC、TG、LDL-C、hs-CRP 比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組糖尿病、高脂血癥、HDL-C、Hcy 比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

表1（續(xù)）

表1（續(xù)）

2.3 中青年早期動脈硬化的危險因素分析 以中青年研究對象檢查后早期動脈硬化發(fā)生情況作為應(yīng)變量（否=0，是=1），將糖尿?。ǚ?0，是=1）、高脂血癥（否=0，是=1）、HDL-C（連續(xù)變量）、Hcy（連續(xù)變量）、IMT（連續(xù)變量）等因素納入多因素logistic 回歸模型，分析發(fā)現(xiàn)：合并糖尿病、合并高脂血癥、Hcy 水平、IMT 均是中青年人群出現(xiàn)早期動脈硬化的獨立危險因素，HDL-C 水平為保護因素（P＜0.05），見表2。

表2 中青年早期動脈硬化的危險因素分析

2.4 右鎖骨下動脈起始部IMT 對中青年早期動脈硬化的評估價值 ROC 曲線顯示，右鎖骨下動脈起始部IMT 評估中青年早期動脈硬化的最佳截斷值為1.280 mm，AUC 為0.855[95%CI（0.813，0.897）]，對應(yīng)的敏感度、特異度分別為93.54%、74.52%，見圖1。

圖1 右鎖骨下動脈起始部IMT評估中青年早期動脈硬化的ROC曲線

3 討論

動脈硬化是一種年齡相關(guān)性疾病，一般隨年齡增加病情嚴(yán)重程度也增加。早期患者可無任何不適感受，中期患者則表現(xiàn)為頭痛失眠、四肢涼麻、記憶力下降等，可嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量甚至生命安全，早期診斷及治療對該病具有重要意義[7-9]。右鎖骨下動脈是頸動脈的上一級分支，研究指出右鎖骨下動脈內(nèi)膜的病變發(fā)生早于頸動脈內(nèi)膜[10-11]，這與該血管的解剖學(xué)及生理特點密切相關(guān)：右鎖骨下動脈的分叉角度較大、起始處剪切力較低，血管壁剪切力是由血液黏稠度作用于血管內(nèi)壁產(chǎn)生的摩擦力，剪切力降低是血管內(nèi)膜脂質(zhì)沉積及后續(xù)發(fā)生血管壁粥樣硬化的主要原因，因此右鎖骨下動脈起始部易沉積脂質(zhì)[12-14]。同時鎖骨下動脈離心臟更近，所受血流沖擊力大，其所受血管損傷內(nèi)環(huán)境與冠脈相似、可能更利于反映后續(xù)冠脈病變風(fēng)險[15-16]。相較于左鎖骨下動脈，右鎖骨下動脈位置表淺利于探查，在臨床中檢查更為便捷。本次研究也選擇右鎖骨下動脈作為目標(biāo)血管進行探查，分析其起始部IMT 與早期動脈硬化間存在的關(guān)聯(lián)。

本研究使用動脈硬化檢測儀明確所有入組研究對象的早期動脈硬化存在與否，發(fā)現(xiàn)420 例中青年研究對象中存在157 例早期動脈硬化患者，占比37.38%。其中早期動脈硬化組患者的右鎖骨下動脈起始部IMT 較非早期動脈硬化組患者有明顯增加。頸動脈一直被認(rèn)為是觀察全身動脈硬化的窗口，其與心腦血管疾病發(fā)病率間存在緊密聯(lián)系[17-18]。對鎖骨下動脈的關(guān)注近幾年隨著超聲技術(shù)的進展以及對鎖骨下動脈與冠脈關(guān)系認(rèn)知的進步而逐步增加。上述結(jié)果提示右鎖骨下動脈起始部IMT 可能與中青年早期動脈硬化出現(xiàn)存在一定關(guān)聯(lián)，但關(guān)于IMT增加在早期動脈硬化發(fā)生發(fā)展中具體扮演的角色尚不明確。

為了進一步闡明中青年早期動脈硬化出現(xiàn)的危險因素，本文收集入組患者的大量臨床資料并納入logistics 回歸模型，分析發(fā)現(xiàn)右鎖骨下動脈IMT 較大確實是中青年早期動脈硬化的獨立危險因素。右鎖骨下動脈IMT 增加提示冠脈中也存在相似的血液流變學(xué)及血管壁壓力變化，血管中逐步沉積的脂質(zhì)顆粒與內(nèi)膜下蛋白多糖聚集可形成斑塊，后續(xù)導(dǎo)致動脈硬化發(fā)生[19-20]。其他與中青年早期動脈硬化發(fā)生間存在關(guān)聯(lián)的因素包括糖尿病、高脂血癥、HDL-C 水平、Hcy 水平。糖尿病及高脂血癥均會導(dǎo)致患者脂質(zhì)代謝及血管壁脂質(zhì)顆粒沉積異常，已被明確是心血管疾病發(fā)生的獨立危險因素[21]。HDL-C是一種抗動脈粥樣硬化的脂蛋白，可將膽固醇從肝外組織轉(zhuǎn)運到肝臟進行代謝，HDL-C 減少或者缺乏是導(dǎo)致患者脂質(zhì)代謝異常的主要原因之一[22]。Hcy為蛋氨酸循環(huán)的重要中間產(chǎn)物，被認(rèn)為是心血管疾病的獨立危險因子，其在氧化過程中產(chǎn)生活性氧并與NO 反應(yīng)、導(dǎo)致NO 喪失生物學(xué)活性、引起血管舒縮異常、血管內(nèi)皮損失[23]。同時Hcy 可促進炎癥過程，引發(fā)血管細胞的高黏附狀態(tài)、促進血栓形成及彈性組織解離。

目前對無任何臨床不適的中青年受檢者，動脈彈性檢測開展較少，導(dǎo)致早期動脈硬化檢出率較低。超聲血管檢查在臨床較為普及，檢測過程便捷、患者接受度高。鑒于右鎖骨下動脈起始部IMT 對中青年早期動脈硬化的影響，推測其可能在該病的早期輔助診斷方面也存在一定價值。本研究經(jīng)ROC 曲線證實，右鎖骨下動脈起始部IMT 確實對中青年人群早期動脈硬化具有一定輔助診斷價值，在診斷靈敏度及特異度方面較為理想。該結(jié)果提示在后續(xù)中青年人群的體檢過程中，可常規(guī)開展右鎖骨下動脈超聲檢查項目，對存在IMT 異常增高的患者應(yīng)高度警惕動脈硬化存在并完善后續(xù)針對性檢查并明確診斷，以增加動脈硬化的早期檢出率、增加早期治療機會。

綜上所述，超聲右鎖骨下動脈起始部IMT 值與中青年人群早期動脈硬化發(fā)生密切相關(guān)，過高的IMT 是早期動脈硬化發(fā)生的獨立危險因素，且對該病具有一定輔助診斷價值，可能成為后續(xù)中青年人群檢查的常規(guī)項目以增加早期動脈硬化檢出率。