張萌芮，梁 超，張燕珍，林明慧，陳少萍

(海口市中醫(yī)醫(yī)院，海南 海口 570206)

腰椎間盤突出癥(Lumbar disc herniation,LDH)是以腰背痛和坐骨神經(jīng)痛為主要臨床表現(xiàn)的腰椎退行性疾病，其主要病理改變是在椎間盤退行性變的基礎(chǔ)上，髓核突出或脫出于椎管內(nèi)，壓迫相鄰脊髓、脊神經(jīng)根而導(dǎo)致的無菌性炎癥[1-2]。手術(shù)治療可清除突出的髓核組織，解除神經(jīng)壓迫，并可進(jìn)行脊柱的生物學(xué)重建，近期療效較好，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，并可對骨質(zhì)結(jié)構(gòu)產(chǎn)生破壞，同時存在相鄰脊柱節(jié)段退變等問題[3-4]。西藥治療主要以緩解疼痛為主，遠(yuǎn)期療效并不理想。中醫(yī)理論認(rèn)為LDH屬“痹證”“腰腿痛”等范疇，氣滯血瘀致筋脈損傷，氣血凝滯是本病重要病機(jī)[5-6]。針刺是中醫(yī)特色外治方法，通過刺激特定的穴位可調(diào)節(jié)臟腑氣血和陰陽平衡，達(dá)到治療疾病目的[7-8]。研究發(fā)現(xiàn)，LDH患者的壓痛點及下肢放射性疼痛部位與足少陽經(jīng)、足太陽經(jīng)、足陽明經(jīng)循行部位大致相同，針刺治療時根據(jù)下肢疼痛部位循經(jīng)取穴，可達(dá)到鎮(zhèn)痛效果[9]。身痛逐瘀湯出自清代名醫(yī)王清任的《醫(yī)林改錯》，是治療氣滯血瘀證的名方，對于氣血痹阻所致腰腿痛、頸肩痛、全身疼痛等具有較好療效[10-11]。本研究創(chuàng)新性應(yīng)用循經(jīng)針刺聯(lián)合身痛逐瘀湯治療LDH氣滯血瘀證，為臨床治療本病提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2020年1月至2021年6月收治的LDH患者110例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組，每組55例。治療組：男32例，女23例；年齡25～63歲，平均(46.24±9.82)歲；體重指數(shù)22.16～28.34 kg/m2，平均(25.09±2.82)kg/m2；病程4～26個月，平均(11.28±3.61)個月；病變位于L3-4椎間盤6例，L4-5椎間盤19例，L5-S1椎間盤30例。對照組：男35例，女20例；年齡27～65歲，平均(46.83±9.79)歲；體重指數(shù)22.09～28.65 kg/m2，平均(25.16±2.76)kg/m2；病程4～26個月，平均(11.19±3.55)個月；病變位于L3-4椎間盤8例，L4-5椎間盤21例，L5-S1椎間盤26例。兩組年齡、性別、體重指數(shù)、病程、病變部位等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中醫(yī)康復(fù)臨床實踐指南·腰痛(腰椎間盤突出癥)》[12]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)辨證為氣滯血瘀證[13]；年齡25～65歲；自愿參加臨床試驗，與課題組簽署協(xié)議書。排除標(biāo)準(zhǔn)：病情嚴(yán)重需手術(shù)治療者；重度骨質(zhì)疏松者；合并腰椎滑脫、骨性椎管狹窄、腰椎骨折、腰椎腫瘤、腰椎結(jié)核、強(qiáng)直性脊柱炎、棘間韌帶損傷等其他腰椎疾病者；既往有腰椎手術(shù)史者；心、肝、腎嚴(yán)重功能障礙或合并惡性腫瘤、嚴(yán)重感染者；合并精神類疾病，不能配合研究者；妊娠或哺乳期女性。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組：予以身痛逐瘀湯口服。身痛逐瘀湯(顆粒劑)組成：紅花、桃仁、地龍各9 g，五靈脂、香附、羌活、沒藥、秦艽、甘草各6 g，當(dāng)歸、川芎、川牛膝各12 g。1劑/d，溫水200 ml沖服，分早晚2次溫服，療程為6周。

1.2.2 治療組：在對照組用藥基礎(chǔ)上予以循經(jīng)針刺，穴位選擇根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果取腰椎間盤突出節(jié)段的腰夾脊穴，并根據(jù)下肢疼痛部分循經(jīng)取穴，若疼痛沿外側(cè)向下肢傳導(dǎo)，則取足少陽膽經(jīng)穴位陽陵泉、懸鐘、丘墟，疼痛沿后側(cè)向下傳導(dǎo)，則取足太陽膀胱經(jīng)穴位委中、承山、昆侖；若疼痛以下肢前側(cè)為主，則取足陽明胃經(jīng)穴位犢鼻、足三里。選用一次性針灸針[規(guī)格0.3 mm×(30～100)mm]，患者取側(cè)臥位，酒精棉球消毒穴位皮膚，腰夾脊穴直刺20～40 mm，并在兩側(cè)0.3寸處各斜刺1針；進(jìn)針深度為50～80 mm，針尖指向夾脊穴針尖，其余穴位直刺40 mm左右，平補(bǔ)平瀉法，得氣后留針30 min，留針期間予以電磁治療儀照射。針刺治療1次/d，每周治療6次，共治療6周。

1.3 觀察指標(biāo) 疼痛評分：治療前后應(yīng)用疼痛視覺模擬評分(Visual Analog Score，VAS)對兩組患者腰腿疼痛程度進(jìn)行量化評估，評分范圍0～10分，0分表示無痛，10分表示最強(qiáng)烈的疼痛。腰椎功能：治療前后應(yīng)用日本骨科協(xié)會評估治療分?jǐn)?shù)(Japanese Orthopaedic Association Assessment of Treatment Scores，JOA)[14]、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry Disability Index，ODI)[15]評價兩組患者腰椎功能。JOA包括主觀癥狀(9分)、臨床體征(6分)、日?；顒邮芟耷闆r(14分)三方面內(nèi)容，評分范圍0～29分，評分越高表示腰椎功能越好；ODI評價內(nèi)容包括社會活動、旅行、站立、睡眠、行走等10個日常生活活動，評分范圍0～50分，評分越高表示腰椎功能障礙情況越嚴(yán)重。實驗室檢查：治療前后抽取兩組清晨空腹靜脈血，離心后分離血清，酶聯(lián)免疫法測定血清炎癥因子[白細(xì)胞介素-1β(Interleukin-1β，IL-1β)、腫瘤壞死因子-α(Tumor necrosis factor-α，TNF-α)]、致痛物質(zhì)[P物質(zhì)(Substance P，SP)、神經(jīng)肽Y(Neuropeptide Y，NPY)]、凋亡相關(guān)因子[天冬氨酸蛋白酶-3(Caspase-3)、TF-1細(xì)胞凋亡相關(guān)基因-19(TF-1 apoptosis related genes-19，TFAR-19)、凋亡酶激活因子-1(Apoptotic enzyme activator-1，Apaf-1)]水平；試劑盒由北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司提供。上述檢測過程均嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：癥狀、體征消失，直腿抬高試驗>70°，可正常參加日常工作和生活。有效：癥狀、體征明顯改善，直腿抬高試驗達(dá)50°～70°，對日常工作和生活有一定影響。無效：癥狀、體征無緩解或加重，直腿抬高試驗<50°，影響日常工作和生活[16]。總有效率=顯效率+有效率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較應(yīng)用t檢驗；計數(shù)資料以[例(%)]表示；比較應(yīng)用χ2檢驗；P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后VAS、JOA、ODI評分比較 見表1。治療前，兩組患者VAS、JOA、ODI評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與治療前比較，治療后兩組患者VAS、ODI評分均低(P<0.01)，JOA評分升高(P<0.01)。治療后與對照組比較，治療組患者VAS、ODI評分降低(P<0.01)，JOA評分升高(P<0.01)。

表1 兩組患者治療前后VAS、JOA、ODI評分比較(分)

2.2 兩組患者治療前后血清IL-1β、TNF-α、SP、NPY水平比較 見表2。治療前，兩組血清IL-1β、TNF-α、SP、NPY水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與治療前比較，治療后兩組血清IL-1β、TNF-α、SP、NPY水平均降低(P<0.01)。治療后與對照組比較，治療組患者血清IL-1β、TNF-α、SP、NPY水平均降低(P<0.01)。

表2 兩組患者治療前后血清IL-1β、TNF-α、SP、NPY水平比較

2.3 兩組患者治療前后血清Caspase-3、TFAR19、Apaf-1水平比較 見表3。治療前，兩組血清Caspase-3、TFAR19、Apaf-1水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與治療前比較，治療后兩組血清Caspase-3、TFAR19、Apaf-1水平均降低(P<0.01)；治療后與對照組比較，治療組血清Caspase-3、TFAR19、Apaf-1水平均降低(P<0.01)。

表3 兩組治療前后血清Caspase-3、TFAR19、Apaf-1水平比較

2.4 兩組患者臨床療效比較 見表4。治療組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.153，P<0.05)。

表4 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

3 討 論

中醫(yī)學(xué)根據(jù)LDH的病因病機(jī)特點，將其納入“痹證”“腰痛”等范疇，患者多先天稟賦不足，肝腎虧虛，氣血衰弱，營衛(wèi)失調(diào)，風(fēng)寒濕邪外侵，筋脈、經(jīng)絡(luò)受損，氣血痹阻于肌膚腠理和筋骨，而發(fā)痹證?！端貑枴け哉摗酚涊d：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也?！薄峨s病源流犀燭·腰臍病源流》曰：“腰痛，精氣虛而邪客病也，……風(fēng)寒濕熱痰飲，氣滯血瘀閃挫其標(biāo)也。”故氣滯血瘀是LDH常見中醫(yī)證候，當(dāng)治以理氣活血，舒經(jīng)通絡(luò)。身痛逐瘀湯為清代中醫(yī)大家王清任所創(chuàng)五大逐瘀湯之一，具有行氣活血、祛風(fēng)除濕、通痹止痛功效，對氣血閉阻所致腰腿痛、肩臂痛具有較好的治療效果[17]。身痛逐瘀湯中紅花、桃仁是活血祛瘀常用藥物；當(dāng)歸補(bǔ)血活血，通經(jīng)活絡(luò)；川芎可行氣活血，使氣旺以助血行；香附、五靈脂可祛瘀止痛；沒藥消腫止痛，并增強(qiáng)紅花、桃仁等化瘀之力；川牛膝引瘀血下行；地龍、羌活、秦艽可祛風(fēng)除濕，通絡(luò)止痛；甘草調(diào)藥和中，緩急止痛。全方配伍可活血通經(jīng)，化瘀行氣，祛風(fēng)除濕，使痹證自除。

研究表明，LDH患者疼痛部位與督脈、足少陽膽經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)、足陽明胃經(jīng)循行部位大致相同[18]，這為根據(jù)疼痛部位循經(jīng)取穴，針刺治療LDH提供了理論依據(jù)。針對疼痛沿下肢后側(cè)放射患者，針刺足太陽膀胱經(jīng)穴承山、昆侖可理筋止痛，增加局部血液循環(huán)[19]，委中可舒筋通絡(luò)止痛。疼痛沿外側(cè)向下肢傳導(dǎo)，則取足少陽膽經(jīng)穴位陽陵泉、懸鐘、丘墟，其中陽陵泉為治筋要穴，取之可活血行血，舒筋通絡(luò)[20]，懸鐘為八會穴之髓會，取之可填髓益精，丘墟可舒經(jīng)活血，消腫止痛，通利關(guān)節(jié)；若疼痛以下肢前側(cè)為主，則取足陽明胃經(jīng)穴位犢鼻、足三里，針刺足三里可通暢下肢經(jīng)絡(luò)，治療下肢痿痹；犢鼻可疏風(fēng)散寒，通經(jīng)活絡(luò)，消腫止痛。循經(jīng)取穴針刺可疏通下肢筋脈氣血，達(dá)到通則不痛的效果。夾脊穴為經(jīng)外奇穴，位于督脈和膀胱經(jīng)之間，針刺該穴可調(diào)暢和疏通督脈、膀胱經(jīng)，使機(jī)體氣機(jī)通暢，陰陽調(diào)和。研究發(fā)現(xiàn)，足少陽膽經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)、足陽明胃經(jīng)經(jīng)氣與下肢匯聚部位為坐骨神經(jīng)及其分支分布區(qū)域，針刺取穴不僅可緩解下肢肌肉痙攣，還可刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)分泌神經(jīng)遞質(zhì)，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。夾脊穴深部有脊神經(jīng)后支分布，并與脊神經(jīng)前支、交感神經(jīng)相聯(lián)系，針刺該穴可改善局部微循環(huán)，減輕神經(jīng)根炎癥，緩解疼痛[21]。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療后治療組VAS評分、ODI評分低于對照組，JOA評分高于對照組，治療總有效率高于對照組，表明循經(jīng)針刺聯(lián)合身痛逐瘀湯可有效緩解疼痛，改善腰椎功能。研究表明，脊神經(jīng)根受到突出的椎間盤或髓核壓迫后釋放大量炎癥因子，并可誘發(fā)局部炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致腰腿痛。同時，局部炎癥因子和致痛物質(zhì)的大量聚集會對突出的髓核組織和神經(jīng)末梢產(chǎn)生進(jìn)一步刺激，從而加重病情。TNF-α是炎癥反應(yīng)的啟動因子，可促進(jìn)炎癥因子合成和釋放，加重局部疼痛，并可誘導(dǎo)破骨細(xì)胞增殖，促進(jìn)椎間盤組織退變；IL-1β是炎癥反應(yīng)的中心環(huán)節(jié)，可誘發(fā)巨噬細(xì)胞浸潤，參與炎癥反應(yīng)。SP、NPY均為來源于神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)遞質(zhì)，通過影響神經(jīng)受體對痛覺傳導(dǎo)產(chǎn)生影響，其血液含量增加會加重LHD患者疼痛。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后治療組血清IL-1β、TNF-α、SP、NPY水平均低于對照組，表明循經(jīng)針刺聯(lián)合身痛逐瘀湯可減輕炎癥反應(yīng)，減少疼痛物質(zhì)分泌，有效緩解疼痛。

研究發(fā)現(xiàn)椎間盤組織的退變與細(xì)胞凋亡密切相關(guān)，多種凋亡因子參與椎間盤細(xì)胞凋亡過程，其中Caspase-3是具有核心調(diào)控作用的蛋白酶，可與上游裂解的凋亡啟動因子結(jié)合后發(fā)揮作用。TFAR19通過促進(jìn)線粒體腫脹、消失線粒體跨膜電位等途徑抑制Caspase-3的表達(dá)，發(fā)揮抗細(xì)胞凋亡作用。Apaf-1通過線粒體通路等機(jī)制在細(xì)胞凋亡過程中發(fā)揮核心作用。李誠等[22]研究發(fā)現(xiàn)，腰椎間盤突出癥患者血清Caspase-3、TFAR19、Apaf-1水平明顯降低，表明患者存在椎間盤細(xì)胞的異常凋亡，并參與了LDH發(fā)病，上述3項細(xì)胞凋亡相關(guān)因子可反映LDH的病情程度。本研表明循經(jīng)針刺聯(lián)合身痛逐瘀湯可降低Caspase-3、TFAR19、Apaf-1表達(dá)，減少椎間盤細(xì)胞凋亡，這可能是聯(lián)合治療方案提高LDH療效的重要機(jī)制。