吉 鋒，李展絨，任耀龍，張淵博，陳學(xué)彬

(陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712021)

冠心病是臨床常見的心血管狹窄性疾病，以反復(fù)胸前區(qū)疼痛、胸悶為主要表現(xiàn)，冠心病患者中有42.3%～65.0%可經(jīng)頸動脈超聲檢查出動脈斑塊，而合并頸動脈粥樣硬化斑塊被視為心腦血管疾病的重要危險因素，降低頸動脈中層內(nèi)膜厚度(Intima-media thickness,IMT)具有重要意義[1]。冠狀動脈狹窄引起的心肌供血供氧障礙是發(fā)病的關(guān)鍵，血管內(nèi)皮功能損傷、炎癥因子失衡等參與本病發(fā)展，其中炎癥因子失衡是關(guān)鍵，主要表現(xiàn)為Th1/Th2失衡[2]。目前，西醫(yī)治療本病以擴張冠脈、調(diào)脂軟斑、抗血小板等方案為主，但單純西醫(yī)治療效果有限[3]。中醫(yī)認為痰濁困阻血脈是引起本病的基礎(chǔ)，痰濁困阻影響血行，痰瘀并存，形成痰瘀困阻證，但西醫(yī)治療并未考慮體質(zhì)因素[4]?；低龀苑绞俏以褐委煿谛牟『喜㈩i動脈粥樣硬化斑塊痰瘀困阻證的經(jīng)驗方，臨床療效較好。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究納入2018年6月至2021年6月冠心病合并頸動脈粥樣硬化斑塊痰瘀困阻證患者128例，按隨機數(shù)字表法分為兩組，每組64例。對照組：男36例，女28例；年齡43～73歲，平均(52.27±4.92)歲；體重56～88 kg，平均(69.28±6.83)kg；病程5～42個月，平均(14.25±1.97)個月；合并2型糖尿病16例，高血壓29例，高血脂22例。觀察組：男37例，女27例；年齡41～75歲，平均(53.01±4.87)歲；體重54～87 kg，平均(68.65±6.59)kg；病程5～46個月，平均(14.58±1.48)個月；合并2型糖尿病15例，高血壓28例，高血脂24例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。本項目醫(yī)院倫理會編號20171105，入選者及其家屬對本研究內(nèi)容知情同意，并簽署同意書。病例納入標準：符合《冠心病穩(wěn)定型心絞痛中醫(yī)診療指南》[5]診斷標準：患者胸悶、胸痛反復(fù)發(fā)作，嚴重時可出現(xiàn)心肌梗死，胸前區(qū)劇烈疼痛，持續(xù)時間大于30 min；頸動脈超聲提示內(nèi)膜增厚，IMT>1.00 mm；心臟造影提示冠狀動脈狹窄，符合冠心病標準。痰瘀困阻證：患者主要癥狀包括胸悶、胸痛，次要癥狀包括口中黏膩感，舌暗紅苔薄白，脈沉澀[6]。排除標準：急性心肌梗死、急性腦梗死者；受試藥物過敏者；肝腎功能異常者；妊娠期者；精神障礙不便溝通者；合并嚴重心律失常者。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組：采用西醫(yī)治療，予擴張冠狀動脈、抗血小板、調(diào)脂軟斑治療，注意監(jiān)測血壓、血糖、血脂水平。阿托伐他汀鈣片20 mg，1次/晚，口服。單硝酸異山梨酯20 mg，2次/d，口服。阿司匹林腸溶片100 mg，1次/d，口服。

1.2.2 觀察組：在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合化痰通瘀除痹方，方由瓜蔞、法半夏、葛根各15 g，薤白、紅花、丹參、蒼術(shù)、陳皮、川芎、地龍各10 g，桂枝6 g，甘草3 g組成。刺痛明顯者加桃仁10 g；頭暈者加天麻10 g；胸悶明顯者加薤白劑量至20 g。煎煮取汁300 ml，每日1劑。兩組患者均治療12周。

1.3 觀察指標 比較兩組治療前后血清內(nèi)皮素(Endothelin-1，ET-1)、白介素-6(Interleukin- 6，IL-6)、同型半胱氨酸(Homocysteine，Hcy)、血栓素B2(Thromboxane B2，TXB2)、白介素-10(Interleukin- 10，IL-10)改善情況，ET-1、IL-6、IL-10測定試劑盒由南京建成公司提供，TXB2、Hcy所需試劑盒由武漢博士德公司提供。比較兩組治療前后IMT值、斑塊面積、斑塊數(shù)量，采用美國HP-8500型彩色多普勒超聲儀(型號HP-8500)。比較兩組治療前后SF-36評分[5]、中醫(yī)總癥狀評分[6]改善情況。SF-36分值越高生存質(zhì)量越高，分值35～140分；中醫(yī)總癥狀評分根據(jù)患者胸悶、胸痛、口中黏膩感表現(xiàn)進行評分，2分為癥狀輕，偶有發(fā)作，4分為反復(fù)發(fā)作，癥狀明顯，6分為癥狀持續(xù)存在。

1.4 療效標準 顯效為治療后中醫(yī)總癥狀積分降幅≥75%；有效為治療后中醫(yī)總癥狀積分降幅≥30%；無效為臨床癥狀無改善。總有效率=顯效率+有效率。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者血清Hcy、TXB2、ET-1比較 見表1。治療前，兩組患者血清Hcy、TXB2、ET-1比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。與治療前比較，兩組患者血清Hcy、TXB2、ET-1均降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療后，觀察組患者血清Hcy、TXB2、ET-1均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者血清Hcy、TXB2、ET-1比較

2.2 兩組患者血清IL-10、IL-6比較 見表2。治療前，兩組患者血清IL-10、IL-6比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。治療后，觀察組患者血清IL-10高于對照組，而IL-6低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。

表2 兩組患者血清IL-10、IL-6比較(pg/ml)

2.3 兩組患者頸動脈斑塊情況比較 見表3。治療前，兩組患者頸動脈斑塊各項指標比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。治療后，兩組患者IMT、斑塊面積、斑塊數(shù)量均降低，觀察組IMT、斑塊面積、斑塊數(shù)量均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。

表3 兩組患者頸動脈斑塊情況比較

2.4 兩組患者中醫(yī)總癥狀評分、SF-36評分比較 見表4。治療前，兩組患者中醫(yī)總癥狀評分、SF-36評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。治療后，兩組患者中醫(yī)總癥狀評分降低，SF-36評分升高；觀察組中醫(yī)總癥狀評分低于對照組，SF-36評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。

表4 兩組患者中醫(yī)總癥狀評分、SF-36評分比較(分)

2.5 兩組患者臨床療效比較 見表5。治療后，觀察組患者總有效率95.31%，對照組總有效率76.56%，組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.20，P<0.05)。

表5 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

3 討 論

頸動脈對于動脈粥樣硬化有較高的敏感性，因此冠心病患者常合并頸動脈粥樣硬化[7]。對于心腦血管疾病患者而言，二級預(yù)防干預(yù)能有效避免病情進展，控制危險因素、及時進行藥物干預(yù)，對預(yù)防急性心腦血管疾病有重要意義[8]。

Th1/Th2失衡是炎癥形成的基礎(chǔ)，是加速斑塊脫落的重要因素[9]。IL-6是重要的促炎癥因子，由Th1細胞分泌，IL-10則由Th2細胞分泌，兩者數(shù)值水平失調(diào)是Th1/Th2失衡的重要表現(xiàn)[10]。IL-6受到炎癥反應(yīng)影響時其表達明顯活化，研究表明IL-6在體內(nèi)穩(wěn)定性較高，對于炎癥反應(yīng)嚴重程度評估有重要意義[11]。IL-10則有抗炎作用，在機體抗炎過程中發(fā)揮著重要作用，當機體存在炎癥反應(yīng)時IL-10可代償性合成分泌，加重Th1/Th2失衡[12]。Hcy與多種心腦血管疾病發(fā)生關(guān)系密切，導(dǎo)致斑塊穩(wěn)定性降低，促使斑塊脫落[13]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組血清IL-6、Hcy降低，IL-10更高，說明炎癥反應(yīng)得到有效控制。

IL-6可促使自由基生成，TXB2來源于活化的血小板，高表達時血液循環(huán)黏滯性升高[14]。IL-6升高后可導(dǎo)致肥大細胞脫顆粒，引起血管內(nèi)皮損傷，進而使血管舒縮功能失調(diào)[15]。研究表明ET-1可收縮血管，冠心病合并頸動脈粥樣硬化斑塊患者血液中ET-1水平高于健康人群，病情改善后可恢復(fù)至正常水平[16-17]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組血清ET-1、TXB2水平低于對照組，說明血管內(nèi)皮功能得到有效改善。

冠心病合并頸動脈粥樣硬化斑塊屬于中醫(yī)“胸痹病”范疇，發(fā)病與飲食不節(jié)、情志不調(diào)、臟腑失調(diào)等因素相關(guān)，患者嗜食肥甘厚味，脾胃受損，濕濁內(nèi)生，濕聚為痰，痰濁內(nèi)生困阻血管[18-20]。血管中痰濁不去，可因情緒不調(diào)引起血脈痹阻，導(dǎo)致胸陽不展。《諸病源候論》：“寒氣客于五臟六腑，因虛而發(fā)……則胸痹。”病機方面，中醫(yī)較早研究便已對冠心病進行探討，如《醫(yī)門法律》：“胸痹心痛，然總因陽虛。” 強調(diào)了陽虛的重要性，《雜病源流犀燭》則認為氣機郁結(jié)是本病發(fā)生的重要機制。但上述理論并不能解釋所有患者的病因，痰為陰邪，痰濁困阻心脈可影響胸陽開展，導(dǎo)致胸悶胸痛；痰濁不去則血行不暢，疾病日久氣機亦可受阻，瘀血內(nèi)生，最終導(dǎo)致痰瘀困阻證。化痰通瘀除痹方中瓜蔞清熱化痰、寬胸開痹，為君藥；法半夏燥濕化痰、散結(jié)，促進痰濁清除，加強全方化痰之力；病痰飲者，當以溫藥和之，薤白溫通心陽、寬胸開痹，使胸陽開展；葛根生津止渴、升陽；紅花活血化瘀、消腫止痛，其性溫，對各類瘀血所致疾病表現(xiàn)出較好的療效；桂枝溫陽散寒，入心經(jīng)，可溫通心陽，促進胸陽開展，體現(xiàn)了桂枝甘草湯之義，上述藥物合為臣藥；丹參活血化瘀，性偏寒，避免瘀血郁久化熱，與紅花合用則一溫一寒，增強化瘀之力；蒼術(shù)燥濕健脾、明目，促進脾胃功能恢復(fù)；陳皮燥濕化痰、醒脾，促進痰濕清除；川芎祛風(fēng)化瘀、止痛，與紅花合用則氣血同調(diào)，氣行則血行，促進瘀血消散；地龍為蟲類藥物，善于搜風(fēng)通絡(luò)之效，具有化瘀通絡(luò)之效；甘草可調(diào)和諸藥。

化痰通瘀除痹方的作用機制主要包括以下方面：調(diào)節(jié)ET-1水平，促進血管內(nèi)皮功能改善；提高IL-10水平，調(diào)節(jié)Th1/Th2失衡狀態(tài)，減輕炎癥反應(yīng)；改善高凝狀態(tài)，降低TXB2，提高患者生存質(zhì)量。